Хронический панкреатит. Классификация. Клиника. Диагностика. Виды оперативных вмешательств. ВВЭ

Термин «хронический панкреатит» (ХП) объединяет заболевания поджелудочной железы воспалительного происхождения, характеризующиеся длительным течением, окончательным исходом которых является фиброз или обызвествление железы со значительной или полной утратой внешней и внутрисекреторной ее функции.

ХП, как правило, является последней фазой острого панкреатита. Это прогрессирующее заболевание, связанное с приступами самоактивирования ферментов (в большинстве случаев в стадии отека, реже панкреонекроза), в результате чего наступает фиброз и обызвествление. Лишь иногда при пищевой (белковой) недостаточности развивается первичный хронический панкреатит. Подобный панкреатит был вызван в эксперименте поражением животных этионином, в результате чего у них развивалась клеточная инфильтрация, некроз и диффузный склероз железы (А. А. Шалимов).

Классификация. Различают следующие клинико-морфологические формы хронического панкреатита:

1. Хронический холецистопанкреатит.

2. Хронический рецидивирующий панкреатит.

3. Хронический индуративный панкреатит.

4. Псевдоопухолевый хронический панкреатит.

5. Хронический калькулезный панкреатит.

6. Хронический псевдокистозный панкреатит с исходом в кисту.

Во многом клиника заболевания обусловлена фазой развития, поскольку хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе протекает циклично, имеет ряд стадий и характеризуется наклонностью к периодическим обострениям. При этом встречаются случаи легкого, нередко при жизни больного не давшего о себе знать, течения хронического панкреатита. В то же время нередки случаи длительного хронического панкреатита, иногда на протяжении многих лет и даже десятилетий, периодически причиняющего больному страдания. Ведущими клиническими симптомами хронического панкреатита являются: боли в верхней половине живота (обеих подреберьях, эпи-гастрии), нередко опоясывающие; диспепсические расстройства, желтуха, похудание. Боли могут носить приступообразный характер (хронический рецидивирующий панкреатит) и постоянный, и сопровождаются тошнотой, рвотой, понижением аппетита, метеоризмом, неустойчивым стулом или поносом, недомоганием и слабостью.

Болевой синдром при ХП можно конкретизировать как дукто-генный, ангиогенный или неврогенный, ибо его происхождение при данном патологическом состоянии обусловлено в основном следующими причинами:

— затруднение оттока панкреатического сока с повышением внутрипрото-кового давления;

— воспалительными и фибринозными изменениями в зонах нервных стволов и окончаний в ПЖ и забрюшинной клетчатке;

— ишемией ПЖ при окклюзионных поражениях чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, предваряющих или сопутствующих ХП.

После рвоты боли в животе не уменьшаются. Боли часто иррадиируют в левую половину грудной клетки, область сердца, левое плечо. Боли провоцируются нарушением диеты: употреблением жирной пищи, перееданием и особенно употреблением алкоголя. Частота приступов с течением времени возрастает, в связи с прогрессированием деструкции ацинарной ткани. По мере выпадения экскреторной функции поджелудочной железы появляется обильный стул, вздутие кишечника с болями, креаторея и стеаторея, снижение массы тела больного, а при выпадении инкреторной функции — явления диабета. Нередко имеется иктеричность склер и кожных покровов вследствие отека головки поджелудочной железы, сдавления холедоха индуративным процессом, рубцового сужения сфинктера Одди, наличия конкрементов в желчных протоках либо в ампуле фатерова сосочка.

При объективном исследовании в периоды обострений нередко обнаруживают симптомы, характерные для острого панкреатита. В межприступный период обычно отмечают умеренную болезненность по ходу поджелудочной железы. У худых больных иногда можно при пальпации обнаружить увеличенную в объеме и плотную поджелудочную железу.

Наряду со снижением массы тела и бледностью кожных покровов отмечается сухость кожи, а в области груди и живота видны ярко-красные пятнышки (симптом «красных капель» Тужилина) различного размера, не исчезающие при надавливании.

В случаях приступа сильных болей в животе при обострении хронического рецидивирующего панкреатита, сопровождающихся шоковым состоянием, клиническая картина напоминает картину острого панкреатита (чаще отечной формы).

У больных отмечаются цианоз, тахикардия, падение артериального давления, частый, плохого наполнения пульс, обильный пот, со стороны живота — резко выраженный метеоризм, обусловленный парезом кишечника. Во время приступа болей необходимо при пальпации живота определить их локализацию. Чаще болезненность имеется в подложечной области или в левой верхней половине живота, реже — в правом подреберьи. Известное значение для диагностики хронического панкреатита имеет симптом Мейо—Робсона — болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу. Атрофия подкожной жировой ткани в проекции поджелудочной железы (симптом Гротта).

При псевдоопухолевой форме хронического панкреатита в зоне поджелудочной железы можно прощупать плотное, болезненное образование. Иногда имеются увеличение печени, спленомегалия (тромбоз селезеночной вены).

Диагностика. Диагностика ХП проводится на основании субъективных и объективных клинических симптомов заболевания, данных лабораторных анализов и результатов специальных методов исследования. При обострении хронического панкреатита отмечается повышение содержания панкреатических ферментов — амилазы, трипсина, липазы в крови и моче, в межприступный период оно бывает нормальным. Имеет диагностическое значение исследование панкреатического секрета в состоянии покоя и под воздействием физиологических раздражителей. Концентрация всех основных ферментов железы в дуоденальном содержимом бывает сниженной, у отдельных больных они полностью отсутствуют.

При исследовании внутрисекреторной функции ПЖ отмечается умеренная гипергликемия (сахар в крови выше 5,3 ммоль/л), снижение выброса инсулина (ниже 129,36 ± 7,1 ммоль/л) и глюкагона.

Обзорное рентгенологическое исследование выявляет кальцинаты в области поджелудочной железы, увеличенная бугристая головка поджелудочной железы давит на стенку антрального отдела желудка, медиальную стенку двенадцатиперстной кишки, что обнаруживается при рентгенологическом исследовании желудка и релаксационной дуоденографии. Наиболее демонстративны клинические признаки при кистах поджелудочной железы. Обязательным исследованием являются холефафия (для распознавания или исключения калькулезного холецистита).

Ретроградная панкреатография позволяет обнаружить характерные признаки ХП: деформацию главного и добавочного протоков, сужение их просветов, дефекты наполнения по ходу протока вследствие наличия конкрементов.

Ангиографическое исследование (целиако- и мезентерикография) на ранних стадиях хронического панкреатита показывает зоны гиперциркуляриза-ции, а в поздних стадиях, вследствие распространенного фиброза, диффузное обеднение сосудистого рисунка, изменения его архитектоники, смещение или оттеснение сосудов при формирующихся кистах железы. Ценную информацию для диагностики ХП можно получить также при эндоскопической ретро-фадной холангиопанкреатофафии (ЭРХПГ), ультразвуковой интроскопии и компьютерной рентгенотомографии. ЭРХПГ позволяет обнаружить наличие конкрементов, деформацию или стриктуру панкреатического протока. С помощью УЗ И можно выявить наличие фиброза, увеличение плотности ткани и уменьшение размеров поджелудочной железы, оценить состояние главного

панкреатического протока и обнаружить кистозные образования. При компьютерной томографии определяются кальциноз и кисты, расширение панкреатических протоков, псевдокисты.

Показания к хирургическому лечению при хроническом панкреатите следующие:

1) осложнения хронического панкреатита (псевдокиста, абсцесс, панкреатический стеноз общего желчного протока, механическая желтуха);

2) интенсивные боли, требующие частого повторного введения наркотиков;

3) наличие конкрементов в желчевыводящих путях и дуктальной системе железы;

4) прогрессирование основного заболевания на фоне активной комплексной консервативной терапии.

Операции при хроническом панкреатите направлены на устранение гипер-тензии в панкреатобилиарной системе и болевого синдрома, а также создание оптимальных условий для пассажа панкреатического сока в кишечник (рассечение и пластика устья главного панкреатического протока, продольная панкреатоеюностомия, вирсунгодуоденостомия, резекция дистальной части железы и анастомозирование ее с тощей кишкой и др.).

В тех случаях, когда функционирующая паренхима большей части железы в результате патологического процесса безвозвратно погибла, в протоковой системе имеются диффузные склеротические изменения, а основные симптомы хронического панкреатита резко выражены и не поддаются консервативным методам лечения, производят резекцию поджелудочной железы (хвоста, тела, субтотальную панкреатэктомию).

В случае исхода хронического панкреатита в кисту накладывается анастомоз между кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки. При нагноении хронической кисты поджелудочной железы выполняется наружное дренирование кисты. При болевых формах хронического панкреатита применяются операции на симпатической нервной системе с целью прерывания рефлекторной дуги от чревных ганглиев к поджелудочной железе (чаще левосторонняя спланхникэктомия, ваготомия, маргинальная невротомия поджелудочной железы).