Глава 4 ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ И ДЕЙСТВИЯ

В луриевской нейропсихологии выделяют несколь­ко видов произвольных движений, или праксиса: кине­стетический, пространственный, кинетический, регуляторный. Приоритетную роль в их церебральном обес­печении играют различные факторы, связанные с оп­ределенными отделами коры головного мозга (нижне­теменными, теменно-затылочными, заднелобными и префронтальными областями соответственно). Для ди­агностики разных видов произвольных движений и дей­ствий разработано множество методик. Вот о них мы и поговорим.

q Существуют ли диагностические методики, направленные на ис­следование определенного вида праксиса?

Скорее, следует говорить о преимущественной направлен­ности конкретных методик. Многие методики способны выяв­лять особенности работы сразу нескольких нейропсихологических факторов. Кроме того, характер выполнения практически любой методики дает информацию о состоянии не только опе­рациональных, но и динамических, и регуляторных составляю­щих произвольных движений и действий.

q Какие методики предназначены для исследования кинестетичес­кого праксиса?

Это пробы на воспроизведение различных поз пальцев руки по кинестетическому образцу или под контролем зрения (Лурия, 1962; Хомская, 1987). Пробы могут различаться по степени сложности. Например, проба, в которой нужно соединить боль­шой палец с указательным, является относительно простой.

Проба, в которой выставляются указательный палец и мизинец, а остальные убираются, считается более сложной.

q Как нужно выполнять эти пробы — сразу обеими руками или пос­ледовательно: сначала одной рукой, потом другой?

Конечно, последовательно. В инструкции нейропсихолог прямо указывает, какой рукой испытуемый должен воспроиз­водить позу-образец. Подключение другой руки может свиде­тельствовать либо о снижении регуляторной функции речи, либо о наличии патологических синкинезий, связанных с дисфунк­цией подкорковых образований мозга, либо о выраженных зат­руднениях при воспроизведении предлагаемой позы.

q В нейропсихологии выделяют первичные и вторичные симпто­мы. Какие симптомы свидетельствуют о первичных нарушени­ях кинестетического праксиса?

Напомним, что первичными называют симптомы, непосред­ственно возникающие вследствие нарушения определенного звена психической функции, а вторичными — симптомы, отра­жающие влияние этого дефекта на всю психическую функцию или несколько функций сразу.

О первичных нарушениях кинестетического праксиса сви­детельствуют длительный поиск нужного положения пальцев, не приводящий к успеху, недифференцированность движений.

q А как могут проявляться вторичные нарушения?

Например, при поражении лобных долей мозга высока веро­ятность возникновения инертных ошибок (вследствие трудностей переключения от одной позы к другой), дефицита контроля.

q Известно, что для успешной реализации любого психического процесса необходимо гармоничное межполушарное взаимодей­ствие. Существуют ли способы его проверки в сфере кинесте­тического праксиса?

Да, в нейропсихологической диагностике существует про­ба на перенос поз по кинестетическому образцу (Лурия, 1962; Хомская, 1987). Психолог просит испытуемого закрыть глаза и устанавливает ему на одной из рук определенную позу пальцев, которую испытуемый должен воспроизвести другой рукой. Пос­ле выполнения 2—3 различающихся по сложности субтестов та же процедура повторяется для другой руки. Ошибки в этой пробе могут возникать как вследствие поражений полушарной лока­лизации, так и вследствие дисфункций мозговых комиссур, от­ветственных за координацию работы полушарий. Окончатель­ная квалификация выявленных ошибок производится с учетом характера целостного синдрома нарушений ВПФ.

q Какие пробы используются для исследования кинетического (ди­намического) праксиса?

Обычно это проба «кулак—ребро—ладонь», графическая проба (копирование узора из двух меняющихся звеньев) (Лурия, 1962; Хомская, 1987). Полезно также обратить внимание на состояние кинетической составляющей моторики устной и письменной речи.

При показе последовательности движений, которую испы­туемому нужно будет запомнить и воспроизвести, психолог ни в коем случае не должен называть предъявляемые позы руки. Под­ключать речевые пояснения можно лишь при выраженных за­труднениях усвоения моторной программы.

q Сколько предъявлений необходимо в этой пробе?

Обычно для запоминания достаточно 2-3 предъявления. Однако в случае затруднений допустимо повторное предъявле­ние двигательной последовательности и/или выполнение ее вместе с испытуемым.

q Какие компоненты произвольных движений, кроме кинетическо­го, исследует эта проба?

В ней, помимо динамического, присутствуют еще два ком­понента — регуляторный (удержание программы, контроль за ходом выполнения, критичность по отношению к допускаемым ошибкам) и пространственный (запоминание координатных характеристик движений, а также порядка следования элементов программы друг за другом).

q В каких симптомах проявляется дефицит кинетического (динами­ческого) фактора при выполнении пробы «кулак—ребро — ладонь»?

Это дезавтоматизация, отрывистость, недостаточность плавности и дозированности движений. Необходимо упомянуть и такой симптом, как персеверации (инертное повторение ка­кого-либо слога, слова, действия), хотя, на наш взгляд, его мож­но интерпретировать и в контексте дефицита регуляторной со­ставляющей этой пробы.

q А как в этой пробе проявляется пространственный дефицит?

Возникают нарушения порядка движений и неверная пере­дача их пространственных характеристик (например, поворот позы «ребро» на 180 градусов по сравнению с образцом). Заме­тим, что некоторые из таких ошибок можно интерпретировать двойственным образом. Скажем, поворот позы «кулак» на 90 градусов по часовой стрелке (так, что эта поза оказывается в одной координатной плоскости со следующей за ней позой «реб­ро») можно считать и упрощением координатных характерис­тик программы, и стереотипным воспроизведением упрочен­ного в прошлом опыте движения.

q Теперь о графической пробе. Как дается инструкция? Какие на­рушения наблюдаются при выполнении пробы?

Нейропсихологи иногда шутливо называют эту пробу «за­борчиком». На листе бумаги слева рисуется образец. Психолог просит испытуемого продолжить узор до конца страницы, же­лательно, не отрывая карандаша от бумаги. Заметим попутно, что в нейропсихологическом обследовании все рисунки (как и письмо) обязательно выполняются на бумаге без клеточек или линеек. При необходимости время выполнения задания можно фиксировать с помощью секундомера.

Что касается возможных нарушений, то при мозговых по­ражениях могут возникать проявления дезавтоматизации рисунка, разрывы линий (вследствие чего рисунок распадается на от­дельные фрагменты), заметная разница в размерах элементов, персеверации. Могут также наблюдаться стабильные изменения размера рисунка в сторону уменьшения (микрографии) или уве­личения (макрографии). Такие изменения характерны для дис­функции подкорковых структур мозга (Корсакова 1985). Иногда в этой пробе встречаются такие ошибки, как неправильная ориентация элементов узора или неудержание строки. Они, как правило, возникают в синдроме выраженных пространственных или оптико-моторных расстройств.

q На что нужно обратить внимание в письменной и устной речи пациента, у которого подозревается наличие кинетической апраксии?

На дефицитарность кинетической «мелодии» этих видов ре­чевой деятельности, на наличие запинок, инертных повторов звуков, слогов, слов.

q Известно о существовании еще одной пробы, направленной на исследование динамического праксиса — реципрокной координа­ции. Расскажите, пожалуйста, о ней.

Автор этой пробы — известный советский врач-психиатр, академик Н.И. Озерецкий. Эта проба была создана в 30-е гг. XX века и затем включена А. Р. Лурией в комплекс нейропсихо-логических диагностических методик (Гуревич, Озерецкий, 1930; Лурия, 1962). При ее выполнении испытуемый должен одно­временно осуществлять различные движения правой и левой руками. Когда одна рука сжата в кулак, другая лежит на столе ладонью вниз; затем — наоборот. Такие реципрокные движе­ния повторяются несколько раз (обычно в течение как мини­мум 15—20 секунд), чтобы психолог смог оценить качество и динамические параметры сформированного двигательного сте­реотипа.

Проба применяется для исследования не только кинети­ческого праксиса, но и межполушарного взаимодействия в дви­гательной сфере.

q Какие ошибки могут возникать в этой пробе? Зависят ли они от локализации поражения мозга?

При дисфункции одного из полушарий могут возникать сбои в контралатеральной руке или ее отставание. При пораже­ниях правого полушария наблюдается игнорирование левой руки (больной выполняет пробу только правой рукой, как бы «забывая» о левой руке). При поражениях лобных долей боль­ные часто, правильно начиная выполнять пробу, затем со­скальзывают на симметричное выполнение. Наконец, при по­ражениях мозолистого тела может иметь место полная невоз­можность синхронного выполнения реципрокных движений — доступно только последовательное выполнение сначала одной, потом другой рукой.

q Как исследуется пространственный праксис?

Существуют два основных варианта методик для этой цели.

Первый — это пробы, предложенные в 20-х гг. XX века ан­глийским неврологом и нейропсихологом Г. Хэдом и затем в некоторой степени модифицированные А.Р. Лурией (1962). Пе­ред испытуемым ставится задача воспроизводить простран­ственно организованные движения рук психолога, причем по­ясняется, что, если психолог делает какое-либо движение пра­вой рукой, испытуемый тоже должен действовать правой; если психолог делает движение левой — то левой (напомним, при проведении нейропсихологического обследования испытуемый всегда располагается напротив психолога). Эти пространствен­но организованные движения варьируют по степени сложнос­ти (просто подъем левой или правой руки, соотнесение руки с какой-либо частью головы в унилатеральной половине про­странства, соотнесение руки с какой-либо частью головы в кон­тралатеральной половине пространства, расположение правой и левой руки в разных координатных плоскостях и т.п.).

Второй вариант — это выполнение того же задания не по наглядному образцу, а по речевой инструкции («Покажите ле­вой рукой правое ухо», «Покажите правой рукой правую щеку» и т.п.).

q Какой из описанных вариантов труднее? И какие ошибки могут возникать при выполнении этих проб?

Конечно, первый труднее. В нем содержится самый слож­ный для испытуемого этап — анализ пространственных харак­теристик позы-образца. Второй вариант обычно не вызывает та­ких затруднений (за исключением случаев речевых или соматогностических нарушений).

Что касается ошибок, то они бывают трех типов: долгий, раз­вернутый поиск нужной позы; так называемые зеркальные ошиб­ки и ошибки вследствие игнорирования левой половины простран­ства. Первый тип ошибок характерен для поражения теменно-затылочных отделов мозга. Ошибки второго типа могут наблюдаться при поражениях как теменно-затылочных, так и лобных отделов мозга (Лурия, 1962; Хомская, 1987). Третий тип ошибок встречает­ся при поражениях задних отделов правого полушария.

Если имеет место игнорирование части внешнего зритель­ного пространства, то больной фрагментарно воспринимает позу психолога (видит только ее правую часть). Если налицо нарушения соматогнозиса (восприятия своего тела, опирающе­гося на тактильные ощущения), то будет возникать игнориро­вание половины собственного телесного пространства.

q Теперь о регуляторном праксисе. Как можно его исследовать?

Заметим, что любой из видов праксиса, безусловно, требует регуляции и контроля — это ведь произвольные движения. Одна­ко для правильного выполнения проб регуляторного праксиса удержание программы, возможность отхода от стереотипа, целе­направленное внимание и контроль особенно необходимы.

Самые известные пробы на регуляторный праксис — кон­фликтная проба и «реакция выбора» (ее еще называют «услов­ными движениями»).

В конфликтной пробе испытуемого сначала просят точно воспроизводить движения психолога. Если психолог показыва­ет испытуемому кулак, испытуемый в ответ должен показать кулак; если психолог показывает палец, испытуемый тоже по­казывает палец. Первый этап деятельности продолжается 20—30 секунд — это время необходимо для формирования ус­тойчивого двигательного стереотипа. Затем инструкция меня­ется — теперь испытуемый, если психолог показывает ему ку­лак, должен в ответ показать палец, и наоборот.

В «реакции выбора» испытуемый должен давать разные мо­торные реакции на звуковые стимулы. Если психолог стучит по столу один раз, испытуемый должен поднять правую руку; если психолог стучит два раза, испытуемый должен поднять левую руку. На первом этапе предъявляемые звуковые стимулы чере­дуются в правильном порядке (один удар, два удара, один удар, два удара и т.п.). Таким образом, у больного, дающего соответ­ствующие моторные ответы на эти стимулы, формируется оп­ределенный двигательный стереотип (возможно, незаметно для него). Затем психолог без предупреждения меняет правильную последовательность ударов на случайную. Эта смена характера звуковой стимуляции, происходящая на втором этапе задания, позволяет определить, может ли больной быстро изменить стра­тегию своих моторных реакций.

q Какие симптомы поражения префронтальных отделов мозга, отвечающих за регуляторный праксис, можно увидеть в этих пробах?

В обеих пробах с высокой степенью вероятности проявятся стереотипии (таким термином в нейропсихологии обозначает­ся невозможность гибкой смены упроченного ранее стереоти­па) и персеверации. Часто наблюдаются и эхопраксии (бездум­ное, механическое воспроизведение движения психолога или определенных характеристик стимулов).

q Как конкретно могут выглядеть эхопраксии, например, при вы­полнении «реакции выбора»?

Примером эхопраксии в данной пробе может являться сле­дующая ошибка: при простукивании испытуемый на один удар поднимает правую руку, а на два удара — два раза поднимает левую руку (в то время как по инструкции он должен на два уда­ра поднять левую руку один раз).

q Какой из описанных вариантов труднее? И какие ошибки могут возникать при выполнении этих проб?

Конечно, первый труднее. В нем содержится самый слож­ный для испытуемого этап — анализ пространственных харак­теристик позы-образца. Второй вариант обычно не вызывает та­ких затруднений (за исключением случаев речевых или соматогностических нарушений).

Что касается ошибок, то они бывают трех типов: долгий, раз­вернутый поиск нужной позы; так называемые зеркальные ошиб­ки и ошибки вследствие игнорирования левой половины простран­ства. Первый тип ошибок характерен для поражения теменно-затылочных отделов мозга. Ошибки второго типа могут наблюдаться при поражениях как теменно-затылочных, так и лобных отделов мозга (Лурия, 1962; Хомская, 1987). Третий тип ошибок встречает­ся при поражениях задних отделов правого полушария.

Если имеет место игнорирование части внешнего зритель­ного пространства, то больной фрагментарно воспринимает позу психолога (видит только ее правую часть). Если налицо нарушения соматогнозиса (восприятия своего тела, опирающе­гося на тактильные ощущения), то будет возникать игнориро­вание половины собственного телесного пространства.

q Теперь о регуляторном праксисе. Как можно его исследовать?

Заметим, что любой из видов праксиса, безусловно, требует регуляции и контроля — это ведь произвольные движения. Одна­ко для правильного выполнения проб регуляторного праксиса удержание программы, возможность отхода от стереотипа, целе­направленное внимание и контроль особенно необходимы.

Самые известные пробы на регуляторный праксис — кон­фликтная проба и «реакция выбора» (ее еще называют «услов­ными движениями»).

В конфликтной пробе испытуемого сначала просят точно воспроизводить движения психолога. Если психолог показыва­ет испытуемому кулак, испытуемый в ответ должен показать кулак; если психолог показывает палец, испытуемый тоже по­казывает палец. Первый этап деятельности продолжается 20—30 секунд — это время необходимо для формирования ус­тойчивого двигательного стереотипа. Затем инструкция меня­ется — теперь испытуемый, если психолог показывает ему ку­лак, должен в ответ показать палец, и наоборот.

В «реакции выбора» испытуемый должен давать разные мо­торные реакции на звуковые стимулы. Если психолог стучит по столу один раз, испытуемый должен поднять правую руку; если психолог стучит два раза, испытуемый должен поднять левую руку. На первом этапе предъявляемые звуковые стимулы чере­дуются в правильном порядке (один удар, два удара, один удар, два удара и т.п.). Таким образом, у больного, дающего соответ­ствующие моторные ответы на эти стимулы, формируется оп­ределенный двигательный стереотип (возможно, незаметно для него). Затем психолог без предупреждения меняет правильную последовательность ударов на случайную. Эта смена характера звуковой стимуляции, происходящая на втором этапе задания, позволяет определить, может ли больной быстро изменить стра­тегию своих моторных реакций.

q Какие симптомы поражения префронтальных отделов мозга, отвечающих за регуляторный праксис, можно увидеть в этих пробах?

В обеих пробах с высокой степенью вероятности проявятся стереотипии (таким термином в нейропсихологии обозначает­ся невозможность гибкой смены упроченного ранее стереоти­па) и персеверации. Часто наблюдаются и эхопраксии (бездум­ное, механическое воспроизведение движения психолога или определенных характеристик стимулов).

q Как конкретно могут выглядеть эхопраксии, например, при вы­полнении «реакции выбора»?

Примером эхопраксии в данной пробе может являться сле­дующая ошибка: при простукивании испытуемый на один удар поднимает правую руку, а на два удара — два раза поднимает левую руку (в то время как по инструкции он должен на два уда­ра поднять левую руку один раз).