Q Приведите, пожалуйста, пример такой методики

Хорошим примером является определение времени по ча­сам с «немым» циферблатом, на котором отсутствуют цифры и деления (Рис. 4). При мозговых поражениях в этой пробе могут встречаться различные ошибки: дисметрические (перепутывание часовой и минутной стрелок или неточное определение вре­мени с погрешностью +5 минут, +1 час), координатные («зер­кальное» прочтение показаний стрелок), фрагментарные (ког­да больной не замечает левой половины циферблата или с тру­дом синтезирует показания стрелок, пытаясь определить время

Рис. 4. Обычные и «немые» часы

по одной из них), мнестические (это случаи забывания правил определения времени по часам) и т.д.

q Поговорим подробнее об этой пробе. Сколько субтестов она включает?

Эта проба состоит из 10 субтестов. На соответствующем ли­сте нейропсихологического альбома помещены изображения одних обычных часов и девяти «немых» (Нейропсихологичес-кая диагностика. Классические стимульные материалы, 2010).

q Определение времени по «немым» часам — довольно сложная задача, не лучше ли начинать с определения времени по обыч­ным часам? И второй вопрос — обязательно ли выполнять все субтесты с «немыми» часами?

Отвечаем на первый вопрос. Как правило, задание действи­тельно начинается с определения времени по обычным часам, а затем испытуемый переходит к работе с «немыми» часами. За­метим, что при грубых нарушениях зрительно-пространствен­ного восприятия ошибки могут возникать уже на первом этапе деятельности. Однако в ряде случаев вполне допустимо сразу же закрыть изображение обычных часов, чтобы испытуемый работал только с «немыми». Это, конечно, усложняет задание, но вместе с тем позволяет улавливать более тонкие симптомы оптико-пространственного дефицита. Если испытуемому явно трудно работать с «немыми» часами, можно открыть циферблат обычных часов. Что касается второго вопроса, то универсаль­ных предписаний в этом отношении не существует. Иногда до­статочно выполнения 4—5 субтестов. Если позволяет время, можно попросить испытуемого выполнить все субтесты.

q Изображения обычных и «немых» часов помещены на одном ли­сте. Нужно ли в тех случаях, когда испытуемый начинает вы­полнение задания с обычных часов, закрывать их изображение при переходе к «немым» часам?

Здесь возможны разные варианты, выбор зависит отданных наблюдения за испытуемым. Если он не опирается на обычные часы при работе с «немыми», закрывать их нет необходимости. Если же испытуемый постоянно возвращается взглядом к обыч­ным часам, использует их как опору, сверяет показания стрелок «немых» часов с делениями и цифрами обычных — в этом случае нужно закрыть их изображение (или по меньшей мере отметить в протоколе данную особенность деятельности испытуемого).

q Имеют ли типы ошибок, встречающиеся при выполнении этой ме­тодики, какую-либо локальную или полушарную отнесенность?

Да, имеют. Дисметрические и фрагментарные ошибки ти­пичны для поражений правого полушария мозга. «Зеркальные» ошибки можно встретить при поражениях как правого, так и левого полушария. Напомним, что еще А.Р. Лурия отмечал сле­дующий интересный факт: «зеркальные» ошибки в различных пространственных пробах отмечаются при поражениях не толь­ко теменно-затылочных, но и лобных отделов мозга (Лурия, 1962). По-видимому, это объясняется свойственной многим лобным больным тенденцией к упрощению деятельности, а так­же дефицитом целенаправленной избирательной актуализации координатных представлений из запасов памяти и их адекват­ного «встраивания» в выполнение пространственных действий и операций. Наконец, случаи забывания правил определения времени по часам встречаются при обширных поражениях моз­га (например, при дегенеративных деменциях позднего возрас­та, при обширных эпилептических очагах), когда в патологи­ческий процесс вовлечены и срединные структуры, и теменно-затылочные отделы. При дегенеративных деменциях забывание правил определения времени по часам всегда проявляется в син­дроме неуклонно прогрессирующих расстройств памяти (Бала­шова, 1995); при эпилепсии, как показывают клинические на­блюдения М.С. Ковязиной, такой закономерности не отмечено.

q Какие еще существуют варианты методик определения време­ни по часам?

Это, например, самостоятельная расстановка стрелок на «немом» циферблате по речевой инструкции психолога. Психолог рисует на листе бумаги два-три круга диаметром 4—5 см и любым способом маркирует их верхнюю часть (например, ри­сует с внешней стороны каждого круга небольшой прямоуголь­ник). Так задается базисный ориентир системы координат. Ин­струкция звучит следующим образом: «Перед вами часы, вися­щие на стенке. Расставьте на них стрелки так, чтобы они пока­зывали 25 минут 8-го (без десяти минут 2, без четверти 5)».

q А должен ли испытуемый наносить на часы деления и/или цифры?

Это не запрещено. Однако, на наш взгляд, такая потреб­ность в наглядной опоре свидетельствует о снижении возмож­ностей выполнения пространственных операций во внутреннем плане. Более того, при дефиците актуализации из запасов про­странственной памяти адекватных представлений о месте рас­положения делений и цифр на часах больные размещают их не­правильно, и они не только не помогают расстановке стрелок, но, наоборот, еще больше затрудняют ее.

q Ошибки при выполнении этой методики будут те же, что и при определении времени по «немым» часам?

Конечно, в основном ошибки будут такими же. Но иногда могут возникать и новые типы ошибок. Например, иногда боль­ные рисуют стрелки так, что они направлены не к периферии, а к центру циферблата. На наш взгляд, такую ошибку можно ква­лифицировать двояко: в ее возникновении может играть роль как забывание правил работы с часами (и, в частности, про­странственного облика часов), так и дефицит координатных представлений. Нельзя исключить и вклад недостаточности объема психической деятельности и контроля за ее протеканием.

q А как справляются с определением времени по «немым» часам и с самостоятельной расстановкой стрелок здоровые испытуемые?

Данные об этом вы можете найти в нашей статье «Исследо­вание оптико-пространственных функций в норме» (Балашова, Ковязина, 2006а). А здесь скажем коротко об основных результа­тах. Сначала мы исследовали определение времени по реальным и «немым» часам. Все испытуемые (162 человека) правильно оп­ределяли время по часам с обычным циферблатом. С определе­нием времени по «немым» часам успешно справились 54% ис­пытуемых. 37% допустили ошибки в одном-двух субтестах зада­ния, 9% — в трех и более. Всего испытуемыми было допущено 145 ошибок, из них в 71% случаев это были ошибки «на шаг», в 8% — перепутывание часовой и минутной стрелок, в 12% — «зер­кальные» ошибки, в 6% — фрагментарные ошибки (когда учи­тывались показания только одной из стрелок), в 3% — проявле­ния инертности.

Что касается возрастных различий, то лучше всех с задани­ем справлялись испытуемые молодого (от 30 до 44 лет) и сред­него (от 45 до 59 лет) возраста— 70 и 76% правильных ответов. Подростки и юноши (от 15 до 29 лет) не допустили ошибок в 51 % случаев. А вот из испытуемых пожилого и старческого воз­раста (старше 60 лет) лишь 12% выполнили задание правильно. Тендерные различия не достигали уровня статистической значимости, а вот лица с высшим образованием выполняли про­бу заметно успешнее, чем испытуемые со средним образовани­ем. Правильно выполнили задание 56% праворуких испытуе­мых и 22% леворуких. Последние чаще допускали три и более ошибок, у них наблюдалась максимальная частота «зеркальных» ошибок.

Задание на самостоятельную расстановку стрелок на часах 84% испытуемых выполнили правильно, остальные 16% допус­кали единичные ошибки «на шаг». Испытуемые, как и в первом исследовании, были разделены на четыре возрастные подгруп­пы: 1) подросткового и юношеского возраста, 2) молодого воз­раста, 3) среднего возраста, 4) пожилого и старческого возрас­та. Лучшие показатели у испытуемых второй группы — 100% бе­зошибочного выполнения, у остальных групп результат чуть хуже (первая — 87%; третья — 80% и четвертая — 82%), но эти различия статистически незначимы.

Различия между мужчинами и женщинами, а также в уров­не образования испытуемых оказались незначимыми. А вот меж­ду праворукими и леворукими людьми различия были явными.

Так, самостоятельную расстановку стрелок на часах выполни­ли правильно 87% праворуких испытуемых и только 33% леворуких.

Таким образом, при выполнении оптико-пространственных проб психически здоровые испытуемые не всегда достигают оп­тимальных результатов. Это подтверждает разделяемое многи­ми психологами мнение о том, что реальную психическую нор­му не следует рассматривать как «идеал», «эталон» (Балашова, Ковязина, 20065). Напротив, результаты нормы достаточно ва­риативны.

Затруднения могут быть обусловлены действием какого-либо одного фактора (возраста, образовательного уровня, ин­дивидуальных особенностей мозговой организации, тендерных и социокультурных характеристик) или сразу нескольких.

При определении времени по «немым» часам наименее ус­пешны испытуемые юношеского и пожилого возраста, причем особенно серьезные затруднения наблюдаются у пожилых ис­пытуемых. Чем могут объясняться ошибки испытуемых юно­шеского возраста? На наш взгляд, главной причиной затрудне­ний является специфическая социокультурная ситуация. В на­стоящее время «классические» часы со стрелками и круглым ци­ферблатом используются все реже. Их постепенно заменяют электронные часы в форме табло, «говорящие» часы, таймеры. Широко используются экзотически стилизованные часовые циферблаты, по которым вообще трудно точно определять вре­мя. Поэтому в ходе онтогенеза соответствующий навык часто медленно складывается, плохо автоматизируется и функциони­рует только при наличии наглядных опор. А при усложнении задания (работе с «немыми» часами) именно в юношеской под­группе встречается практически весь спектр пространственных ошибок: метрические («на шаг»), координатные («зеркальные»), фрагментарные. В ряде случаев они сочетаются с проявления­ми дефицита произвольного внимания, с импульсивностью и инертностью. Интересно, что о плохой сформированности на­выка определения времени по часам свидетельствовали и выс­казывания некоторых испытуемых. Они говорили о том, что впервые столкнулись с «классическими» часами в эксперимен­те и потому работают так медленно.

Испытуемые пожилого возраста привыкли пользоваться ча­сами с обычным циферблатом и четко видными стрелками, со­относить время с показаниями часов. У них этот навык хорошо сформирован. Вероятно, наблюдаемые в этой подгруппе труд­ности обусловлены инволюционными изменениями в функци­онировании мозговых систем, обеспечивающих оптико-про­странственную деятельность, особенно правой гемисферы и межполушарных связей разного уровня (Балашова, 1998; Кор­сакова, Московичюте, 2003).

У большинства испытуемых молодого и среднего возраста не только хорошо сформирован соответствующий навык, но и не отмечается пока характерных для позднего онтогенеза пере­строек церебрального функционирования.

В онтогенезе навыки определения времени по часам наи­более интенсивно формируются в младшем и среднем школь­ном возрасте, и можно предположить, что образовательный уро­вень испытуемых не будет влиять на успешность выполнения заданий. Однако результаты не столь однозначны. Испытуемые с высшим образованием успешнее справлялись с определени­ем времени по «немым» часам. В расстановке же стрелок на ча­сах разные подгруппы продемонстрировали близкие (и весьма высокие) результаты. Можно предположить, что высшее обра­зование получают люди с более развитыми способностями, а характер их профессиональной деятельности способствует ре­гулярной тренировке когнитивной сферы, что положительно сказывается и на выполнении оптико-пространственных задач. Кроме того, лица с высшим образованием характеризуются бо­лее высоким уровнем произвольного контроля и опосредова­ния поведения.

Теперь о влиянии право - и леворукости. Во всех пробах ле-ворукие испытуемые продемонстрировали более низкие пока­затели. Это соответствует представлениям нейропсихологов о затруднениях, с которыми сталкиваются левши и леворукие при выполнении пространственных операций (Семенович, 2002).

 

Таким образом, полученные результаты говорят о много­факторной обусловленности складывания и функционирования оптико-пространственной сферы в норме, хотя вклад различ­ных факторов представляется неравнозначным.

q Не могли бы вы рассказать о специальном тесте рисования часов?

Охотно, тем более что сегодня он довольно часто применя­ется при психологическом тестировании когнитивной сферы, например, при клинических испытаниях лекарственных препа­ратов или при диагностике деменций. Однако следует иметь в виду, что вопрос об использовании этой методики в контексте нейропсихологической диагностики представляется дискусси­онным. Тест рисования часов (CDT) разработан западными пси­хологами (Lovenstone, Gauthier, 2001).

Испытуемому дается чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Инструкция звучит так: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате. Теперь нарисуйте на часах стрелки так, чтобы они показывали без пятнадцати два». Выполнение этого теста предполагает количественную оценку по 10-балльной шкале: 10 баллов — нормальное выпол­нение; 9 — незначительные неточности расположения стрелок; 8 — более заметные ошибки в расположении стрелок; 7 — стрел­ки показывают совершенно неправильное время; 6 — стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком); 5 — числа на циферблате следуют в обратном порядке или расстояние между числами неодинаковое; 4 — утрачена це­лостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга; 3 — числа и циферблат более не связаны друг с другом; 2 — больной безуспешно пытается выполнить инструкцию; 1 — боль­ной не делает попыток выполнить инструкцию.

Теперь, когда вы подробно познакомились с данной мето­дикой, становится понятным то утверждение, которым мы пред­варили ее описание. Методика направлена только на оценку со­стояния конкретного оптико-пространственного навыка; выде­ленные в ней типы ошибок никак не соотносятся с поражениями определенных зон мозга. Следовательно, она едва ли может применяться в целях топической нейропсихологической диагно­стики.

q В комплекс луриевских методик исследования оптико-простран­ственного восприятия включена географическая карта. Как ис­пытуемый должен работать с ней?

Действительно, такая методика существует, причем в двух вариантах (Лурия, 1962; Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы, 2010). Первый — это са­мостоятельный рисунок географической карты. Психолог дает испытуемому чистый лист бумаги формата А4 или А5, просит поставить в центр листа небольшой кружочек и написать рядом слово «Москва». Затем испытуемому предлагается представить, что перед ним географическая карта. Он должен расставить по краям листа буквы, обозначающие стороны света (север, юг, запад, восток), а затем указать расположение нескольких гео­графических объектов (например, Санкт-Петербурга, Минска, Уральских гор, Черного моря).

Второй вариант — это выбор правильной географической карты. Испытуемому предъявляются два изображения контур­ной карты европейской части СССР. Все детали обоих изобра­жений идентичны, но одно из них верно ориентировано отно­сительно сторон света, другое выполнено зеркально (на нем перепутаны местами восток и запад). Испытуемый должен осу­ществить выбор и обосновать его, объяснив, почему одна карта правильная, а другая — нет (Рис. 5).

q При каких поражениях мозга будут наблюдаться наиболее от­четливые нарушения выполнения этих заданий?

При поражениях теменно-затылочных отделов правого или левого полушарий мозга. Больные с такими нарушениями оши­баются в указании сторон света, не могут правильно располо­жить определенные географические объекты или выбрать пра­вильную карту. Многочисленные примеры таких ошибок при­ведены в работах А.Р. Лурии (1962, 1971).

Рис. 5. Географическая карта

q А как выполняют рисунок географической карты здоровые ис­пытуемые?

Этот вопрос интересовал и нас. Мы обследовали 120 психи­чески здоровых испытуемых в возрасте от 18 до 66 лет. Среди них было 86% женщин и 14% мужчин; 98% испытуемых с неокон­ченным высшим или высшим образованием; 7% леворуких и ам-бидекстров, остальные испытуемые считали себя праворукими. Успешно (без ошибок) справился с заданием 21% испытуемых. Оказалось, что далеко не все части задания выполнялись одина­ково успешно. Так, если стороны света указывали верно все, то расположение отдельных географических пунктов в ряде случа­ев указывалось ошибочно. Например, расположение Санкт-Пе­тербурга по отношению к Москве верно указывали 81% испыту­емых, 18% расположили его на севере или на северо-востоке, а один из испытуемых — на юго-западе. Черное море правильно расположили на импровизированной карте 67% испытуемых, остальные допустили те или иные ошибки: 18% испытуемых на­рисовали его на юго-востоке, 13% очень сильно сместили его на запад, 2% поместили его на северо-востоке или на северо-запа­де. Таким образом, можно заключить, что в норме практически отсутствуют ошибки при указании сторон света, однако доста­точно часто встречаются более или менее значимые неточности в расположении отдельных географических объектов. Лучше все­го справились с рисунком карты испытуемые 60 лет и старше. Более подробные данные можно найти в наших статьях (Бала­шова, Ковязина, 2006с, б).

q Чем объясняются такие затруднения?

Можно предположить, что здесь, как и в пробах с часами, причины могут быть разные.

Во-первых, современные люди все меньше целенаправлен­но пользуются географическими картами. Сейчас, когда суще­ствуют Интернет, навигаторы и т.п., даже для того, чтобы путе­шествовать, совершенно не обязательно знать карту. Интересно, что в пробе с рисунком карты относительно благополучные ре­зультаты демонстрируют пожилые испытуемые. Не исключено, что у них этот пространственный навык лучше сформирован в силу действия специфических социальных факторов. Не случай­но А.Р. Лурия включил эту пробу в комплекс нейропсихологи-ческих диагностических методик именно в 1940-е гг. (ведь в годы Великой Отечественной войны, освоения целины и т.п. посто­янное обращение к географической карте было актуальным для многих людей).

Возможно, рисунок географической карты оказывается столь трудным в некоторых своих составляющих для психичес­ки здоровых испытуемых еще и потому, что в этой пробе ста­вится задача избирательной актуализации из долговременной памяти определенных пространственных представлений. В ра­боте, на результаты которой мы ссылаемся, рисунок географи­ческой карты выполняли преимущественно испытуемые с выс­шим образованием — и, несмотря на это, результаты пробы были в целом невысокими. Леворукие испытуемые продемонстриро­вали более низкие показатели. Это подтверждает мнение о сла­бости и особом модусе функционирования многих аспектов пространственных представлений (особенно координатных) у лев­шей и леворуких (Семенович, 2002).

q В книгах по нейропсихологии часто говорится о целостности пространственного восприятия и ее нарушениях при локальных поражениях мозга. Какие методики применяются для изучения этого аспекта пространственного гнозиса?

Оценить степень сохранности целостности пространствен­ного восприятия или выявить ее нарушения (например, прояв­ления унилатерального игнорирования или дефицита симультанности, приводящего к появлению фрагментарных ошибок) позволяют очень многие методики. Это пробы зрительного предметного гнозиса, письмо, чтение, самостоятельный рису­нок или копирование предметов и фигур разной степени слож­ности, определение времени по часам, восприятие географичес­кой карты. О некоторых из этих заданий мы уже рассказывали, о других речь пойдет ниже. Что касается методик, направлен­ных исключительно на исследование целостности восприятия

Рис. 6. Химеры

пространства, то можно упомянуть о таких заданиях, как вос­приятие химер (Рис. 6), деление линии пополам, постановка точки в центр круга, чтение разделенного по вертикали текста. В первом задании испытуемый должен узнавать необычные, ни­когда не встречающиеся в реальности фигуры, состоящие из ча­стей разных животных или предметов (их иногда называют кон­курирующими изображениями). Примеры таких фигур можно найти в монографиях Т.А. Доброхотовой и соавторов (1996) и в комплекте «Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы» (2010). Просьба психолога звучит так же, как и в заданиях зрительного предметного гнозиса: «Назо­вите, что здесь изображено». Во втором и третьем заданиях не­обходимо без применения специальных измерительных средств разделить пополам нарисованную на листе бумаги линию (ре­комендуемая длина около 25 см) и поставить точку в центр кру­га, диаметр которого 18—20 см. В четвертом задании испытуе­мый должен вслух прочесть текст.

q Как выполняют эти задания здоровые испытуемые и больные с локальными поражениями мозга?

Предъявление химер сразу вызывает у здоровых испытуе­мых реакцию недоумения, означающую, что они заметили все части фигур и удивлены их необычными сочетаниями. Больные с поражениями, например, теменно-затылочных отделов пра­вого полушария мозга могут начинать узнавание с фигур, рас­положенных в правой половине листа, и/или не замечать левых частей отдельных фигур. Приведем в качестве примера диалог нейропсихолога с одним из таких пациентов (реплики больно­го выделены курсивом). «Перечислите, пожалуйста, что здесь изображено?» — «Вот заяц, слон...» — «Это обычные изображе­ния?» — «Да, обычные». — «Посмотрите внимательнее!» — «Еще собака... А-а, у зайца почему-то рыбий хвост».

Для здоровых испытуемых постановка точки в центр круга и деление линии пополам, как и узнавание химер, не представ­ляют трудности. Они выполняют эти задания очень быстро и с минимальной погрешностью (она обычно составляет не более 76 нескольких миллиметров). При локальных поражениях мозга темп и точность выполнения заданий резко снижаются.

Чтение разделенного по вертикали текста также хорошо уда­ется здоровым испытуемым, хотя иногда они выражают удив­ление по поводу такого расположения. Заметим, что эта проба была специально создана для выявления симптомов односто­роннего пространственного игнорирования в зрительной сфе­ре. Больные с поражениями правого полушария часто не заме­чают левую часть организованного таким образом текста. При чтении обычного текста симптомы игнорирования могут и не проявляться. Следовательно, описанная проба как бы «прово­цирует» появление симптомов пространственных расстройств.

q Скажите, а где должен быть расположен вертикальный пробел, делящий текст на две части?

Существуют разные варианты его расположения: он может находиться строго посередине или быть смещенным к левому краю текста (Рис. 7).

 

Галка	и голуби
Галка уви	дала, что голубей хорошо
кормят,— вы	белилась и влетела в голубятню.
Голуби поду	мали сперва, что она такой же
голубь, и пу	стили её. Но галка забылась и закричала
по-галочьи.	Тогда её голуби стали клевать
и прогнали.	Галка полетела назад к своим,
но галки испу	гались её (...) и тоже прогнали.
Галка и	голуби
Галка увидала, что	голубей хорошо
кормят,— выбелилась	и влетела в голубятню.
Голуби подумали	сперва, что она такой же
голубь, и пустили её.	Но галка забылась и закричала
по-галочьи. Тогда её	голуби стали клевать
и прогнали. Галка	полетела назад к своим,
но галки испугались	её (...) и тоже прогнали.

Рис. 7. Варианты расположения пробела в тексте

q Неужели больной, сосредотачивая внимание только на правой части текста, не замечает, что образуются смысловые лаку­ны, что содержание текста теряет свою целостность?

Это сложный вопрос. Во-первых, у больного может быть на­рушена критичность к имеющимся нарушениям, он может их не осознавать (Корчажинская, Попова, 1977; Доброхотова, Брагина, Зайцев и др., 1996). Во-вторых, даже замечая пробелы в сюжет­ной линии текста, правополушарные больные часто не в состоя­нии преодолеть пространственно-перцептивный дефицит.

Кстати, попутно мы вспомнили еще об одном оригиналь­ном приеме, с помощью которого можно выявить игнорирова­ние. Испытуемому предъявляют фразы, в которых пропущено либо начало, либо конец. Он должен назвать недостающие сло­ва (Доброхотова, Брагина, Зайцев и др., 1996). Больные с левос­торонним пространственным игнорированием лучше выполня­ют задания, в которых нужно закончить фразы, но часто не мо­гут придумать во фразах первые слова.

q Можно ли включить в исследование письма какие-нибудь специ­альные приемы, способствующие выявлению унилатерального игнорирования?

Нам о таких приемах неизвестно. Нейропсихолог просто оце­нивает, как располагается письмо на листе. Его смещение впра­во (особенно усиливающееся от первой строчки к следующим) явно свидетельствует о левостороннем игнорировании. И еще от­метим следующий факт. По нашим наблюдениям, при письме проявления игнорирования возникают чаще, чем при чтении обычного текста. Это связано с тем, что пространственное рас­положение текста уже изначально организовано, а при письме больной должен сам располагать текст на листе.

q Хотелось бы задать еще один вопрос о методике «Химеры». Среди изображений есть одно, в котором образ составлен из частей, рас­положенных не по горизонтали, а по вертикали. Зачем это сделано?

Хорошо, что вы обратили внимание на эту деталь. Дело в том, что при поражениях некоторых уровней зрительной системы могут возникать различные варианты гемианопсий (так в неврологии называется выпадение каких-либо частей полей зрения). В частности, при поражениях зрительного сияния, рас­положенного в глубине теменной и затылочной доли, возмож­но выпадение верхней или нижней половин поля зрения. Субтест методики с вертикальным расположением частей, на наш взгляд, может помочь в выявлении таких нарушений.

q Для исследования восприятия пространства применяется еще и проба «Круги». Что это за методика?

Да, такая проба существует. Вот процедура ее выполнения. Нейропсихолог показывает испытуемому лист бумаги формата А4, на котором нарисовано 30—35 небольших кружочков (диа­метром около 0,5 см), равномерно распределенных по всей по­верхности листа. Инструкция звучит так: «Пожалуйста, зачерки­вайте один за другим все кружочки, которые вы здесь видите». Обратите внимание на следующий факт: в инструкции ни в коем случае не указывается, с какого места листа надо начинать зачер­кивать кружочки и в какой последовательности это делать. Даже если испытуемый спрашивает об этом, психолог должен ответить: «Как вам удобнее». Здоровые испытуемые в большинстве случа­ев начинают деятельность с левой верхней части листа, затем дви­гаются либо горизонтально, либо сверху вниз, но в обоих случа­ях отчетливо выдерживая вектор движения слева направо. Они осуществляют зачеркивание последовательно, не пропуская ни одного кружочка. Отклонения от этого распространенного сте­реотипа деятельности в виде тенденции к непоследовательному, хаотическому зачеркиванию можно иногда встретить улиц с эле­ментами левшества или леворукости. При поражениях задних отделов правого полушария в этой методике наблюдается левос­тороннее пространственное игнорирование: такие больные не замечают кружочков, расположенных в левой части листа, и по­этому не зачеркивают их. Вычеркивание кружочков, расположен­ных в правой части листа, при этом нередко осуществляется не­последовательно, хаотически, некоторые кружочки пропускают­ся. Если унилатеральное пространственное игнорирование сопровождается нарушением оптико-моторных координации, то можно увидеть любопытный феномен, когда линии не зачерки­вают кружочки, а располагаются рядом с ними.

Существуют разные варианты этой методики. Например, известный французский нейропсихолог Анри Экан использо­вал вместо кружочков галочки (Несаеп, 1972). Описание еще одной модификации пробы приведено у ТА. Доброхотовой и соавторов (1996). Больного просят нумеровать зачеркиваемые точки. Так нагляднее определяется вектор сканирования зри­тельного поля и количество зачеркнутых стимулов.

q Вы сказали об особенностях выполнения методики при пораже­ниях правого полушария. А будет ли наблюдаться унилатераль­ное (правостороннее) прострднственное игнорирование при по­ражениях левого полушария?

Такие случаи достаточно редки, и это объясняется двумя причинами. Первая связана с различной ролью правого и лево­го полушарий мозга в восприятии пространства. Считается, что в данном виде восприятия ведущую (доминантную) роль игра­ет правое полушарие; оно воспринимает все пространство це­ликом. Левое полущарие выполняет в этом случае подчинен­ную (субдоминантную) роль; оно воспринимает только контра-латеральную (правую) часть зрительного пространства. Поэто­му при поражениях левого полушария сохранное правое ком­пенсирует дефицит пространственного восприятия и никаких симптомов игнорирования не заметно. А вот если поражено правое полушарие, сохранное левое может компенсировать вос­приятие только правой части пространства, и возникает левос­тороннее игнорирование.

Вторая причина состоит в том, что благодаря действию врожденного стереотипа обработки зрительной пространствен­ной информации слева направо (Манелис, 1999,2000,2001) сим­птомы потенциально существующего (возникающего) при по­ражениях левого полушария правостороннего игнорирования могут быть незаметными для наблюдателя. Они как бы компен­сируются в процессе оптико-пространственной деятельности.

q Существует так называемая симультанная агнозия, когда объем зрительного восприятия значительно уменьшен по сравнению с нормой. Можно ли использовать эти методики для ее выявления?

Да, вполне. Кроме того, проявления симультанной агнозии можно наблюдать в случае предъявления нескольких предме­тов или предметных изображений. Пациенты с такими расстрой­ствами не могут воспринимать одновременно несколько зри­тельных стимулов.

q Значит, и сюжетные картинки им будет сложно воспринимать?

Конечно. Темп восприятия будет резко замедлен, отчетли­во проявится и фрагментарность, невозможность связать отдель­ные элементы в целостную ситуацию. Кстати, сюжетные кар­тинки можно использовать и для выявления симптомов игно­рирования. Приведем два примера. Первый: после того как ис­пытуемый рассказал нам о содержании картинки «Осторожно!», мы обязательно просим его сосчитать вслух, сколько на картинке изображено людей, показывая каждого карандашом. Здоровые испытуемые обычно ведут пересчет слева направо и не делают пропусков. Больные с поражением правого полушария счита­ют либо справа налево, либо в случайном порядке (здесь можно говорить о хаотической стратегии сканирования зрительного пространства). Второй пример приведен в уже неоднократно упомянутой нами книге ТА. Доброхотовой и соавторов «Одно­сторонняя пространственная агнозия» (1996). Для диагностики пространственных расстройств авторами используются обыч­ные и «зеркальные» варианты сюжетных картинок. Анализиру­ется, насколько успешно больные понимают содержание кар­тинок при расположении ключевых элементов в разных поло­винах пространства.

q Какие рисуночные методики предъявляются для исследования оп­тико-пространственных функций?

Во-первых, это самостоятельный рисунок по речевой ин­струкции геометрических фигур и предметов разной сложнос­ти. Обычно испытуемого просят нарисовать квадрат, круг, треугольник, стол на четырех ножках, домик, фигуру человека. Во-вторых, обязательно исследуется копирование с предлагаемого нейропсихологом образца, например, куба, домика или слож­ных, состоящих из многих деталей фигур Рея или Остеррайха (Рис. 8) (Rey, 1941; Osterrieth, 1944).

Рис. 8. Фигуры Рея и Остеррайха

Есть еще и особый вариант копирования, при выполнении кото­рого фигуру надо поворачивать. Расскажите подробнее об этой методике.

Речь идет о копировании «с перешифровкой» (Кок, 1967). Напомним предварительно, что при проведении нейропсихологического обследования испытуемый сидит напротив психоло­га. Психолог рисует фигуру, состоящую из нескольких простран­ственно ориентированных элементов (например, треугольника, прямого отрезка, полукруглой стрелки). Затем испытуемого про­сят мысленно поставить себя на место психолога и нарисовать фигуру так, как ее видит психолог (перевернуть на 180 градусов).

q Какие ошибки могут встречаться при выполнении рисуночных методик?

Это, прежде всего проявления дефицита различных про­странственных представлений. Приведем примеры. Могут встречаться изменения размера рисунка в сторону уменьшения или увеличения либо диспропорции в передаче размера его отдельных деталей. Такие симптомы в нейропсихологии называ­ются соответственно микрографиями или макрографиями и могут свидетельствовать о «поломке» или несформированности метрических представлений. Они встречаются при пораже­нии подкорковых структур мозга. Дефицит проекционных пред­ставлений выражается в отсутствии или в неверной передаче перспективы при самостоятельном рисунке или копировании объемных фигур. О нарушениях структурно-топологических представлений свидетельствует распад целостности рисунка, который превращается в хаотический конгломерат линий, а так­же те случаи, когда части рисунка меняются местами, теряют свою адекватную топическую отнесенность и логическую со­гласованность. Заметим, что такие симптомы характерны для поражений правого полушария мозга. Нарушения координат­ных представлений проявляются в «зеркальных» ошибках, по­воротах фигур при копировании с образца. Интересные данные о латеральных различиях в этих симптомах можно найти в ра­боте Деглина и соавторов (Деглин, Ивашина, Николаенко, 1986).

При интерпретации результатов рисунка следует обязатель­но принимать во внимание его расположение. Если рисунок рас­полагается исключительно в правой части листа, — это отчет­ливое указание на наличие левостороннего пространственного игнорирования.

Следует иметь в виду, что у одного больного (и даже в од­ном рисунке) могут одновременно присутствовать сразу не­сколько типов описанных выше нарушений. Наконец, необхо­димо знать, что ряд нарушений рисунка может быть обуслов­лен дефицитарностью не пространственного, а иных нейропсихологических факторов. Примерами таких нарушений являют­ся тремор или гиперкинезы, наблюдающиеся при поражении некоторых субкортикальных структур, или персеверации, харак­терные для патологии лобных отделов мозга.

q Есть методика, в которой испытуемому предлагается по рече­вой инструкции нарисовать 2 или 3 геометрические фигуры, оп­ределенным образом располагая их в пространстве (например, треугольник справа от квадрата, крест под кругом, треуголь