Глава 6 ЗРИТЕЛЬНОЕ ВОСПРИЯТИЕ

В этой главе мы обсудим диагностику состояния зри­тельного восприятия. В нейропсихологии зрительное восприятие исследуется как сложная, обусловленная многими детерминантами психическая деятельность. Поэтому методики должны быть чувствительны к со­стоянию тех слагаемых, которые участвуют в различных видах зрительного восприятия, четко выявлять возмож­ные феномены нарушений зрительно-гностической де­ятельности, не только демонстрировать наличие опре­деленных симптомов, но и давать возможность оценить степень их выраженности. При выполнении методик испытуемым предлагается решать различные по харак­теру и сложности гностические задачи, работать с раз­личными вариантами стимульного материала.

q Помимо зрительных агнозий, существуют и элементарные сен­сорные расстройства в зрительной сфере. Можно ли применять методики исследования зрительного восприятия, если у больного имеются такие расстройства?

Да, в большинстве случаев это возможно, за исключением полной слепоты.

q Позволяют ли методики, направленные на исследование зритель­ного восприятия, выявить первичные и вторичные симптомы?

Да. Например, при билатеральном поражении затылочных отделов мозга будут наблюдаться первичные нарушения зритель­ного предметного гнозиса, выражающиеся в трудностях опозна­ния предметов, распаде представлений об их функциональных свойствах, назначении. При поражениях лобных отделов мозга также могут отмечаться ошибки в опознании предметных изображений, но они носят принципиально иной характер. Парагнозии «по сходству», наблюдаемые у лобных больных, являются следствием импульсивности, дефицита познавательной активно­сти, критичности и контроля. Больные не доводят процесс опоз­нания до логического конца, не проверяют возможные перцеп­тивные гипотезы; поэтому первая случайно возникшая версия относительно смысла изображения принимается ими за истину. Такие нарушения квалифицируются как вторичные и формиру­ют картину псевдоагнозии (Хомская, 1987).

q Какие методические приемы используются для исследования зри­тельного предметного восприятия?

Это опознание различных предметных изображений (Лурия, 1962; Кок, 1967; Схема нейропсихологического исследования, 1973).

q Скажите, пожалуйста, почему для опознания предлагаются именно изображения предметов, а не сами предметы?

Есть как минимум три причины. Во-первых, невозможно со­здать идентичные наборы предметов для всех нейропсихологов, более того, такие наборы были бы очень громоздкими. Во-вто­рых, если испытуемому предлагается для опознания реальный предмет, нужно сразу же исключить возможность тактильного восприятия, с помощью которого испытуемый может попытать­ся компенсировать гностические затруднения в зрительной мо­дальности. В-третьих, опознание изображений предметов мож­но затруднить, в то время как для реальных предметов решение такой задачи представляется проблематичным.

q Кем были созданы методики исследования зрительного предмет­ного восприятия?

Большинство проб (в частности, реалистические изображе­ния предметов, а также контурные перечеркнутые изображения) были специально нарисованы художником по заказу А. Р. Лурии. Эти рисунки можно найти в первом издании его монографии «Высшие корковые функции человека и их нарушения при ло­кальных поражениях мозга» (1962), а также в издании «Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы» (2010). Рисунки наложенных изображений были заим­ствованы А. Р. Лурией из работ немецкого невролога К. Поппельрейтера, они до сих пор называются «фигурами Поппельрейтера».

 

q Можно ли ранжировать методики исследования зрительного предметного восприятия по степени сложности?

Да. Опознание реалистических предметных изображений яв­ляется самым простым заданием. Опознание контурных перечер­кнутых, «зашумленных» и наложенных изображений — это бо­лее сложные виды гностической деятельности. Здесь к процессу опознания присоединяются особые гностические операции по выделению фигуры из фона. Наиболее сложной методикой яв­ляется та, в которой испытуемый должен по отдельному фраг­менту догадаться о целом предмете, сообразить, какому предме­ту принадлежит тот или иной фрагмент (Рис. 1).

Рис. 1. Фрагменты предметов*

* Здесь и далее примеры материалов приводятся по изданию «Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материа­лы». — М.: Генезис, 2010.

q В чем смысл предъявления реалистических изображений? Ведь узнать их очень просто.

Да, для здоровых испытуемых молодого и среднего возрас­та это задание не представляет особого труда. Отдельные ошиб­ки при его выполнении можно увидеть, только исследуя испы­туемых пожилого и старческого возраста. Они иногда опозна­ют фуражку как тарелку или миску. Не встречается затрудне­ний в данном задании и у больных с незначительными мозго­выми дисфункциями. Что касается больных с локальными по­ражениями затылочных отделов мозга, то у них это задание вы­зывает серьезные затруднения.

q Какие предметные изображения использованы в данных мето­диках?

В них использованы изображения распространенных, ши­роко используемых бытовых предметов, растений, животных и т.д. Эти предметы в большинстве случаев не являются тем не менее функционально близкими. Следует отметить, что некото­рые предметы специально подобраны таким образом, чтобы спро­воцировать появление ошибок опознания. Это достигается за счет сходства изображений по форме. Например, на разных листах нейропсихологического альбома, где размещены реалистические предметные изображения, можно увидеть часы и телефон, ябло­ко и помидор, змею и ремень, гриб и настольную лампу (Рис. 2).

q Но некоторые изображенные предметы не очень современны, а другие вообще отсутствуют в обиходе уже несколько десяти­летий. Например, сейчас практически не пользуются черниль­ницами. Телефон, чемодан, настольная лампа тоже весьма ста­ромодны. Неужели нельзя вместо этих предметов подобрать другие, более знакомые современному человеку, или в той или иной степени «осовременить» предлагаемые для опознания изоб­ражения?

Мы уже сталкивались с таким вопросом и поэтому имели возможность продумать, как следует относиться к подобным си­туациям.

Рис. 2. Примеры реалистических изображений предметов. Дело в том, что аналогичные вопросы могут возникать и по поводу ряда других заданий (восприятия лиц, мыслительных проб и т.п.).

Во-первых, не забывайте о том, что вы знакомитесь с диаг­ностическими методиками. А это значит, что при их создании очень тщательно и обдуманно подбирались стимулы, которые могут провоцировать появление разнообразных патологических симптомов. Если вы хотите заменить изображение чернильни­цы каким-то другим, новый стимул должен отвечать этому тре­бованию и пройти предварительную экспериментально-стати­стическую проверку.

Во-вторых, в любой методике (а не только в заданиях, на­правленных на исследование восприятия), важен, прежде всего процесс ее выполнения. Даже если предлагаемый для опознания и осмысления стимульный материал не вполне знаком испытуе­мому, это создает для нейропсихолога особую и достаточно ин­формативную ситуацию анализа деятельности в сенсибилизиро­ванных (то есть усложненных) условиях. Именно в этих случаях можно увидеть развернутый процесс выполнения, включающий особо активную ориентировку в задании, выдвижение дополни­тельных (промежуточных) гипотез, усиление произвольного кон­троля за протеканием деятельности, осознанное обращение к соб­ственному прошлому опыту или к помощи психолога. Такой ана­лиз позволяет достаточно точно оценить степень сформирован­ное и/или сохранности исследуемого психического процесса. Если речь идет об испытуемых детского и подросткового возрас­та, то работа с не очень знакомыми стимулами (например, пред­метными изображениями, пословицами, лицами) предоставля­ет прекрасную возможность судить о потенциале когнитивного функционирования детей, о «зоне ближайшего развития» его операциональных и регуляторных компонентов.

В-третьих, «знакомость» или «незнакомость» конкретных стимулов является достаточно важной характеристикой каче­ства преморбидного развития личности испытуемого, его об­разовательного уровня. Естественно, что в этом аспекте будут обязательно проявляться весьма значительные индивидуальные различия, обусловленные возрастными, социокультурными и другими факторами. Например, некоторые здоровые испытуе­мые узнают далеко не все портреты, предлагаемые в заданиях на лицевой гнозис. Но этот факт не означает, что редко узнава­емые портреты нужно исключить из стимульного материала и заменить их другими. Заметим, что многие нейропсихологичес-кие методики предполагают определенное варьирование сти­мульного материала по степени сложности.

q Какие психические функции, кроме предметного гнозиса, мож­но исследовать с помощью этого стимульного материала?

Кроме зрительного предметного гнозиса, эти методики по­зволяют оценить состояние номинативной функции речи, а так­же некоторых аспектов оптико-пространственного восприятия. Первое становится возможным, поскольку испытуемый при вы­полнении проб зрительного предметного гнозиса должен назы­вать предметы, которые узнает. Иногда в задании на опознание реалистических предметных изображений испытуемого просят называть не только сами предметы, но и их детали. Исследование особенностей оптико-пространственного восприятия ста­новится возможным благодаря тому, что в инструкциях к про­бам зрительного предметного гнозиса ни в коем случае не ука­зывается, в какой последовательности должно проходить узна­вание. Более того, даже если испытуемый задает вопрос: «Отку­да начинать?», психолог должен ответить: «Как вам удобно». Такая «глухая» инструкция позволяет отчетливо проявиться симптомам левостороннего «невнимания» или игнорирования, фрагментарной или хаотической стратегии сканирования про­странства, которые часто возникают при дисфункциях правого полушария мозга. Наконец, выполнение методик зрительного предметного гнозиса позволяет судить о состоянии не только операциональных, но также динамических и регуляторных со­ставляющих данного вида психической деятельности.

q Будут ли влиять на состояние зрительного предметного гнози­са нарушения движений глаз?

Конечно. Глазодвигательные нарушения могут являться од­ной из причин хаотического сканирования зрительного поля, унилатерального «невнимания» или игнорирования, недоста­точной активности зрительного восприятия (Лурия, 1962; Хомская, 1987).

q Еще несколько вопросов о методиках исследования зрительно­го предметного восприятия. Одинакова ли степень перцептив­ной сложности различных контурных перечеркнутых изобра­жений?

Не совсем. Нейропсихологи, знакомые с этим стимульным материалом, считают отдельные пробы сложнее остальных. Это относится, например, к рисунку расчески. Заметим, однако, что судить о причинах таких различий в настоящее время сложно. Можно лишь высказать два предположения: 1) более сложная проба была намеренно включена в стимульный материал с це­лью сенсибилизации задания; 2) в период создания методики задача уравнивания отдельных проб по степени сложности про­сто не ставилась.

q Теперь о фигурах Поппельрейтера. Есть ли какие-нибудь дан­ные о том, как должно выглядеть оптимальное выполнение это­го задания?

Понятно, что это выполнение без ошибок и достаточно быстрое. Отметим лишь два нюанса: 1) считается, что при оп­тимальном выполнении испытуемый должен начинать опозна­ние группы фигур с самой большой фигуры; 2) испытуемый не должен переходить к опознанию фигур другой - группы, если опознание предыдущей не завершено.

 

 

Рис. 3. Фигуры Поппельрейтера

q Расскажите о мозговом субстрате зрительного предметного гнозиса. Есть ли разница в характере ошибок восприятия пред­метных изображений (парагнозий) при поражениях правого и левого полушарий мозга?

По литературным данным, для появления выраженной зри­тельной предметной агнозии необходимо двустороннее пораже­ние затылочных зон мозга (Хомская, 1987). Из этого следует, что при одностороннем поражении дефект может быть мало заметен вследствие компенсации за счет активности сохранного полуша­рия. Однако есть и указания на то, что при унилатеральных по­ражениях левого полушария все-таки встречаются гностические трудности в усложненных вариантах проб, часто сочетающиеся с определенными речевыми симптомами, например, с трудностя­ми называния (Кок, 1967; Трауготт, 1986). При поражениях пра­вого полушария появление таких речевых симптомов маловеро­ятно, но с достаточно высокой частотой могут возникать пара-гнозии вследствие фрагментарности или избыточно обобщенного восприятия образа (Кок, 1967). Отчетливые различия между боль­ными с право- и левосторонним поражением затылочных облас­тей были установлены Я.А. Меерсоном при тахистоскопическом исследовании процесса опознания знакомых изображений (Меерсон, 1982). В то время как больные с левосторонним очагом приближались к опознанию повторно предъявляемого изобра­жения путем суммирования постепенно узнаваемых деталей, больные с повреждением правого полушария стремились отнес­ти увиденное к определенному классу, причем эта обобщенная оценка могла оказаться неправильной вследствие неточного опоз­нания или игнорирования деталей. По заключению автора, при поражении правого полушария «преобладает стратегия, основан­ная на утрированно-обобщенной оценке отдельных признаков зрительной ситуации...» (Меерсон, 1982, с. 26). В исследованиях Я.А. Меерсона также было показано более выраженное сниже­ние помехоустойчивости зрительного восприятия при правосто­ронних поражениях мозга. В этих случаях сильнее, чем при поражении симметричных зон левого полушария, нарушается выделение сигнала из шума и больше страдает способность к парному сравнению раздражителя при условии включения ка­кой-либо помехи в интервал между предъявлением сравнивае­мых раздражителей. Таким образом, эти данные позволяют го­ворить о нарушениях при правосторонних поражениях поме­хоустойчивости как зрительного восприятия, так и узнавания стимулов соответствующей модальности (Меерсон, 1982).

 

q Правда ли, что методик изучения зрительно-пространственно­го восприятия очень много? Какие аспекты зрительно-простран­ственного восприятия можно изучать с их помощью?

Действительно, методик исследования оптико-простран­ственного восприятия достаточно много (Лурия, 1962; Хомская, 1987; Корчажинская, Попова, 1977; Нейропсихологическая ди­агностика. Классические стимульные материалы, 2010; и др.). Они направлены на изучение различных пространственных представлений (метрических, координатных, проекционных, структурно-топологических) и пространственных операций (на­пример, мысленного вращения двухмерных или трехмерных объектов, пространственных перешифровок, конструирования целостного изображения из отдельных деталей). Заметим, что многие нейропсихологические диагностические методики по­зволяют выявить дефицит не одного, а нескольких аспектов зри­тельно-пространственного восприятия.