Разберитесь. 1. У больного с хроническим забо­леванием желудка уменьшилась интенсивность, но возросла про­должительность боли после еды

1. У больного с хроническим забо­леванием желудка уменьшилась интенсивность, но возросла про­должительность боли после еды. Требует ли это специального об­следования?

2. На амбулаторный прием обра­тился мужчина 50 лет с жалобой на тупую боль в эпигастральной области. Других жалоб не предъ­являет. Болен в течение месяца. В прошлом желудочных заболева­ний не было. Можно ли исключить рак? Нужно ли дополнительное обследование?

3. Периодическая сильная боль у язвенного больного сменилась ту­пой постоянной болью. Настора­живает ли это?

4. Может ли рак желудка проявляться только снижением аппетита или похуданием?

5. Какие симптомы рака кардиального и пилорического отделов желудка связаны с феноменом обтурации?

 

Клинические проявления рака желудка чрезвычайно разно­образны и сходны с признаками других желудочных заболева­ний. Характерного симптома не существует. Выраженные симп­томы появляются, когда опухоль достигает значительных разме­ров. В этот период возможность излечения больного становится сомнительной.

Боль является наиболее частым симптомом. При развитых формах опухоли она встречается у 85—90 % больных. Иногда она обусловлена сопутствующими раку желудочными заболева­ниями, в других случаях непосредственно связана с наличием опухоли и вызывается прорастанием или сдавливанием ею нерв­ных стволов.

Боль при раннем раке мало выражена, ощущается как не­определенное чувство давления, тяжести или полноты в эпигастральной области, возникающее после приема обильной или трудноперевариваемой пищи. Эти ощущения столь незначительны и непостоянны, что больной не обращает на них внимания и, описы­вая впоследствии динамику развития заболевания, нередко упус­кает из вида этот период.

При развитых формах рака желудка болевые ощущения при­обретают более типичный характер. Они становятся постоянны­ми, тупыми, довольно стойкими, но не очень интенсивными, не связаны с приемом пищи, возникают без видимых причин или усиливаются после еды и даже при употреблении привычных блюд. Иногда такой характер боли сохраняется длительное вре­мя, вплоть до летального исхода. В других случаях интенсив­ность боли постепенно нарастает и при распространении опухоли за пределы желудка она становится настолько сильной и мучи­тельной, что с трудом снимается лекарственными средствами.

Почти как правило, боль ощущается в эпигастральной облас­ти; чаще отмечается разлитой характер боли, но она может ло­кализоваться на небольшом участке вблизи средней линии, под мечевидным отростком, в правом или левом подреберье. Изредка при расположении новообразования в области дна же­лудка или в кардиальном отделе возникает боль в области серд­ца, которую ошибочно трактуют как стенокардию.

Боль чаще всего не иррадиирует, но может отдавать в спи­ну, лопатку, грудину, левую руку. Иррадиация наблюдается при распространении опухоли за пределы желудка.

Для рака характерна постоянная боль, но интенсивность ее может меняться в течение суток. На некоторое время боль может ослабевать или даже полностью исчезнуть, но затем возникает вновь. В других случаях, особенно при изъязвленных формах, она может появляться только после еды, быть интенсивной и му­чительной, напоминая по характеру боль при язвенной болезни.

Снижение аппетита при раке желудка встречается довольно часто, но характер и степень выраженности этого симп­тома неодинаковы. Некоторые больные утрачивают чувство голо­да и не получают от еды удовлетворения, у других возникает отвращение к определенному виду пищи, чаще привычной, иног­да — мясной или жирной. Иногда у больных появляется аппетит, но потребность в еде исчезает после приема первых порций пищи.

Другие симптомы, свойственные заболеваниям желудка, — отрыжка, изжога, тошнота встречаются при раке желудка часто, но каких-либо характерных особенностей не имеют. Симптомами, которые должны насторожить врача, являются чувство переполнения желудка и стойкая отрыжка вна­чале воздухом, а в дальнейшем — тухлым. Рвота наблюдается редко, но закономерно возникает при значительном сужении про­света желудка опухолью.

Кроме местных проявлений, рак желудка характеризуется рядом общих симптомов, таких как похудание, слабость, немоти­вированная утомляемость, психическая лабильность или депрес­сия, состояние тревоги или потеря интереса к окружающему.

Патогенез этих симптомов сложен. Возникновение их зави­сит не только от интоксикации, вызванной злокачественным но­вообразованием, но и от нарушения желудочного пищеварения.

Похудание наблюдается при различных заболеваниях желудка, но при злокачественных новообразованиях оно встре­чается в несколько раз чаще и нередко возникает без видимой причины. В далеко зашедших стадиях, а также при стенозирующих процессах похудание может достигнуть высокой степени, вплоть до исчезновения подкожно-жировой клетчатки и кахексии.

Резкое похудание больного, как правило, заставляет врача заподозрить злокачественную опухоль. Однако симптом этот характерен для опухолей больших размеров. При раннем раке потеря массы наблюдается реже, примерно у 20—30 % больных. К тому же у больных с избыточной массой уловить ее нелегко.

Учитывая редкость похудания при неопухолевых заболева­ниях желудка, этот симптом следует признать достаточно инфор­мативным. В практической работе следует придерживаться правила: если желудочный больной за 2—3 мес или более по­терял несколько килограммов массы, следует заподозрить злока­чественную опухоль и назначить специальное обследование. Но нельзя забывать, что и стабильная масса тела не исключает наличия опухоли.

Немотивированная слабость, повышенная утомляемость нередко наблюдаются у больных раком желудка. Трудоспособность снижается. Привычная работа, кото­рую больной раньше легко осуществлял, выполняется им с трудом. В процессе работы или в конце дня больной ощущает разби­тость, сильную усталость, потребность прилечь, отдохнуть.

Такое состояние так же, как снижение аппетита и похуда­ние, достаточно типично для развитых форм опухоли.

Слабость, утомляемость иногда достигают значительной сте­пени, особенно при стенозирующих опухолях, а при повторных кровотечениях могут сопровождаться нарушением сердечной дея­тельности, головокружением в результате анемии. Учитывая, что при неопухолевых заболеваниях желудка слабость и снижение трудоспособности встречаются редко, при сборе анамнеза врач должен целенаправленно расспросить больного о наличии и ди­намике этих симптомов.

К числу труднее улавливаемых общих симптомов относят психическую депрессию, утрату интереса к окружаю­щему, апатию и отчужденность. Такого рода жалобы наблю­даются не часто, больной самостоятельно о них врачу не сооб­щает. У некоторых пациентов психическая депрессия проявляет­ся при ранних стадиях опухоли.

Многообразие симптомов существенно затрудняет рас­познавание рака желудка. К тому же только при опухолях значительных размеров симптомы выражены настолько, что врач может без больших затруднений на основе опроса установить правильный диагноз. Чаще признаки стерты, полученные све­дения нехарактерны. А. И. Савицкий в 1947 г. объединилих в так называемый синдром малых признаков рака желудка, в ко­торый входят:

1) изменение самочувствия больного, выражающееся в появле­нии на протяжении последних недель или месяцев немотиви­рованной общей слабости, снижении трудоспособности, быст­рой утомляемости;

2) психическая депрессия, проявляющаяся утратой радости жиз­ни, интереса к окружающему, к труду, апатией и отчужден­ностью;

3) немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда пол­ная потеря его вплоть до отвращения к пище;

4) явления «желудочного дискомфорта», т. е. потеря физиологи­ческого чувства довольства от принятой пищи, в особенности, если это сопровождается неприятными местными желудочны­ми симптомами — ощущением переполнения желудка, распирания газами, чувством тяжести или болезненностью в под­ложечной области;

5) беспричинное прогрессирующее похудание, замечаемое либо больным, либо его окружающими, сопровождающееся блед­ностью кожных и слизистых покровов и другими проявлениями анемизации.

Выделяя синдром малых признаков, А. И. Савицкий стремил­ся привлечь внимание врачей к начальным, трудно улавливае­мым проявлениям заболевания. При этом подчеркивал, что синд­ром малых признаков может появиться у ранее здорового человека, но чаще возникает на фоне предшествовавшего желудочного заболевания. В связи с этим больных с хроническим гастри­том, язвенной болезнью и полипозом желудка следует целена­правленно расспрашивать об изменении жалоб и появлении симптомов, составляющих синдром малых признаков.

Варианты клинической картины. Описанные симптомы при раке желудка встречаются в различных сочетаниях, поэтому кли­ническая картина заболевания отличается разнообразием. На формирование ее влияют многие факторы, в первую очередь пе­риод развития, место расположения и форма роста опухоли, а также наличие сопутствующих заболеваний.

Ранний рак желудка может протекать совершенно бессимп­томно. Опухоль обнаруживают случайно при рентгенологиче­ском или эндоскопическом обследовании. Бессимптомное течение наблюдается у 15—40 % больных, остальные предъявляют жало­бы, обусловленные сопутствующими желудочными заболевания­ми, реже — самой опухолью.

При раннем раке наиболее частым симптомом являются пе­риодические нерезкие болевые ощущения в эпигастральной области, возникающие после еды или с приемом пищи не связан­ные. Боль может на какой-то отрезок времени прекращаться, но через несколько дней или недель появляется снова. Наряду с болевыми ощущениями нередки жалобы на отрыжку, изжогу, ощущение полноты и тяжести в эпигастральной области.

Слабость, потеря массы тела и аппетита при раннем раке встречаются редко (в среднем у 20—30% больных), но иногда являются первыми, а изредка — единственными симптомами за­болевания.

Клинические формы развитого рака желудка. При опухолях больших размеров можно выделить симптомокомплекс, обус­ловленный феноменом компрессии и интоксикации, достаточно типичный для рака любого отдела желудка. Наиболее четко он прослеживается при раке тела желудка, особенно при распо­ложении опухоли на малой кривизне.

Рак тела желудка. Больные жалуются на постоянную тупую ноющую боль в эпигастральной области, не связанную с приемом пищи или усиливающуюся после еды, снижение аппе­тита, иногда — отвращение к тому или иному виду пищи, не­мотивированную слабость, повышенную утомляемость. Другие желудочные симптомы встречаются редко.

При осмотре больного иногда обнаруживают бледность сли­зистых и кожных покровов, при пальпации изредка определяют уплотнение в эпигастральной области.

Острого начала, связанного с грубым нарушением питания, как правило, не существует. Симптомы нарастают постепенно, обычно на протяжении нескольких месяцев. При раке, возник­шем на фоне хронического желудочного заболевания, изменяется характер жалоб, болевые ощущения становятся более постоян­ными, тогда как интенсивность их может уменьшиться.

Рак кардиального отдела. Опухоли, расположен­ные в кардиальном и пилорическом отделах, проявляются симп­томами, обусловленными главным образом феноменом обтурации.

У больных раком кардиального отдела желудка феномен обтурации проявляется дисфагией, при которой другие симптомы отходят на второй план. Больной отмечает затрудненное прохож­дение или задержку пищи, которую локализует в области мече­видного отростка. Вначале появляется необходимость запивать твердую пищу водой, в дальнейшем больной вынужден отказать­ся от приема твердой, а затем мягкой и полужидкой пищи. Иногда через суженный участок не проходит даже вода. Больной быстро худеет, отмечает нарастающую слабость, сразу после еды у него может возникнуть рвота.

Столь характерная картина при раке кардиального отдела желудка бывает в тех случаях, когда опухоль возникает непос­редственно в кардии. Если она возникает в субкардиальном от­деле и постепенно распространяется вверх, то дисфагическим явлениям предшествует период болевых ощущений, снижения аппетита, желудочного дискомфорта, потери массы тела и повы­шенной утомляемости.

Опухоли дна желудка длительное время протекают бессимптомно. Первые проявления могут зависеть от кровотече­ния в результате распада новообразования. Больные ощущают головокружение, слабость, кожные покровы у них бледны, отме­чается снижение артериального кровяного давления, ухудшается наполнение пульса. В других случаях заболевание проявляется болями в области сердца, возникающими в результате прораста­ния опухолью диафрагмы.

При раке пилорического отдела на первый план выступают симптомы стеноза привратника, развивающе­гося в течение короткого времени. Появляется чувство тя­жести, отрыжка с неприятным запахом, рвота пищей, съеден­ной за несколько часов или накануне. Больные часто сами вызы­вают рвоту, которая приносит им временное облегчение. При пальпации живота удается обнаружить шум плеска, а иногда прощупать плотное образование справа от позвоночника.

Нарушение проходимости привратника и интоксикация, вызванная опухолью, приводят к быстрому истощению и обезво­живанию больных.

Дифференциальный диагноз. При раннем раке жалобы обыч­но зависят от предшествующих желудочных заболеваний. По­этому на основании клинических данных заподозрить опухоль можнолишь в редких случаях, когда наряду с неясными боле­выми ощущениями у больных снижается аппетит, появляется анемия или наблюдается общая слабость. На практике ранний рак распознается при целенаправленном скрининге, а также в процессе эндоскопического или рентгенологического обследова­ния желудочных больных.

Дифференциальный диагноз при развитых формах опухоли проводят с язвенной болезнью, гастритом, полипозом, другими желудочными и внежелудочными заболеваниями. Для рака ти­пична стойкость симптомов или тенденция к их постепенному прогрессированию.

Круг заболеваний, с которыми врачу приходится дифферен­цировать рак желудка, зависит от характера жалоб, предъявляе­мых больными. Рационально выделение 5 основных клинических синдромов:

1) болевой;

2) желудочного дискомфорта;

3) анемический;

4) дисфагический;

5) нарушения эвакуации из желудка.

У больных, у которых рак желудка проявляется болевым синдромом и синдромом желудочного дис­комфорта, дифференциальный диагноз обычно проводят с язвенной болезнью желудка, гастритом, раком тела поджелу­дочной железы и т. д.

Ориентируются на особенности и динамику развития боле­вого синдрома, постепенное ухудшение общего состояния, изме­нение характера жалоб.

При анемическом синдроме решается вопрос о ха­рактере анемии, источнике и природе кровотечения. В процессе обследования заостряют внимание на состоянии дна желудка, где может располагаться кровоточащее злокачественное ново­образование.

При дисфагическом синдроме дифференциальный диагноз проводят с рубцовым сужением, ахалазией пищевода. О злокачественном новообразовании свидетельствует сравнитель­но короткий анамнез, постепенное прогрессирование симптомов, явления желудочного дискомфорта, общая слабость, похудание.

При нарушении эвакуации из желудка на поч­ве стеноза привратника об опухолевой природе заболевания го­ворит отсутствие язвенного анамнеза, пожилой возраст заболев­ших, относительно быстрое (недели, месяцы) развитие стеноза и отчетливо прогрессирующее течение болезни.