ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Обследование любого больного, в том числе и нефрологического, как в поликлинике, так и в стационаре всегда начинают с общего анализа мочи. Это обязательный и в то же время наиболее простой метод, с которого начинается обследование больного с подозрением на заболевание почек. Выполнение его возможно в условиях сельской амбулатории, участковой больницы и городской поликлиники.

Общий анализ мочи предполагает определение ее цвета, прозрачности, запаха, реакции, относительной плотности (удельный вес), наличия и степени концентрации в моче глюкозы и белка, подсчет форменных элементов крови, клеток эпителия мочевых путей, цилиндров, выявление солей и бактерий. Для исследования необходимо брать свежевыпущенную мочу из утренней порции, собранную в тщательно вымытую посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Длительное стояние мочи до исследования, особенно в теплом помещении, приводит к разрушению в ней форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов), загрязнению, размножению микробов, изменению рН и, следовательно, к ошибкам в результате анализа.

Цвет мочи зависит от наличия и концентрации в ней пигментов, главным образом урохрома. У здорового человека свежевыпущенная моча обычно прозрачная, соломенно-желтая или оранжево-желтая. При обильном выделении (в норме после употребления большого количества воды) интенсивность окраски мочи резко снижается, моча становится светло-желтой либо почти бесцветной. При малом выделении мочи (например, после обильного потоотделения) окраска ее более интенсивная из-за высокой концентрации в ней органических и неорганических веществ и пигментов. В патологических условиях слабоокрашенная или почти бесцветная моча выделяется вследствие полиурии при диэнцефальных и гипертонических кризах, несахарном и сахарном диабете и других патологических состояниях и заболеваниях. Существенное изменение цвета мочи происходит в результате содержания в ней желчных пигментов, примеси крови, выделения красок и некоторых лекарственных веществ.

Свежевыделенная моча здорового человека обычно прозрачна. Однако при длительном стоянии в ней образуется небольшое помутнение в виде облачка, состоящего из мукоида (слизь из мочевыводящих путей) и фосфатов. Значительное помутнение мочи и снижение ее прозрачности бывает обусловлено выделением большого количества слизи, лейкоцитов и эритроцитов, бактерий, эпителиальных клеток, капель жира, солей (особенно фосфатов и уратов).

Свежая моча имеет слабый ароматический запах. При длительном стоянии, особенно в теплом помещении, в результате процессов брожения она приобретает запах аммиака. У больных сахарным диабетом, осложненном гипергликемической комой, моча имеет запах гнилых яблок в связи с наличием в ней ацетона. Неприятный специфический запах мочи отмечается после обильного употребления кофе, хрена, чеснока.

Необходимо также обращать внимание и на пенистость мочи. В норме свежая моча слегка пенится, тогда как при выраженной протеинурии, глюкозурии и билирубинурии пенистость ее значительно увеличивается.

Реакция мочи (рН) обусловлена концентрацией в ней свободных ионов водорода (Н⁺). В физиологических условиях она колеблется от 4,5 до 8,0; эти колебания зависят как от питания, так и от многих других факторов. При обычном питании с преимущественным употреблением белков животного происхождения (мясная пища) реакция мочи, как правило, кислая; у лиц, питающихся преимущественно растительной пищей, она может быть щелочной. Нередко щелочная реакция наблюдается при загрязнении мочи и обильном размножении в ней бактерий. Поскольку у большинства здоровых людей и больных реакция мочи кислая, то при выявлении щелочной реакции анализ необходимо повторить для уточнения ее причины. Определение реакции мочи имеет не только диагностическое значение, но и, что особенно важно, позволяет более правильно объяснить данные других исследований мочи. Например, отсутствие форменных элементов крови (лейкоциты и эритроциты) в осадке мочи при заболеваниях почек и мочевых путей, заведомо протекающих с гематурией и лейкоцитурией, можно объяснить щелочной реакцией мочи, при которой эти элементы быстро разрушаются. Реакция мочи влияет на активность и размножение бактерий, а также на эффективность антибактериальной терапии.

Определение относительной плотности мочи, особенно в динамике, а также в пробе по Зимницкому и с сухоедением, позволяет судить о способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи. В физиологических условиях относительная плотность мочи в течение суток может колебаться в широких пределах - от 1004-1010 до 1020-1030 и зависит от количества выпитой жидкости и диуреза. Прием значительного количества жидкости приводит к обильному выделению мочи с низкой относительной плотностью. Напротив, ограниченное употребление жидкости или потеря ее в результате обильного потоотделения сопровождается уменьшением количества мочи и высокой относительной плотностью. Низкая относительная плотность мочи, определяемая при повторных исследованиях в динамике, может свидетельствовать о снижении концентрационной способности почек, нередко наблюдаемой у больных пиелонефритом и при хронической почечной недостаточности различной этиологии. Высокая относительная плотность мочи отмечается при нефротическом синдроме, у больных сахарным диабетом. Определяя относительную плотность мочи у больных с этими заболеваниями, следует учитывать возможное влияние на ее показатели глюкозурии и протеинурии, которые могут достигать значительной выраженности. Установлено, что 1 % глюкозы повышает относительную плотность мочи примерно на 0,0037 (0,004), а 1 г/л белка - на 0,00026 (3,3 г/л - на 0,001).

Относительную плотность мочи определяют с помощью урометра. Мочи должно быть не менее 40 мл (лучше 60-100 мл). Если невозможно получить большее количество мочи, относительную плотность находят путем разведения мочи дистиллированной водой в 2-3 раза и более. При этом две последние цифры полученной плотности умножают на показатель степени разведения мочи. Например, при получнеии 30 мл мочу разводят дистиллированной водой до 60 мл, т.е. в 2 раза, после чего урометром определяют относительную плотность разведенной мочи. Если она равна 1010, то истинная плотность мочи состоит 1020 (10х2).

Обязательным и важным элементом исследования мочи является определение в ней белка. В моче здорового человека белок нельзя обнаружить теми методами исследования, которыми пользуются для его выявления при общем анализе (проба с сульфосалициловой кислотой - для качественного, биуретовая реакция - для количественного анализа), хотя в суточном объеме мочи в норме его содержится от 10 до 50 мг, а по некоторым данным до 100 мг.Если в моче обнаружены следы белка или концентрация его составляет 0,033 г/л, необходимо повторить анализ, поскольку наличие белка даже в минимальных количествах должно настораживать в отношении возможного заболевания почек или мочевых путей. В сомнительных случаях следует определить суточное количество белка, экскретируемого с мочой. Качественная проба (с сульфосалициловой кислотой) на белок становится положительной, если

концентрация его составляет не менее 10 мг/100 мл мочи.

Определение белка в моче имеет важное значение не только в диагностике многих первичных и вторичных заболеваний почек, одним из главных признаков которых является протеинурия, но и с учетом динамики последней позволяет судить о течении заболевания.

Сахар (глюкоза) в моче здорового человека отсутствует, за исключением случаев, когда преходящая и незначительная глюкозурия может отмечаться при избыточном употреблении углеводов с пищей (если моча для исследования берется не из утренней порции, не натощак) либо после внутренного введения больших доз концентрированного раствора глюкозы. Во всех других случаях присутствие сахара в моче следует расценивать как явление патологическое. Наличие глюкозурии при нормальном уровне сахара в крови может быть обусловлено нарушением (снижением) реабсорбции глюкозы в проксимальных отделах почечных канальцев вследствие первичного или вторичного поражения ферментных систем канальцевого эпителия, в частности при почечном диабете, тяжелом нефротическом синдроме различного происхождения, диабетическом гломерулосклерозе, а также как осложнение глюкокортикостероидной терапии.

Микроскопия осадка мочи предусматривает прежде всего подсчет форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты), цилиндров, эпителиальных клеток (что менее важно), выявление бактерий и солей.

В моче здорового человека, взятой для исследования после тщательного туалета наружных половых органов, в норме должно быть не более 3-4 лейкоцитов в поле зрения у мужчин и 4-6 - у женщин. Эритроциты в общем анализе мочи вообще отсутствуют либо встречаются единичные в препарате. Если в моче обнаружены более 5-6 лейкоцитов в поле зрения или даже единичные эритроциты, необходимо повторить анализ либо использовать дополнительные методы исследования (подсчет форменных элементов крови в суточном количестве или в 1 мл мочи) в связи с возможностью скрыто протекающего заболевания почек или мочевых путей. При гематурии в моче могут встречатся измененные или неизмененные, свежие или выщелоченные эритроциты. Мнение о том, что измененные или выщелоченные эритроциты свойственны заболеваниям почек, а свежие или неизмененные появляются в моче преимущественно при поражении нижних мочевых путей, считается необоснованным. Появление измененных или выщелоченных эритроцитов зависит не от локализации патологического процесса, а главным образом от степени осмолярности мочи: эритроциты подвергаются изменению в моче с низкой относительной плотностью, а также при щелочной реакции и загрязнении ее бактериями.

Цилиндры в нормальной моче отсутствуют. Они выявляются лишь при заболеваниях почек и редко при заболеваниях мочевых путей. Характеристика различного вида цилиндров (гиалиновые, зернистые, восковидные и др.) приведена при описании мочевого синдрома.

Часто обнаруживаемые (иногда в значительном количестве) эпителиальные клетки не имеют существенного диагностического значения. Они могут попадать в мочу из любого отдела мочевого тракта и из почек.

Бактерии могут выявляться в моче при ее загрязнении либо в результате инфекции мочевых путей.

Наличие в осадке мочи различных солей, особенно в значительных количествах, может указывать на мочекаменную болезнь. При большом количестве соли можно увидеть невооруженным глазом. При этом аморфные фосфаты и трипельфосфаты придают осадку беловатый цвет, мочевая кислота выпадает в виде кристаллического осадка кирпично-красного цвета, а аморфные ураты - розового.

Обнаруженные в моче кристаллы лейцина и тирозина, жирные кислоты, холестерин указывают обычно на патологию почек, характерную в основном для нефротического синдрома различного происхождения.