XVII. Профилактика

В настоящее время с целью профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины.

Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae (категория доказательств А).

Категории лиц, которым рекомендуется проведение пневмококковой вакцинации, представлена в таблице 19.

Таблица 19. Рекомендации по использованию неконъюгированной пневмококковой вакцины [Комитет советников по иммунизационной практике (ACIP), 1997]

Популяции, которым рекомендована вакцинации	Степень доказательности1	Ревакцинация2
Пациенты в возрасте > 65 лет3 без иммунодефицита	А	Вторая доза рекомендована, если вакцина была получена > 5 лет назад и на момент её применения пациенту было < 65 лет
Лица в возрасте > 2 и < 65 лет с хроническими заболеваниями:		Не рекомендуется
· сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии)	А
· лёгких (например, ХОБЛ)	А
· сахарным диабетом	А
· алкоголизмом	В
· печени (цирроз)	В
· ликвореей	В
Лица в возрасте > 2 и < 65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии)	А	Если в возрасте > 10 лет, рекомендована ревакцинация через 5 лет после предыдущей дозы
Лица в возрасте > 2 и < 65 лет, живущие в определённых условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.)	С	Не рекомендуется
Лица с иммунодефицитными состояниями в возрасте > 2 лет, включая пациентов с:	С	Однократная ревакцинация, если прошло, как минимум, 5 лет с момента получения первой дозы
· ВИЧ-инфекцией
· лейкемией
· болезнью Ходжкина
· множественной миеломой
· генерализованными злокачественными новообразованиями
· на иммуносупрессивной терапии (включая химиотерапию)
· хронической почечной недостаточностью
· нефротическим синдромом
· органной недостаточностью или трансплантатом костного мозга

Примечание: ¹ А - достоверные эпидемиологические данные и значительные клинические преимущества использования вакцины; В - умеренные доказательства эффективности использования вакцины; С - эффективность вакцинации не доказана, однако, высокий риск развития заболевания, потенциальные преимущества и безопасность вакцины создают основу для проведения иммунизации.

² степень доказательности для всех рекомендаций по ревакцинации - С

³ если иммунизационный статус неизвестен, пациентам этих групп рекомендована вакцинация.

 

Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа (категория доказательств А).

Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т. ч. и ВП) у здоровых лиц моложе 50 лет оценивается весьма высоко (категория доказательств А). У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, ВП, госпитализации и смерти (категория доказательств С).

Выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:

· Лица старше 50 лет;

· Лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых;

· Пациенты с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;

· Взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитного состояния (включая ВИЧ-инфекцию);

· Женщины во II и III триместрах беременности.

Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов как:

· Врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений

· Сотрудники отделений длительного ухода

· Члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска

· Медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

Оптимальное время для проведения вакцинации это октябрь-первая половина ноября. Вакцинация проводиться ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение года (категория доказательств А).

XIX. Режим дозирования АМП для эмпирической терапии ВП у взрослых (табл.20)

Таблица 20. Режим дозирования АМП у взрослых больных ВП

Препараты	Внутрь	Парентерально	Примечания
Природные пенициллины
Бензилпенициллин	-	2 млн. ЕД 4-6 раз в сутки
Бензилпенициллин прокаин	-	1,2 млн. ЕД 2 раза в сутки
Аминопенициллины
Амоксициллин	0,5-1 г 3 раза в сутки	-	Независимо от приема пищи
Ампициллин	Не рекомендуется	1-2 г 4 раза в сутки	Низкая биодоступ-ность при приеме внутрь
Ингибиторозащищенные пенициллины
Амоксициллин/клавуланат	0,625 г 3 раза в сутки или 1 - 2 г 2 раза в сутки	1,2 г 3-4 раза в сутки	Во время еды
Ампициллин/сульбактам	-	1,5 г 3-4 раза в сутки
Амоксициллин/сульбактам	1 г 3 раза в сутки или 2 г 2 раза в сутки	1,5 г 3 раза в сутки	Независимо от приема пищи
Тикарциллин/клавуланат	-	3,2 г 3 раза в сутки
Пиперациллин/тазобактам	-	4,5 г 3 раза в сутки
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим	-	1-2 г 2-3 раза в сутки
Цефтриаксон	-	1-2 г 1 раз в сутки
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим	-	1-2 г 2 раза в сутки
Ингибиторозащищенные цефалоспорины
Цефоперазон/сульбактам	-	2-4 г 2 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем	-	0,5 г 3-4 раза в сутки
Меропенем	-	0,5 г 3-4 раза в сутки
Эртапенем	-	1 г 1 раз в сутки
Макролиды
Азитромицин	0,251 - 0,5 г 1 раз в сутки или 2 г однократно2	0,5 г 1 раз в сутки	За 1 ч до еды
Кларитромицин	0,5 г 2 раза в сутки	0,5 г 2 раза в сутки	Независимо от приема пищи
Кларитромицин СР	1 г 1 раз в сутки		Во время еды
Джозамицин	1 г 2 раза в сутки или 0,5 г 3 раза в сутки		Независимо от приема пищи
Спирамицин	3 млн МЕ 2 раза в сутки	1,5 млн МЕ 3 раза в сутки	Независимо от приема пищи
Эритромицин	Не рекомендается	0,5-1,0 г 4 раза в сутки

 

Таблица 20 (продолжение)

 

Препараты	Внутрь	Парентерально	Примечания
Линкозамиды
Клиндамицин	0,3-0,45 г 4 раза в сутки	0,3-0,9 г 3 раза в сутки	До еды
Ранние фторхинолоны
Ципрофлоксацин	0,5-0,75 г 2 раза в сутки	0,4 г 2 раза в сутки	До еды. Одно-временный прием антацидов, препаратов Mg, Ca, Al ухудшает всасывание
Респираторные фторхинолоны
Левофлоксацин	0,5 г 1 раз в сутки	0,5 г 1 раз в сутки	Не зависимо от приема пищи. Одно-временный прием антацидов, препаратов Mg, Ca, Al ухудшает всасывание
Моксифлоксацин	0,4 г 1 раз в сутки	0,4 г 1 раз в сутки
Гемифлоксацин	320 мг 1 раз в сутки	-
Аминогликозиды
Амикацин	-	15-20 мг/кг 1 раз в сутки
Другие препараты
Рифампицин		0,3-0,45 г 2 раза в сутки	За 1 ч до еды
Метронидазол	0,5 г 3 раза в сутки	0,5 г 3 раза в сутки	После еды
Линезолид	0,6 г 2 раза в сутки	0,6 г 2 раза в сутки	Не зависимо от приема пищи

Примечание: ¹В первые сутки назначается двойная доза – 0,5 г; ²лекарственная форма азитромицина пролонгированного действия

ЛИТЕРАТУРА

1. А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский, и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике у взрослых. М.: Атмосфера, 2006.

2. Статистические материалы “Заболеваемость населения России в 2006 году”. ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава. Available from: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Российский статистический ежегодник – 2006. М: ИИЦ “Cтатистика России”, 2007.

4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под редакцией
Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2006.

5. L.M. Mandell, R.G. Wunderink, A. Anzueto, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.

6. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. European Respiratory Journal. 2005; 26: 1138-1180.

7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F., et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421.

8. BTS Pneumonia Guidelines Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults – 2004 update. Available from: www.brit-thoracic.org.uk

9. W.S. Lim, S.V. Baudouin, R.C. George, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults – update 2009. Thorax 2009; 64 (Suppl III): iii1-55.

10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H., et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch Intern Med 2000; 160: 1399-1408.

11. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Mortal. Morbid. Wkly Rep. 1997; 46(R-8)

12. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Mortal. Morbid. Wkly Rep. Recomm Rep 2005; 54 (RR-8):1-40.

13. Low D.E. Trends and significance of antimicrobial resistance in respiratory pathogens. Curr Opin Infect Dis 2000; 13: 145-153.

14. Metlay J.P. Update of community-acquired pneumonia: impact of antibiotic resistance on clinical outcomes. Curr Opin Infect Dis 2002; 15: 163-167.

15. Andes D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infectious. Curr Opin Infect Dis 2001; 14: 165-172.

16. Metlay J. P., Fine M.J. Testing strategies in the initial management of patient with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003; 138:109-18.

17. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A., et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996; 275:134-141.

18. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, e.a. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58: 377-382.

19. Metersky M.L. Community-acquired pneumonia: process of care studies. Curr Opin Infect Dis 2002; 15: 169-174.

20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M., et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 47: 375-384.

21. В.А. Руднов, А.А. Фесенко, А.В. Дрозд. Сравнительный анализ информационной значимости шкал для оценки тяжести состояния больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ. Клин микробиол антимикроб химиотер 2007; 9: 330-336.

22. G. Dimopoulus, D.K. Matthaiou, D.E. Karageorgopoulos, et al. Short versus Long-course antibacterial therapy for community-acquired pneumonia. Drugs 2008; 68: 1841-1854.

23. J.Z. Li, L.G. Winston, D.H. Moore. Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. The American Journal of Medicine 2007; 120: 783-790.

24. N. Maimon, C. Nopmaneejumruslers, T.K. Marras. Antibacterial class is not obviously important in outpatient pneumonia: a meta-analysis. Eur Resir J 2008; 31: 1068-1076.

25. E. Robenshtok, D.Shefet, A. Gafter-Gvili, e.a Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD004418.

26. Н.В. Иванчик, С.Н. Козлов, С.А. Рачина, и соавт. Этиология фатальных внебольничных пневмоний у взрослых. Пульмонология 2008; 6: 53-58.

27. Гучев И.А., Раков А.Л., Синопальников А.И., и cоавт. Влияние химиопрофилактики на заболеваемость пневмонией в организованном коллективе. Военно-мед журн 2003; 3: 54-61.

28. А.И. Синопальников, Р.С. Козлов. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение. Руководство для врачей. М: М-Вести, 2008.

29. R. el Moussaoui, C.A.J.M de Borgie, P. van den Broek, et.al. Effectiveness of discontinuing antibiotic traetment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomized double blind study. BMJ 2006; 332 (7554):1355.

30. С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, и соавт. Оценка адекватности медицинской помощи при внебольничной пневмонии в стационарах различных регионах РФ: опыт использования индикаторов качества. Пульмонология 2009; №3: 5-13.

31. С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, и соавт. Анализ практики лечения амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией: какие факторы определяют предпочтения врачей? Российские медицинские вести 2010; №2 (принята к публикации).

32. С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, и соавт. Структура бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии в многопрофильных стационарах г. Смоленска. Пульмонология 2010; №2 (принята к публикации).