Лечение в зависимости от данных ЭКГ и длительности боли
Лечение, направленное на восстановление перфузии, снижает летальность ИМ с подъемом сегмента ST или блокадой левой НПГ, если оно начато в первые 12 ч. Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены:
вероятность восстановления перфузии не превышает 80%; частота ранней постинфаркт-ной стенокардии по сравнению с плацебо возрастает; возможны тяжелые кровотечения; показания к тромболизису ограничены (в США его проводят у 25—35%). В связи с этим во многих учреждениях вместо или в дополнение к тромболизису проводят экстренную БКА. Преимущества БКА включают высокую вероятность восстановления перфузии (> 95%), снижение частоты ранней постинфарктной стенокардии и повторного ИМ, отсутствие внутричерепных кровоизлияний, уменьшение длительности пребывания в стационаре и возможность лечения тех, кому не показан тромболизис. В некоторых случаях БКА — метод выбора; если БКА невозможна, повторно рассматривают вопрос о тромболизисе или
переводе больного туда, где можно выполнить БКА.
|
Клинические данные
| Основной метод лечения
|
Примечания
| | | Тромболизис
| Медикаментозное лечение(без тромболитиков)
| Экстреная БКА
| | | ЭКГа
депрессия
сегмента ST
только ише
мические
зубцы Т
нормальная ЭКГ
подъем сегмента ST или блокада левой НПГ
|
|
+
|
+
|
При ИМ с депрессией сегмента ST
летальность составляет 10—18% (J.
Am. Coli. Cardiol. 1990; 16:223), ве
роятность многососудистого пора
жения выше, а ФВ ниже, чем при
ИМ без депрессии ST (J. Am. Coli.
Cardiol. 1991; 17:45А).
При лечении тромболитиками от
мечена тенденция к увеличению ле
тальности, поэтому в этой группе
их обычно не назначают (Lancet
1994; 343:311)
| | |
| +
|
| Невысокий риск; применение
тромболитиков преимуществ не дает (Lancet 1986; 1:349). ЭхоКГ для выявления нарушений локальной сократимости и КАГ при невозможности исключить ИМ
| | |
| +
|
| Если на ЭКГ в динамике — норма, то вероятность ИМ мала (Am. J. Cardiol. 1991; 68:171)
| | | +
|
| +
| Тромболитики снижают летальность ИМ на фоне блокады левой НПГ (24% против 19%. р<0,01). подъема сегмента ST при переднем (17% против 13%, р<0,00001) и нижнем ИМ (8,4% против 7,5%), р<0,08), если тромболизис проводят в первые 24 ч (наилучшие результаты — в первые 12 ч) (Lancet 1994; 343:311)
| | | Длительность болевого синдрома (при наличии подъема ST или блокады левой НПГ)
менее 6 ч
6—12 ч, сохраняющаяся боль
6—12 ч,
отсутствие
боли
12—24 ч, со
храняющаяся боль
12—24ч,
отсутствие
боли
более 24 ч
| +
|
| +
| Тромболизис в первые 6 ч снижает летальность ИМ на 24%, в 1-й час — на 50%; иногда ИМ удается предотвратить
| | | | | +
|
| +
| Тромболизис снижает летальность ИМ на 17—27% независимо от того, устраняется ли боль (Lancet 1993; 342:767 и 759)
| | |
+
|
+
|
+
|
Попытки восстановления перфузии обычно предпринимают только при обширном ИМ (передний ИМ с подъемом ST в пяти и более
отведениях).
Если зона инфаркта небольшая или
повышен риск кровотечений (у пожилых, при артериальной гипертонии и т. д.), — медикаментозное лечение без тромболизиса
| | |
|
| +
| Боль свидетельствует о сохранении
жизнеспособного миокарда (периодическое открытие и закрытие
просвета артерии или развитые
коллатерали).
Вероятность успеха тромболизиса
тем выше, чем раньше начато лечение. Напротив, вероятность восстановления перфузии при БКА не зависит от времени (Circulation 1987; 76:142)
| | |
| +
|
| Эффективность тромболизиса не
доказана (Lancet 1993; 342:767 и 759)
| | |
| +
|
| Эффективность тромболизиса не доказана, но данных мало
| | | | | | | | | |
а Если на первой ЭКГ нет подъема ST и блокады левой НПГ, ЭКГ повторяют через 30 мин.
Лечение в зависимости от прочих факторов (при длительности ИМ <12 ч и подъеме сегмента ST или блокаде левой НПГ)
Общепризнанно, что при ИМ с подъемом ST >; 1 мм (в двух и более смежных отведениях) или блокадой левой НПГ восстановление перфузии дает эффект, если это сделано в первые 12 ч от появления симптомов. Получены некоторые данные о том, какие методы восстановления перфузии (тромболитики или БКА) предпочтительны для лечения различных подгрупп больных, но единства мнений на этот счет пока нет. Предлагаемые рекомендации основаны на имеющихся данных и собственном опыте; во многих случаях возможно применение как тромболитиков, так и БКА. Следует отметить, что опыт проведения тромболизиса в некоторых подгруппах больных минимален или отсутствует.
|
Клинические данные
| Основной метод
лечения
|
Примечания
| | Тромболизис
| Медикаментозное лечение (без тромбо-литиков)
| Экстренная БКА
| | Возраст > 70 лет
| +
|
| +
| У пожилых больничная летальность (20—25%) и риск внутричерепного
кровоизлияния выше, однако восстановление перфузии улучшает исход (Lancet 1994; 343:311).
Из тромболитиков предпочтение отдают стрептокиназе, так как ее применение сопровождается меньшим риском внутричерепного кровоизлияния
(Lancet 1990; 336:65; Lancet 1992;339:753; N. Engl. J. Med. 1992; 327:1; N.Engl. J. Med. 1993; 329:673).
Для устранения риска внутричерепного кровоизлияния и снижения летальности, вероятно, следует отдать пред
почтение БКА (N. Engl. J. Med. 1993;328:673)
| | АД, мм рт. ст.
АДс > 200,
АДд>120
|
|
|
+
| Избегать тромболизиса — высокий риск внутричерепного кровоизлияния.
Данных недостаточно, поскольку таких больных не включают в клинические испытания
|
| АД, мм рт. ст. (продолжение)
исходное АД > 200/120 и на фоне терапии АД < 200/120
АДс<90, рефрактерное к инфузионной терапии
| +
|
| +
| Если артериальная гипертония поддается лечению, можно использовать стрептокиназу, но риск внутричерепного кровоизлияния в этих условиях повышен вдвое (Lancet 1993; 342:1523). Избегать введения алтеплазы (наибольший риск внутричерепного кровоизлияния).
БКА предпочтительнее
| | +
|
| +
| При артериальной гипотонии (АД < 100 мм рт. ст.) тромболизис улучшает исход (Lancet 1994; 343:311).
При явном кардиогенном шоке сразу проводят БКА, что увеличивает выживаемость на 50% (J. Am. Coli. Cardiol. 1992; 19:915); эффективность тромболизиса не доказана (J. Am. Coli. Cardiol. 1992; 19:915)
| | Предшествующее КШ
| +
|
| +
| При окклюзии венозного шунта в/в тромболизис неэффективен. Показана экстренная КАГ и БКА (Am. J. Cardiol. 1990; 65:1292); если такой возможности нет, показан тромболизис, так как причиной ИМ может оказаться окклюзия коронарной артерии
| | Предшествующий ИМ
| +
|
| +
| Больничная летальность высока
(15%).
Тромболизис с последующей плановой КАГ и БКА улучшают исход (Circulation 1992; 85:1254)
| | Локализация ИМ
передний
боковой
нижний, ограниченный
инфаркт ПЖ
|
+
|
|
+
|
Больничная летальность при тромболизисе снижается по сравнению с плацебо (13% против 17%; р<0,0001). При наличии ангиографической лаборатории предпочтительнее экстренная БКА, в этом случае летальность — наименьшая (N. Engl. J. Med. 1993; 328:673)
| | +
|
| +
| Обычно включают в большие клинические испытания в одну группу с нижним ИМ. Окклюзия огибающей артерии ведет к ИМ нижней, боковой или задней локализации. В 50% случаев изменений ЭКГ нет
| | +
|
| +
| При восстановлении перфузии летальность снижается (6,8% против 8,7%; р=0,001) (J. Am. Coli. Cardiol. 1990; 16:223)
| | +
|
| +
| Часто сопровождается артериальной гипотонией. Лечение включает введение инфузионных растворов, добутамина, при АВ-блокаде — двухкамерную ЭКС. Нитраты и диуретики не назначают (см.с.144)
| | Отек легких
| +
|
| +
| Высокая летальность; показана экстренная БКА.
С помощью катетера Свана—Ганца определяют наличие механических дефектов (острая митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки)
| | Аллергия к стрептокиназе или анистреплазе или их предшествующее применение
| +
|
| +
| Антитела к стрептокиназе появляются в течение 5 сут от момента введения и сохраняются в течение 1—2 лет. Аллергии к стрептокиназе и инактивации препарата нейтрализующими антителами можно избежать, применяя в этот период алтеплазу
| | Прочие состояния
острый панкреатит
подозрение на расслаивание аорты
болезни крови
аневризма церебральной артерии или опухоль головного мозга
состояние после сердечно-легочной реанимации
диабетическая ретинопатия без кровоизлияний
диабетическая ретинопатия с кровоизлияниями
черепно-мозговая травма
гематурия
менструация
кровохарканье
кровь в кале
тромбозлевого предсердия или ЛЖ
люмбальная пункция
митральный порок, мерцательная аритмия
постоянная терапия непрямыми антикоагулянтами
|
|
+
|
+
|
При панкреатите возможен подъем ST в отведениях II, III, aVF. При боли в эпигастрии определять активность амилазы.
Панкреатит — абсолютное противопоказание к тромболизису; если диагноз неясен (панкреатит или ИМ), показана ангиография.
При обширном ИМ — БКА
| |
|
| +
| Абсолютное противопоказание к тромболизису. При подозрении на расслаивание с вовлечением коронарных артерий, результатом которого и является ИМ, показана ангиография.
Заподозрить расслаивание аорты, если боль иррадиирует в спину, АД на руках различается, или средостение, по рентгенологическим данным, расширено. Для подтверждения диагноза проводят МРТ, КТ или чреспищеводную ЭхоКГ
| |
|
| +
| В связи с риском кровотечения исключаются из всех клинических испытаний с применением тромболитиков
| |
|
| +
| Абсолютное противопоказание к тромболизису в связи с высоким риском внутричерепного кровоизлияния
| | +
|
| +
| Тромболизис возможен, если продолжительность реанимации < 10 мин, неврологических симптомов и переломов ребер нет (Am. J. Cardiol. 1991; 68:1015: Am. J. Cardiol. 1992: 69:724)
| | +
|
| +
| В клинических испытаниях по тромболизису глазное дно не проверяли
| |
|
| +
| Кровоизлияние в сетчатку при лечении тромболитиками встречается редко и не является абсолютным противопоказанием в группе высокого риска.
Предпочтительный метод — БКА
| |
|
| +
| Недавняя (< 6 мес) черепно-мозговая травма с потерей сознания или переломом черепа — абсолютное противопоказание к тромболизису
| | +
|
| +
| При макрогематурии тромболизис не проводят
| | +
|
| +
| Риск тяжелых кровотечений на фоне тромболизиса не увеличивается (J. Am. Coli. Cardiol. 1994; 23:315А)
| |
|
| +
| Тромболизис не проводят, если кровохарканье не вызвано СН или ТЭЛА
| |
|
| +
| Активное кровотечение — абсолютное противопоказание к тромболизису.
Если нет анамнестических указаний на желудочно-кишечное кровотечение, от ректального исследовании воздерживаются, чтобы избежать вагусных реакций и артериальной гипотонии
| |
|
| +
| Теоретически тромболизис противопоказан из-за опасности фрагментации внутрисердечного тромба и тромбоэмболии (при тромбозе протезированных клапанов, однако, иногда прибегают к тромболизису).
Данных недостаточно
| |
|
| +
| Тромболизис, по-видимому, противопоказан, однако данных нет.
Кровь в спинномозговой жидкости: если ИМ необширный, экстренную КАГ/БКА не проводят из-за необходимости антикоагулянтной терапии
| | +
|
| +
| Теоретически тромболизис противопоказан из-за опасности фрагментации внутрисердечного тромба и тромбоэмболии. Данных недостаточно
| |
|
| +
| Тромболизис, возможно, увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния, однако данных недостаточно
| | шум трения перикарда
беременность
возможная беременность
|
| +
|
| Перикардит сам по себе может быть причиной подъема ST.
Если все же ИМ исключить нельзя, проводят КАГ и, при необходимости, БКА. Тромболизис противопоказан из-за опасности геморрагического перикардита и тампонады сердца
| |
|
| +
| Область живота и таза защищают от облучения. Тромболизис противопоказан из-за тератогенного действия
| |
|
| +
| При высокой вероятности беременности тромболизис не проводят до получения результатов тестов на беременность
| | Язвенная болезнь
обострение, кровотечений не было, крови в кале нет
симптомов обострения нет, были кровотечения, крови в кале нет
|
+
|
|
+
|
Данных по тромболизису на фоне обострения нет
| | +
|
| +
| Если желудочно-кишечное кровотечение имело место в течение предшествующих 2 мес, то тромболизис обычно не проводят (в клинические испытания таких больных не включают). Язвенная болезнь в анамнезе не увеличивает риска кровотечений (ISIS-3, неопубликованные данные)
| | Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе
ишемический инсульт
геморрагический инсульт
субарахноидальное кровоизлияние
тип неизвестен
|
+
|
|
+
|
Тромболизис возможен, если давность инсульта > 6 мес (J. Am. Coli. Cardiol. 1990; 16:533), однако риск внутричерепного кровоизлияния повышен
| |
|
| +
| Абсолютное противопоказание к тромболизису.
БКА возможна при обширном ИМ и давности инсульта > 6 мес
| |
|
| +
| Данные отсутствуют; БКА возможна при давности кровоизлияния > 2 мес, обширном ИМ, при условии, что причина кровоизлияния устранена хирургически
| |
|
| +
| Предпочтительнее БКА. Тромболизис возможен при большой давности нарушения мозгового кровообращения. Не следует откладывать восстановление перфузии до проведения КТ головы
| | Хирургическое вмешательство (обширное)
< 2 нед
> 2 нед
|
|
|
+
|
Тромболизис сопряжен с повышенным риском тяжелого кровотечения (Circulation 1988; 77:353)
| | +
|
| +
| При хирургическом вмешательстве в течение предшествующего месяца предпочтительна БКА, но если ИМ обширный, допустим тромболизис
|
Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...
|
Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...
|
Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...
|
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при которых тело находится под действием заданной системы сил...
|
|
Основные структурные физиотерапевтические подразделения Физиотерапевтическое подразделение является одним из структурных подразделений лечебно-профилактического учреждения, которое предназначено для оказания физиотерапевтической помощи...
Почему важны муниципальные выборы? Туристическая фирма оставляет за собой право, в случае причин непреодолимого характера, вносить некоторые изменения в программу тура без уменьшения общего объема и качества услуг, в том числе предоставлять замену отеля на равнозначный...
Тема 2: Анатомо-топографическое строение полостей зубов верхней и нижней челюстей. Полость зуба — это сложная система разветвлений, имеющая разнообразную конфигурацию...
|
|
Этапы творческого процесса в изобразительной деятельности По мнению многих авторов, возникновение творческого начала в детской художественной практике носит такой же поэтапный характер, как и процесс творчества у мастеров искусства...
Тема 5. Анализ количественного и качественного состава персонала Персонал является одним из важнейших факторов в организации. Его состояние и эффективное использование прямо влияет на конечные результаты хозяйственной деятельности организации.
Билет №7 (1 вопрос) Язык как средство общения и форма существования национальной культуры. Русский литературный язык как нормированная и обработанная форма общенародного языка Важнейшая функция языка - коммуникативная функция, т.е. функция общения Язык представлен в двух своих разновидностях...
|
|
