Применение отдельных лекарственных средств
| Препараты
| Дозы
| Примечания
| | | Ингибиторы АПФ
| Каптоприл,начальная
доза — 6,25 мг внутрь с
увеличением до 50 мг
2—3 раза в сутки в за
висимости от переноси
мости. Лизиноприл,
10 мг внутрь 1 раз в су
тки; рамиприл, 2,5— 5 мг внутрь 2 раза в сутки; другие препараты,
по-видимому, столь же эффективны. Начинают с малых доз в первые несколько суток
после ИМ и постепенно
увеличивают дозу; лечение постоянное, бессрочное
| Показания: явная СН или ФВ < 40% в
отсутствие симптомов.
Результаты клинических испытаний:
• снижение летальности в ранний и отдаленный период ИМ при ФВ < 40% в отсутствие симптомов (N. Engl. J.Med. 1992; 327:669; ISIS-4 и GISSI-З,
неопубликованные данные);
• снижение частоты повторных ИМ, развития СН и уменьшение необходимости повторной госпитализации (N. Engl. J. Med. 1992; 327:669)
| | | Антикоагулянты
Острый период
длительная терапия
| Гепарин п/к: 5000—
12 500 ед каждые 12 ч.
Гепарин в/в: струйно 100 ед/кг с последующей инфузией со скоро
стью 1000—1300 ед/ч
(поддерживать ЧТВ в
2—2,5 раза выше исходного)
|
Показания: гепарин в/в — при введении алтеплазы, переднем ИМ, низком сердечном выбросе, мерцательной аритмии и тромбозе ЛЖ. Гепарин в
низких дозах п/к — во всех других случаях, на время постельного режима.
Противопоказания: активное кровотечение.
Гепарин в низких дозах (5000 ед) п/к уменьшает риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА на время постельного режима (Circulation 1986; 74:111-1). Гепарин в высоких дозах (12 500) п/к и гепарин в/в уменьшает риск тромбоза ЛЖ при переднем ИМ (N. Engl. J. Med.1989; 320:352).
Ускоренное введение алтеплазы снижает летальность больше (на 1%), чем введение стрептокиназы: вероятно, из-за того, что алтеплазу вводят с гепарином (N. Engl. J. Med. 1993; 329:673). После терапии алтеплазой для уменьшения риска повторной окклюзии в течение 5—7 сут вводят гепарин в/в
После введения стрептокиназы или анистреплазы назначать гепарин, по-видимому, необязательно, поскольку он не уменьшает частоту повторных ИМ и летальность; вместе с тем наблюдается достоверное увеличение частоты кровотечений (Lancet 1990; 336:66 и 71; Lancet 1992; 339:753; N. Engl. J. Med. 1993; 329:673)
| | | | | Варфарин (поддерживать MHO на уровне
2,5—4,5)
| Показания: тромбоз ЛЖ или постоянный риск тромбоэмболических осложнений (мерцательная аритмия, низкий сердечный выброс, длительная неподвижность).
Противопоказания: активное кровоте
чение.
Результаты клинических испытаний:
• длительная антикоагулянтная терапия (без аспирина) снижает частоту повторных ИМ и летальность (N. Engl. J. Med. 1990; 323:147; Lancet 1970; 1:203). Однако по сравнению с монотерапией аспирином варфарин не уменьшает частоту повторной окклюзии (Circulation 1993; 87:1524) и летальность (N. Engl. J. Med. 1982; 307:701), но увеличивает риск геморрагических осложнений (N. Engl. J. Med. 1982; 307:701). Продолжаются
клинические испытания сравнительной ффективности варфарина и аспирина, применяемых как самостоятельно, так и вместе
| | | |
| Антиаритмические
средства
неотложная терапия (лидокаин)
длительная терапия
|
Насыщающая доза — 1 мг/кг в/в струйно, через 10 мин — 0.5 мг/кг в/в струйно; скорость инфузии — 1— 4 г/мин; у пожилых и при СН применяют меньшие дозы
|
Показания: устойчивая или рецидивирующая неустойчивая ЖТ с нарушениями гемодинамики.
Профилактическое применение лидокаина не рекомендуется.Имеются сообщения, что он увеличивает летальность на 38%, главным образом за счет асистолии (Circulation 1990; 82:11-117).
Признаки интоксикации: спутанность
сознания, сонливость, угнетение дыхания, парестезии губ, судороги
| |
| Показания: устойчивая ЖТ, возникающая позже чем через 48 ч от начала ИМ.
Показано, что, несмотря на подавление желудочковой экстрасистолии после ИМ, лечение энкаинидом и флекаинидом приводит к увеличению летальности (см. с. 233, испытание CAST);
имеется тенденция к увеличению летальности при лечении морацизином (N. Engl. J. Med. 992;327:227).
Амиодарон может быть полезен в тех случаях, когда противопоказаны b- адреноблокаторы (см. с. 233, Польское испытание амиодарона), и при сложных эктопических аритмиях (см. с. 234, испытание BASIS).
Эффективность имплантируемых дефибрилляторов изучается
| | Магния сульфат
|
| Для широкого применения не показан.
Может подавлять желудочковые аритмии (Circulation 1992; 86:774), однако влияния на летальность не оказывает (ISIS-4. неопубликованные данные), несмотря на обнадеживающие результаты более ранних клинических испытаний
| | Бета- адреноблокаторы
неотложная терапия
|
Метопролол. 5 мг в/в
трижды с интервалом в
2 мин, через 15 мин на
чать прием внутрьпо
50 мг 2 раза в сутки в первые 2 сут, затем, при
|
Показания: при ИМ — всем больным без артериальной гипотонии, брадикардии, тяжелой СН и анамнестических указаний на бронхоспазм.
Результаты клинических испытаний:
• применение b- адреноблокаторов в
| | | хорошей переносимости, — по 100 мг 2 раза
в сутки.
Атенолол, 5—10 мг в/в,
затем по 100 мг внутрь
1 раз в сутки.
Прочие b-адреноблока-
торы без ВСА в/в
| острый период уменьшает размер инфаркта, снижает летальность на 13% (р=0,02, Prog. Cardiovasc. Dis. 1985;27:335), значительно уменьшает частоту ФЖ и разрыва ЛЖ (Lancet 1984;2:883), а также повторных ИМ и внутричерепных кровоизлияний после тромболизиса (Circulation 1991;83:422)
| | длительная терапия
| Пропранолол,60 мг
3—4 раза в сутки.
Тимолол, 20 мг 1 раз в
сутки.
Прочие: разницы между кардиоселективными и неселективными
препаратами нет; b- адреноблокаторы без ВСА представляются более эффективными, чем те, что ею обладают (Prog. Cardiovasc. Dis. 1985; 27:335).
Терапию начинают немедленно и проводят
по меньшей мере в течение 2 лет
| Показания: при ИМ — всем больным, кроме тех, кто входит в группу низкого риска. При сохраненной функции ЛЖ, в отсутствие стенокардии, аритмий и ишемии во время функциональных проб выживаемость очень высока, поэтому необходимость вторичной профилактики с помощью длительного приема b- адреноблокаторов сомнительна (побочное действие может перевешивать возможную пользу).
Противопоказания: гемодинамически значимая брадикардия, АВ- блокада, бронхиальная астма.
Результаты клинических испытаний:
• длительная терапия b- адреноблокаторами снижает частоту повторных ИМ, внезапной смерти и общую
смертность в период до 6 лет после ИМ (J.A.M.A. 1982; 247:1707; N.Engl.J.Med. 1981; 304:801);
• данные об эффективности b- адреноблокаторов при ИМ у больных, которым проводилась БКА или КШ,
отсутствуют; если нет жалоб, восстановлена перфузия и при нагрузке не возникает ишемии, то
b-адреноблокаторы обычно не назначают
| | Аспирин
| 160—324 мг внутрь
при поступлении
(разжевать); затем
1 раз в сутки
| Показания: во всех случаях ИМ; начать терапию немедленно, проводить бессрочно.
Противопоказания: активное кровотечение.
Результаты клинических испытаний:
• неотложная терапия: увеличение частоты восстановления перфузии и снижение частоты повторной окклюзии после тромболизиса (J. Am. Coli.
Cardiol. 1992; 19:671); снижение частоты инсультов, повторных ИМ и летальности (Lancet 1988; II-349);
• длительная терапия аспирином после ИМ: достоверное снижение летальности и частоты повторных ИМ (Br. Med. J. 1988; 296:320)
| | Антагонисты кальция
| Дилтиазем, 90 мг 4 раза в сутки, или верапамил,
120 мг 3 раза в сутки;
терапию начинают в
первые 2—5 сут и проводят в течение 1 года.
Не назначать те анта
гонисты альция, которые не замедляют
сердечный ритм (нифедипин, никардипин)
| Показания: ИМ без патологических зубцов Q.
Противопоказания: СН или выраженные нарушения сократимости ЛЖ.
Результаты клинических испытаний:
• дилтиазем эффективен для предупреждения раннего повторного ИМ и стенокардии после ИМ без патологических зубцов Q (N. Engl. J. Med.1986; 315:423; N. Engl. J. Med. 1988;319:385), но повышает летальность в группе больных с СН или выражен
ным нарушением сократимости ЛЖ;
• верапамил незначительно снижает частоту повтор-ных ИМ; снижение летальности недостоверно (Еиг. Heart J. 1984; 5:516; Am. J. Cardiol.1990; 66:33-1);
• нифедипин при ИМ противопоказан (увеличивается частота повторных ИМ и летальность), за сключением
случаев, когда он применяется вместе с b-адреноблокаторами (Circulation 1990; 82:11-117;
Circulation 1984:69:740)
| | Морфин
| 2—5 мг в/в каждые 5— 30 мин при боли
| В дополнение к анальгетическим свойствам морфин расширяет периферические вены и артерии, таким образом уменьшая преднагрузку и посленагрузку
сердца.
Избегать при ХОЗЛ (увеличивает риск угнетения дыхания).
Эффекты морфина устраняются налоксоном, 0,4—2,0 мг в/в
| | Нитроглицерин
неотложная терапия
длительная терапия
|
10—20 мкг/мин в/в с увеличением на 5— 10 мкг/мин каждые 5 мин до снижения АД на 10% (при артериальной гипертонии — на 30%)
|
Нитроглицерин в/в может уменьшить размеры поражения и летальность при переднем ИМ, если лечение начато в течение первых 4 ч (Lancet 1988; 1:1088).
Не назначать при артериальной гипотонии и инфаркте ПЖ.
Привыкание (снижение эффективности) может развиться после суток непрерывной инфузии
| | Нитраты трансдермально или для приема внутрь широко не используют
| Нитраты для приема внутрь, назначаемые в первые сутки ИМ, не влияют на летальность в течение первого месяца (ISIS-4 и GISSI-3, неопубликованные данные)
| | Кислород
| 1—4 л/мин через носовые канюли
| Назначают широко, однако данные, доказывающие эффективность, отсутствуют.
Может увеличить сосудистое сопротивление.
Потребность в кислороде можно оценить с помощью пульсоксиметрии
|
Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...
|
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при которых тело находится под действием заданной системы сил...
|
Теория усилителей. Схема Основная масса современных аналоговых и аналого-цифровых электронных устройств выполняется на специализированных микросхемах...
|
Логические цифровые микросхемы Более сложные элементы цифровой схемотехники (триггеры, мультиплексоры, декодеры и т.д.) не имеют...
|
|
Виды и жанры театрализованных представлений
Проживание бронируется и оплачивается слушателями самостоятельно...
Что происходит при встрече с близнецовым пламенем
Если встреча с родственной душой может произойти достаточно спокойно – то встреча с близнецовым пламенем всегда подобна вспышке...
Реостаты и резисторы силовой цепи. Реостаты и резисторы силовой цепи.
Резисторы и реостаты предназначены для ограничения тока в электрических цепях. В зависимости от назначения различают пусковые...
|
|
Понятие и структура педагогической техники Педагогическая техника представляет собой важнейший инструмент педагогической технологии, поскольку обеспечивает учителю и воспитателю возможность добиться гармонии между содержанием профессиональной деятельности и ее внешним проявлением...
Репродуктивное здоровье, как составляющая часть здоровья человека и общества
Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия при отсутствии заболеваний репродуктивной системы на всех этапах жизни человека...
Случайной величины Плотностью распределения вероятностей непрерывной случайной величины Х называют функцию f(x) – первую производную от функции распределения F(x):
Понятие плотность распределения вероятностей случайной величины Х для дискретной величины неприменима...
|
|
