Немедикаментозное лечение
| Метод
| Показания
| Примечания
| | Перевод в
стационар,
где проводят БКА и КШ
| Боль в области сердца, сохра-няющаяся после тромболизиса.
Повторные приступы стенокардии.
Нестабильность гемодинамики: СН, артериальная гипотония, шок.
Подозрение на механический дефект (разрыв межжелудочковой перегородки, острую митральную недостаточность). Рецидивирующая ЖТ и ФЖ
| Способ транспортировки — машина
или вертолет — зависит от расстояния
и времени транспортировки: если это
время превышает 120 мин, предпочтительнее вертолет.
Больного сопровождает фельдшер или
сестра БИТ; поддерживать радио- или
телефонную связь с врачом.
Имеется опыт успешного лечения
аритмий, артериальной гипотонии и
кровотечений в процессе транспортировки, при этом летальность была низкой (Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1986;12:151; J.A.M.A. 1988; 259:1695)
| | Катетериза
ция легоч
ной артерии
катетером
Свана—
Ганца
| Артериальная гипотония, рефрактерная к инфузионной терапии.
Тахикардия без видимых причин, тахипноэ, гипоксия или ацидоз.
Левожелудочковая недостаточность средней тяжести (хрипы в нижних отделах легких).
Подозрение на разрыв межжелудочковой перегородки или острую митральную недостаточность
| Катетер Свана—Ганца позволяет определить ДЗЛА, сердечный выброс и
ОПСС, что помогает распознать причину артериальной гипотонии (см. гл. 8).
Клиническая оценка степени дисфункции ЛЖ в 30% случаев неверна; при выборе терапии руководствуются данными инвазивного мониторинга гемодинамики (см. гл. 8, Кардиогенный шок,
Лечение в зависимости от параметров
гемодинамики). Некоторые типичные изменения гемодинамики:
•инфаркт ПЖ: повышение давления в
правом предсердии, соотношение давления в правом предсердии и ДЗЛА
> 0,9, снижение сердечного выброса;
•кардиогенный шок: снижение АД,
сердечного выброса, повышение
ДЗЛА и ОПСС;
•острая митральная недостаточность: повышение ДЗЛА (выраженная волна V). сердечный выброс обычно снижен;
• массивная ТЭЛА: снижение АД, сердечного выброса, повышение давления в легочной артерии и ЛСС, нормальное ДЗЛА;
| |
|
|
• разрыв межжелудочковой перегородки: насыщение крови кислородом в ПЖ и легочной артерии выше, чем в правом предсердии, на 8% и более. Расчетное значение сердечного выброса завышено (из-за сброса слева направо и увеличения легочного
кровотока);
•тампонада сердца: снижение АД, парадоксальный пульс, давление в правом предсердии приблизительно
равно ДЗЛА, снижение сердечного выброса. На кривой давления в правом предсердии — выраженный
Х-спад. Для дифференциальной диагностики с инфарктом ПЖ показана ЭхоКГ
| | Временная
ЭКС
профилактическая
лечебная
|
Появление блокады левой НПГ.
Двухпучковая блокада:
блокада правой НПГ и передней или задней
ветви левой НПГ.
Преходящая блокада левой НПГ или правой
НПГ
|
Обычно проводят в течение 48—72 ч на случай полной АВ- блокады.
Приемлема как эндокардиальная, так и наружная ЭКС;наружную ЭКС можно быстро начать, она позволяет избежать кровотечений при терапии тромболитиками или антикоагулянтами
| | Асистолия.
АВ- блокада 2 степени
типа Мобитц II.
Полная АВ-блокада.
Брадикардия,сопровождающаяся артериаль
ной гипотонией
| Показана эндокардиальная ЭКС; при клинической или гемодинамической нестабильности наружную ЭКС при
меняют до тех пор, пока не будет введен внутрисердечный электрод.
Необходимости во временной ЭКС может не быть, если брадикардия или полная АВ- блокада развивается при
нижнем ИМ и устраняется атропином.
При тяжелой дисфункции/гипертрофии ЛЖ и инфаркте ПЖ двухкамерная ЭКС предпочтительнее желудоч
ковой; оптимизация последовательности сокращений предсердий и желудочков («предсердная подкачка») увеличивает сердечный выброс
| | | | | | |
| Первичная
БКА (вместо тромболизиса)
| Показания зависят от данных ЭКГ, длительности боли и от сопутствующих факторов —
см. с. 113.
Тромболизис противопоказан из-за высокого
риска кровотече-ний.
Если БКА легкодоступна, то в некоторых случаях ее проводят вместо тромболизиса, даже когда он не противопоказан.
Кардиогенный шок.
Предшествующее КШ,
если есть подозрение на
окклюзию шунта
| В настоящее время в США 60—70% больных ИМ не проводят тромболизиса; это — группа высокого риска (Selection of Patients for Reperfusion Therapy;
in Acute Coronary Care in the Thrombolytic Era, Year Book Medical Publishers, 1994).
Первичная БКА уменьшает частоту
повторной ишемии и ИМ, нарушений мозгового кровообращения, сокращает продолжительность пребывания в стационаре, снижает летальность в группе высокого риска (у пожилых, при переднем ИМ) (N. Engl. J.Med. 1993; 328:673 и 680)
Увеличивает выживаемость при кардиогенном шоке с 20% (только медикаментозное лечение) до 50%
| | БКА после
тромболизиса
немедленная БКА (окклюзия устранена)
|
Сохраняющаяся или
рецидивирующая ишемия.
Нестабильность гемодинамики или шок
|
БКА не проводят сразу после успешного тромболизиса в отсутствие ишемии.
В этой ситуации применение БКА приводит к увеличению числа осложнений, требующих экстренного КШ и переливания крови, к некоторому повышению
летальности, а риск повторной окклюзии и функция ЛЖ остаются прежними (N. Engl. J. Med. 1987; 317:581; Lancet 1988; 1:197; Circulation 1990; 81:1457)
| | «аварийная» БКА
(неэффективный
тромболизис,
окклюзия
сохраняется)
| Сохраняющаяся боль и изменения ЭКГ спустя
90—120 мин после начала тромболизиса,
особенно при:
• обширном переднем ИМ;
• нестабильной гемодинамике;
• повторном ИМ или дисфункции миокарда вне зоны инфаркта
| Улучшает сократимость в зоне инфаркта и исход (Circulation 1991, 83:1543).
По сравнению с первичной и немедленной БКА выше риск повторной окклюзии; в связи с этим рекомендуется более активная терапия антикоагулянтами,
дополнительное введение урокиназы или стрептокиназы или внутриаортальная баллонная контрпульсация. Во время «аварийной» БКА при окклюзии правой коронарной артерии велика частота реперфузионной артериальной гипотонии и аритмий
| | отсроченная БКА
(через 2—7 сут после тромболизиса)
| Ишемия в покое или
при нагрузке.
Повторный ИМ
| После устранения окклюзии не показана: хотя ФВ при нагрузке и увеличивается, отсроченная БКА не влияет на ФВ в покое, частоту повторных ИМ и
летальность в первые 6 нед (N. Engl. J.Med. 1989; 320:618; Br. Med. J. 1991:302:555). Ни в одном клиническом испытании не изучалась роль отсрочен
ной БКА при сохраняющейся окклюзии: возможно, отсроченное восстановление перфузии способствует за
живлению миокарда, предупреждает образование аневризмы и возникновение аритмий.
При повторном ИМ уменьшает летальность (Circulation 1992; 85:1254)
| | Внутриаор
тальная
баллонная
контрпуль
сация
| Кардиогенный шок или застойная СН в отсутствие быстрого эффекта от терапии.
Рефрактерная постинфарктная стенокардия.
Механические дефекты (митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки).
Неэффективный тромболизис.
Низкий коронарный
кровоток после БКА.
Тяжелое трехсосуди
стое поражение или стеноз ствола левой коронарной артерии с дисфункцией ЛЖ
| Улучшает коронарную перфузию (увеличивая АДд), увеличивает сердечный выброс и давление наполнения (уменьшает посленагрузку ЛЖ).
Снижает опасность повторной окклюзии и повышает шансы на успех тромболизиса.
В настоящее время в испытании PAMI-2 изучается эффективность контрпульсации после первичной БКА
| | Хирургическое вмешательство
| Неэффективная БКА:
сохраняющаяся боль или нестабильность гемодинамики (если операция может быть произведена в первые 6—8ч).
Поражение ствола левой коронарной артерии.
Трехсосудистое поражение в проксимальных
отделах, если сосуд,
снабжающий зону инфаркта, проходим, особенно когда из-за анатомических особенностей
БКА невыполнима.
Острая митральная недостаточность.
Разрыв межжелудочковой перегородки
| Периоперационная летальность:
• только КШ — 4—5%;
• острая митральная
недостаточность — 10%;
• разрыв межжелудочковой перегородки (передний ИМ — 20%, нижний ИМ — 70%).
Если операция проводится после тромболизиса, то у 4% из-за кровотечения ее приходится проводить повторно
| | | | | |
Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...
|
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при которых тело находится под действием заданной системы сил...
|
Теория усилителей. Схема Основная масса современных аналоговых и аналого-цифровых электронных устройств выполняется на специализированных микросхемах...
|
Логические цифровые микросхемы Более сложные элементы цифровой схемотехники (триггеры, мультиплексоры, декодеры и т.д.) не имеют...
|
|
Эндоскопическая диагностика язвенной болезни желудка, гастрита, опухоли Хронический гастрит - понятие клинико-анатомическое, характеризующееся определенными патоморфологическими изменениями слизистой оболочки желудка - неспецифическим воспалительным процессом...
Признаки классификации безопасности Можно выделить следующие признаки классификации безопасности.
1. По признаку масштабности принято различать следующие относительно самостоятельные геополитические уровни и виды безопасности.
1.1. Международная безопасность (глобальная и...
Прием и регистрация больных Пути госпитализации больных в стационар могут быть различны. В центральное приемное отделение больные могут быть доставлены:
1) машиной скорой медицинской помощи в случае возникновения острого или обострения хронического заболевания...
|
|
Броматометрия и бромометрия Броматометрический метод основан на окислении восстановителей броматом калия в кислой среде...
Метод Фольгарда (роданометрия или тиоцианатометрия) Метод Фольгарда основан на применении в качестве осадителя титрованного раствора, содержащего роданид-ионы SCN...
Потенциометрия. Потенциометрическое определение рН растворов Потенциометрия - это электрохимический метод исследования и анализа веществ, основанный на зависимости равновесного электродного потенциала Е от активности (концентрации) определяемого вещества в исследуемом растворе...
|
|
