| Осложнение
| Лечение
| Примечания
|
| Дисфункция ЛЖ
| см. гл. 9
|
|
| Инфаркт ПЖ
| Инфузионные растворы и добутамин в/в.
Двухкамерная ЭКС при блокаде или брадикардии, не поддающихся лечению атропином.
Восстановление перфузии.
см. также с. 278
| Диагноз подтверждает подъем сегмента ST в правых грудных отведениях. Инфаркт ПЖ также может проявляться увеличением отношения давления в правом предсердии к ДЗЛА > 0,9.
ПЖ поражается в 30% случаев нижнего ИМ и в 10% случаев переднего ИМ.
Возможна артериальная гипотония и шок, несмотря на сохраненную функцию ЛЖ
|
| Аневризма ЛЖ
| Профилактика: раннее назначение ингибиторов АПФ.
Аневризмэктомия при СН, стенокардии. аритмиях, тромбоэмболиях (если сохранена функция остального миокарда)
| Частота: 10%, локализация — обычно верхушка ЛЖ.
Аневризма ЛЖ обычно формируется в первые 3 мес после переднего ИМ; в патогенезе важную роль играет сохраняющаяся окклюзия сосуда и недостаточный коллатеральный кровоток.
Диагностика: «застывший» подъем сегмента ST на ЭКГ (см. с. 184), дискинезия и истончение стенки ЛЖ по данным ЭхоКГ.
Хирургическая коррекция приводит к увеличению ФВ и улучшению состояния; операционная летальность — 10%. Обычно комбинируют с Kill и электрофизиологическим картированием аритмии
|
| Аритмии и нарушения проводимости
| см. гл. 6
|
|
| Ложная аневризма ЛЖ
| В связи с высоким риском разрыва и смерти показана резекция
| Разрыв миокарда ЛЖ.
Диагностируют с помощью КАГ или ЭхоКГ: узкое основание, стенка состоит только из перикарда и тромба; напротив, стенка истинной аневризмы состоит из фиброзированного миокарда
|
| Острая митральная недостаточность
дисфункция папиллярной мышцы
разрыв папиллярной мышцы
|
Вазодилататоры. БКА или КШ
|
Чаще — при нижнем ИМ.
Митральная недостаточность может быть постоянной или преходящей (вызванной острой ишемией).
Если митральная недостаточность — результат ишемии, а не разрыва папиллярной мышцы, может помочь БКА
|
| Внутриаортальная баллонная контрпульсация, вазодилататоры, инотропные средства.
Экстренная хирургическая коррекция
| Частота: 1%, главным образом, при нижнем ИМ (задне-боковая папиллярная мышца, которая имеет единственный источник кровоснабжения).
Следует заподозрить при остром развитии отека легких на 2—7-е сутки ИМ.
Проводят чреспищеводную ЭхоКГ, однако тяжесть острой митральной недостаточности часто недооценивают.
Прогноз: ранняя летальность при медикаментозном лечении — 70%, при хирургическом — 10%
|
| Перикардит острый
синдром Дресслера
|
Аспирин + анальгетики.
НСПВС — с осторожностью (замедляют заживление миокарда. увеличивают риск разрыва и повышают сопротивление коронарных сосудов)
|
Частота: менее чем у 10%, чаще всего на 2—4-е сутки ИМ с патологическими зубцами Q. Тампонада сердца — редко.
Перикардит — относительное противопоказание к антикоагулянтной терапии и абсолютное противопоказание к тромболизису
|
| НСПВС.
Кортикостероиды (с постепенным уменьшением дозы и отменой в течение 2—4 нед) — при неэффективности НСПВС
| Иммунная реакция, развивающаяся через 1—12 нед после ИМ у 1% больных. Симптомы: лихорадка, боль в груди, полисерозит, выпот в плевральную полость и полость перикарда. Часты рецидивы. Может перейти в констриктивный перикардит
|
| Повторный
ИМ
| Возобновить гепарин в/в.
Показана экстренная БКА.
Спустя 48 ч и более по
| Повторный ИМ возникает после
тромболизиса чаще, чем после медикаментозного лечения и БКА, а при ИМ без патологических зубцов Q — чаше. чем при ИМ с патологическими
|
|
| сле первого тромболизиса можно провести повторный. Стрептокиназу и анистреплазу
повторно не вводить
| зубцами Q.
Приводит к дальнейшему снижению ФВ и увеличению летальности.
Доказано, что риск повторного ИМ
снижается при лечении аспирином и/или b- адренобломаторами, в отношении гепарина доказательств недостаточно
|
| Постинфарктная стенокардия
| При стенокардии покоя возобновить гепарин в/в. Бета-адреноблокаторы.
КАГ с последующей БКА или КШ
| После тромболизиса возникает чаще (30%), чем после БКА (10%).
Велик риск повторного ИМ и смерти
|
| Разрыв межжелудочковой перегородки
| Внутриаортальная баллонная контрпульсация, вазодилататоры.
Экстренная катетеризация сердца и хирургическая коррекция.
см. также с. 282
| Частота: 0,5—2%; обычно возникает
на 3--5-е сутки ИМ.
Равная частота при переднем и нижнем ИМ.
Следует заподозрить при появлении нового систолического шума; отсутствие острого отека легких помогает отличить разрыв межжелудочковой перегородки от острой митральной недостаточности.
Диагноз подтверждают с помощью ЭхоКГ или катетеризации сердца (катетером Свана—Ганца) с оксиметрией (разница в насыщении кислородом между правым предсердием и ПЖ
превышает 5—7%)
Прогноз: при медикаментозном лечении летальность — 90%, при хирургическом — 30% при переднем ИМ и 70% при нижнем (операция технически сложнее). Раннее хирургическое вмешательство рекомендуется
при нестабильной гемодинамике и
нарушении функции жизненно важных органов. Мнения о сроках хирургического вмешательства при стабильном состоянии противоречивы;
некоторые хирурги считают, что операцию следует проводить не ранее чем через 3 нед
|
| Разрыв
стенки ЛЖ
| Профилактика:
b-адреноблокаторы.
Лечение: экстренное хирургическое вмешательство
| Уменьшение частоты разрывов при раннем восстановлении перфузии и увеличение — при позднем (> 12ч) начале тромболизиса.
Частота: 1—3%; чаше возникает через
несколько суток после обширного переднего ИМ с патологическими зубцами Q.
Внезапно развивается шок, электромеханическая диссоциация, тампонада сердца. Смерть чаще всего наступает мгновенно
|
| Тромбоз ЛЖ
| Гепарин в/в в период
пребывания в стационаре, затем варфарин в течение 3 мес (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0)
| Частота: 20%, обычно появляется в
первые 5 сут переднего ИМ.
Большинство эмболий происходит в первые 3 мес; риск увеличивается, если тромб подвижен или выдается в полость ЛЖ.
Антикоагулянтная терапия уменьшает риск эмболий (Cardiovasc. Rev.Rep. 1986; 7:183).
При переднем ИМ без тромбоза — гепарин в/в или п/к в период пребывания
в стационаре. Постоянная антикоагулянтная терапия необходима, видимо, только при ФВ < 30% или мерцательной аритмии, хотя некоторые назначают ее всем больным на 3 мес
|
| Шок
| Инфузионная терапия.
Добутамин и/или дофамин.
Внутриаортальная
баллонная контрпульсация.
Экстренная БКА или КШ.
см. с. 277
| Частота: 5—8% в первые дни.
Факторы риска: обширный ИМ, повторный ИМ. ФВ при поступлении < 35%. сахарный диабет, пожилой возраст.
Летальность: 65—90%
|
