Варикозна хвороба, тромбоз магістральних вен ,ПТФС

6.2.Теоретичні питання до заняття:

1.Анатомічна будова вен нижніх кінцівок..

2.Назвіть, клінічні прояви гострого тромбозу магістральних вен.

3.Які існують методи хірургічного лікування тромбозів магістральних вен.?

6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті:

1.Зібрати анамнез у хворого

2.Провести огляд.

3.Провести УЗД.

4.Провести Флебографію.

5. Визначити показники до оперативних втручань

6.Асистувати при оперативних втручаннях.

7..Визначити методи підготовки хворого до операції

8. Скласти індивідуальну програму післяопераційного лікування.

9. Діагностувати ускладнення після операції

10.Визначити показники до оперативних втручань.

11. Виконувати зміну пов’язок..

12. Знімати шви.

13. Здійснювати догляд за дренажами.

14. Видаляти дренажі.

15. Виконувати в/м та в/в введення лікарських препаратів.

17.Оформити історію хвороби.

17.Оформити лікарняний лист.

18.Виписати рецепт.

19.Оформити витяг з історії хвороби.

20.Надати правильні рекомендації після операцій на венах нижніх кінцівок.

21.Здійснювати прогноз результатів оперативного втручання.

22.Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень.

23.Виконувати правила деонтології у відносинах з хворим, його родичами, з медичним персоналом

 

6.4.Зміст теми:

Графологічної структури теми.

6.5.Тромбоз магістральних вен

 

Визначення	Тромбоз - захворювання немiкробної етiологiї, супроводжується обтурацiєю глибоких магiстральних вен тромбом i порушенням регiонарної гемодинамiки, мiкроциркуляцiї та лiмфобiгу. Тромбоз глибоких вен гомiлки. Це найбiльш часта локалiзацiя тромбозiв нижнiх кiнцiвок. Захворювання без значних гемодинамiчних розладiв, у зв'язку з чим клiнiчнi прояви його вираженi слабо. Нерiдко симптоматика обмежується лише скаргами хворих на бiль у гомiлкових м'язах, що посилюються при ходьбi. Окремi хворi скаржаться на почуття тяжкостi в ногах, на перiодичнi спазми та посилення болю в гомiлкових м'язах при їх скороченнi. Набряки гомiлок бувають, як правило, маловираженими. Тромбоз клубово-стегнових вен. Дана патологiя зустрiчається в 10 % випадкiв тромбозiв нижнiх кiнцiвок. Проте при мiгруючому тромбофлебiтi вона може мати початком як тромбоз вен стегна i таза, так i розвиватися внаслiдок переходу процесу з великої пiдшкiрної вени на глибокi. Можливе також поширення тромбування вверх iз вен гомiлки. Для клiнiки гострого iлеофеморального тромбозу, насамперед, притаманним є бiль розпираючого характеру, раптовий набряк усiєї ноги. Останнiй буває бiльш вираженим у хворих внаслiдок поширення тромбозу з вiчка великої пiдшкiрної вени.
Етіопатогенез	Серед етiологiчних факторiв розвитку тромбозу важливого значення надають спадковостi, гормонально-ендокринним змiнам, особливо вагiтностi, рiзноманiтним фiзiологiчним i патологiчним чинникам, що спричиняють пiдвищений внутрiшньочеревний тиск. При вродженiй або набутiй слабкостi м'язово-еластичних структур венозної стiнки i клапанного апарату формується патологiчне коло венозного кровообiгу: з пiдшкiрних вен гомiлки кров надходить у глибокi, пiдiймається до вiчка пiдшкiрних вен, де її частина знову переходить у пiдшкiрнi магiстралi i в результатi недостатностi клапанного апарату скидається вниз. Цей механiзм призводить до пiдвищення тиску у венах. Макроскопiчно вени звивистi, нерiвномiрно роздутi, вузлуватi, заповненi тромбами. Стiнки вен потовщенi, в мiсцях випинання, навпаки, стоншенi. Мiкроскопiчно на початку розвитку хвороби виявляють вогнищеву гiперплазiю еластичних волокон i гiпертрофiю поздовжнiх та циркулярних м'язових волокон. У подальшому виникає вогнищева плазморагiя, фiброеластоз i склероз. У м'язових волокнах розвивається атрофiя. Розширення просвiту вен спричиняє функцiональну недостатнiсть клапанiв. На шкiрi (особливо гомiлок) виникають гiперпiгментацiя i трофiчнi виразки
Класифікація	Класифiкацiя тромбозів (за Л. I. Клiонер, 1969) I. За локалiзацiєю первинного тромбоутворення i шляхами його поширення. 1. Система нижньої порожнистої вени: а) тромбоз вен, якими здiйснюється вiдтiк кровi з м'язiв гомiлки; б) тромбоз вени iлеофеморального сегмента; в) тромбоз вен пiдниркового, ниркового i надниркового сегментiв або вся нижня порожниста вена; г) тромбоз каваiлеофеморального вiддiлу; д) тотальний тромбоз усiєї глибокої венозної системи нижньої кiнцiвки. II. За етiологiчними ознаками: 1) iнфекцiйнi; 2) посттравматичнi; 3) постоперацiйнi; 4) пiсляпологовi; 5) варикознi; 6) що виникли на фонi алергiчних реакцiй i порушень обмiнних процесiв; 7) що виникли на фонi iнтравазальних вроджених i набутих факторiв (перегородки, дiафрагми, атрезiї); 8) що виникли при екстравазальних вроджених i набутих факторах (стискання венозної стiнки пухлинами, артерiями, аневризмами). III. За клiнiчним перебiгом. 1. Гострий тромбофлебiт. 2. Пiдгострий тромбофлебiт. 3. Хронiчний тромбофлебiт (пiслятромбофлебiтний синдром). 4. Гострий тромбофлебiт, що розвинувся на фонi посттромбофлебiтного синдрому. IV. За ступенем виникнення трофiчних змiн i порушень гемодинамiки. 1. Легка форма. 2. Середня форма. 3. Тяжка форма.
Клініка	Набряки кiнцiвки можна вважати характерним симптомом iлеофеморального тромбозу. Послiдовнiсть їх появи в рiзних вiддiлах кiнцiвки завжди залежить вiд шляхiв його поширення. Так, при низхiдному тромбозi, що перекриває стегновi вени, набряк виникає одночасно в дiлянцi стегна й гомiлки. Вiн швидко прогресує i максимальних об'ємiв досягає приблизно через добу. Висхiдний тромбоз супроводиться бiльш повiльним наростанням набряку, що спочатку виникає на гомiлцi, а далi переходить на стегно. Максимальної величини такий набряк досягає через 2-3 доби. В окремих випадках може починатися з пахової дiлянки, стегна чи нижньої половини живота. Це, перш за все, пов'язано з первинним ураженням пахового лiмфатичного колектора. Синя флегмазiя - тяжка форма гострого тромбозу глибоких магiстральних вен нижнiх кiнцiвок i таза та основних колатеральних шляхiв вiдливу венозної кровi. Клiнiчний перебiг захворювання дуже тяжкий. Характерними клiнiчними ознаками хвороби є цiаноз, набряк, бiль, гангрена ступнi або гомiлки
Діагностика	1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження. 2. Загальний i бiохiмiчний аналiз кровi. 3. Дослiдження згортальної системи кровi. 4. Флебографiя. 5. Сонографiя i доплерографiя. 6. Оглядова рентгенографiя органiв грудної клiтки й черевної порожнини. 7. Комп'ютерна томографiя.
Диференційна діагностика	1. Гострий тромбофлебіт пібшкірних вен 2. Індуративною і вузлуватою еритемою. 3. Хворобою Вебера-Крістіана. 4. Лімфангоітом. 5. Запальними процесами в підшкірній жировій клітковині. 6. Вузликовий періартеріїт 7. Мігруючий тромбангін (хвороба Бюргера). 8. Гострий артеріальний тромбоз і емболія. 9. Лімфангіїт і вогнищевий целюліт 10. Облітеруючий ендартеріїт
Лікування	Консервативне: Основними складовими консервативного лікування є застосування тромболітиків (фібринолізину, стрептази, стрептодекази, целіази, урокінази) та антикоагулянтів прямої і непрямої дії на фоні антибактеріальної й дезінтоксикаційної терапії. У гострий період обов’язковим є ліжковий режим.   Хірургічне: 1.Тромбектомія пряма або непряма 2. Тромбектомія в поєднанні з перев’язкою вен. 3. Тромбектомія в поєднанні із фасціотомією, коли розвивається венозна гангрена. 4. Тромбектомія з попереднім встановленням кавафільтра.

 

 

Завдання для самоконтролю.

1.Хвора, 36 років, скаржиться на біль у лівій гомілці, збільшення її в об’ємі, більше довечора. 5 років тому перенесла тромбоз глибоких вен цієї кінцівки. При обстеженні: кінцівка збільшена в об_ємі, бура пігментація шкіри, на внутрішній поверхні гомілки є трофічна виразка до 2 см в діаметрі. Ваша тактика оперативного лікування?

+Операція Лінтона.

-Операція Пальма.

-Перев’язка поверхневих вен за Шеде-Кохером.

-Венектомія за Наратом.

-Венектомія за Маделунгом.

 

2.Хвора, 35 років, страждає на післятромбофлебітичний синдром лівої нижньої кінцівки. Має місце варикозне розширення підшкіряних вен гомілки, стегна, біль та набряк лівої нижньої кінцівки. При флебографії виявлена оклюзія стегневої вени. Ваша тактика оперативного лікування?

+Операція Хюсні

-Операція Лінтона.

-Перев’язка поверхневих вен за Шеде-Кохером.

-Венектомія за Наратом.

-Венектомія за Маделунгом.

 

3. Хвора, 47 років, перенесла 3 роки тому гострий тромбоз глибоких вен здухвинного сегменту зправа. Наразі турбують біль, важкість, значний набряк правої нижньої кінцівки. При обстеженні виявлено значний набряк стегна та гомілки, бура індурація шкіри у нижній третині гомілки, варикозно розширені поверхневі вени на гомілки. Ваша тактика оперативного лікування?

+ Операція Пальма.

-Операція Лінтона

-Перев’язка поверхневих вен по Шеде-Кохеру.

-Венектомія по Нарату.

-Венектомія за Маделунгом.

 

4.Які заходи профілактики тромбоемболії легеневої артерії необхідно провести у хворої, 34 років, на гострий тромбоз правого здухвинного сегменту?

+Постановка постійного кава-фільтра.

-Перев'язка здухвиної вени.

-Установка тимчасового кава-фільтра.

-Призначення непрямих антикоагулянтів.

-Призначення антикоагулянтів

?

5.Хвора, 53 років, поступила в стаціонар зі скаргами на сильний біль в правій гомілці розпираючого характеру. Набряк стопи та гомілки, судонні скорочення литкових м_язів, підвищення температури до 38,5_С. Хворіє протягом 3 днів. При огляді шкіра правої гомілки та стопи гіперемована, напружена, блискуча. Окружність правої гомілки більша лівої на 5 см. Рухи можливі, але дуже болючі. При пальпації кінцівки визначається болючість по ходу судинного пучка, особливо в підколінній ямці. Пульсація на артеріях стоп задовільна. Ваш діагноз?

+Гострий тромбоз підколінної вени.

-Варикозне розширення поверхневих вен гомілки.

-Гострий тромбоз великої підшкіряної вени стегна

-Синдром Лериша, III стадія.

-Синдром Педжета-Шретера.

 

6.Хворій 28 років скаржиться на вузлувате поширення підшкірних вен на тилі правої стопи, передвнутрішній поверхні правох гомілки і стегна, відчуття важкості в правій гомілці наприкінці робочого дня, корчі литкових м”язів серед ночі. Об”єктивно: у вертикальному положенні- виражене поширення підшкірних вен, які спорожнюються в горизонтальному положенні, а ще краще в підвищеному положенні правої ноги. Ваш вірогідний діагноз?

+Варикозна хвороба, хронічна венозна недостатність в стадії субкомпенсації

-Синдром Паркса-Вебера

-Сидром Кліппеля-Треноне

-Гострий тромбофлебіт

-Посттромбофлебітичний синдром

 

7.У хворої Г., 46 р. з варикозною хворобою нижніх кінцівок діагностовано профузну кровотечу з варикозного вузла в нижній третині гомілки в зоні трофічної виразки. Яка найбільш правильна перша догоспітальна допомога?

+Підвищене положення кінцівки, асептична компресійна пов'язка

-Джгут дистальніше виразки, пов'язка

-Джгут проксимальніше виразки, пов'язка

-Пов'язка, пальцеве притискання варикозного вузла

-Артеріальний джгут проксимальніше виразки

?

8.Хворій 28 років скаржиться на вузлувате поширення підшкірних вен на тилі правої стопи, передвнутрішній поверхні правох гомілки і стегна, відчуття важкості в правій гомілці наприкінці робочого дня, корчі литкових м”язів серед ночі. Об”єктивно: у вертикальному положенні- виражене поширення підшкірних вен, які спорожнюються в горизонтальному положенні, а ще краще в підвищеному положенні правої ноги. Ваш вірогідний діагноз?

+Варикозна хвороба, хронічна венозна недостатність в стадії субкомпенсації

-Синдром Паркса-Вебера

-Сидром Кліппеля-Треноне

-Гострий тромбофлебіт

-Посттромбофлебітичний синдром

 

9.Хвора 60 р. шість днів тому назад перенесла холецистектомію з приводу гострого деструктивного холециститу. Страждає ІХС, гіпертонічною хворобою, варикозною хворобою нижніх кінцівок. Раптово появився інтенсивний біль в лівій половині грудної клітки з поширенням в ліве плече, задуха. Через деякий час виник сухий надсадний кашель. Чим найбільш вірогідніше обумовлене погіршення стану?

+Емболія легеневої артерії

-Гостра вогнищева пневмонія

-Інфаркт міокарду

-Гангрена легені

-Гостре респіраторне захворювання

 

10.Хвора Ж, 65 років, хворіє на протязі 25 років варикозною хворобою підшкірних вен нижніх кінцівок. Госпіталізована в відділення. При клінічному дослідженні виявлено ще трофічну виразку на правій нижній кінцівці в середній третині гомілки, вкриту фібрином, без ознак інфікування. Який метод лікування доцільно застосовувати?

+Сафенектомія

-Місцеве застосування мазі “Левомеколь”

-Пов”язки з розчином фурациліну

-Еластичне бинтування

-Аутодермопластика

 

11.У стаціонарі знаходиться хворий 58 років з доведеною ангіографічно емболією дрібних гілок легеневої артерії. 4 доби назад хворий переніс аденомектомію. Методом вибору в лікуванні його буде:

+ Гепарінотерапія

-Тромболітична терапія

-Непрямі антикоагулянти

-Тромбектомія з легеневої артерії

-Призначення венотоників

 

12.Маршова проба дозволяє визначити

+ Прохідність глибоких вен

-Порушення функції остіального клапану великої підшкірної вени

-Прохідність коммунікантних вен

-Прохідність підшкірних вен

-Ступінь ішемії сегмента, що досліджується

 

13.Синдром Педжета Шретера це –

+ Гострий тромбоз підключичної вени

-Гострий мезентеріальнтий венозний тромбоз

-Гострий тромбоз нижньої порожнистої вени

-Мігруючий тромбофлебіт вен кінцівок

-Гострий ілеофеморальний венозний тромбоз

 

14.Тиск в легеневій артерії в нормальних умовах у здорової людини складає

+ 25/10 мм.рт.ст.

-15/10 мм.рт.ст.

-40/25 мм.рт.ст.

-50/30 мм.рт.ст.

-70/45 мм.рт.ст.

 

15У хворої 64 років діагностований рак шлунку, вона готується до радикальної операції. Має місце супутня патологія: посттромбофлебітичний синдром, набрякло-больова форма, в анамнезі – тромбоемболія легеневої артерії 3 роки тому. Вкажіть найбільш ефективний метод профілактики розвитку у хворої повторної ТЕЛА у післяопераційному періоді після радикальної операції на шлунку?

+ Імплантація кава-фільтру у передопераційному періоді

-Гепаринотерапія у післяопераційному періоді

-Накладання цинк-желатинової пов’язки Унна у передоперацій-ному періоді

-Призначення непрямого антикоагулянта у перед- та післяопераційному періоді

-Застосування еластичного бинтування кінцівок у післяопера-ційному періоді

 

16.У хворої 60 р., яка страждає варикозним розширенням вен ніг, після незначної травми гомілки, через добу, з’явився біль і її набряк, підвищилась температура тіла до 37,50 С. По ходу великої підшкірної вени на гомілці спостерігається гіперемія шкіри і визначається ділянка болючого затвердіння у вигляді тяжа. Ваш діагноз

+ Гострий тромбофлебіт

-Гострий флебіт

-Лімфангіт

-Гематома

-Бешихове запалення

 

17.У жінки на 3 добу після екстирпації матки та придатків виник набряк лівої нижньої кінцівки, біль і синюшність шкіряного покрову. На підставі УЗ дослідження виявлено ілео-феморальний тромбоз. Дії хірурга?

+ Тромболітична терапія.

-Тромбектомія.

-Операція Хюсні.

-Операція Бебкокка.

-Операція Лінтона.

 

18.Профілактика тромбоемболій легеневої артерії в післяопераційному періоді повинна включати в першу чергу застосування:

+ Низькомолекулярних гепаринів.

-Еластичного бинтування нижніх кінцівок.

-Дезагреганти.

-Постановка кава-фільтра.

-Тромбектомію з авральних вен гомілки.

 

19.Хворій з масивною шлунково-кишковою кровотечею та клінічною картиною геморагічного шоку розпочато переливання еритроцитарної маси та замороженої плазми через систему без фільтра. Під час переливання хвора стала неспокійною, з’явився гострий біль у правій половині грудної клітки, задуха, кашель із кровянисто-пінистим харкотинням. Яке ускладнення виникло у хворої?

+Тромбоемболія гілок легеневої артерії

-Синдром масивної гемотрансфузії

-Тромбемболія судин головного мозку

-Застій в малому колі кровообігу

-Гостра серцева недостатність

 

20.Хвора 47 років, скаржиться на відчуття важкості, повноти в ногах, швидку втомлюваність при стоянні та ході, які проходять в горизонтальному положенні. Об-но: розширення поверхневих вен лівої гомілки та стегна з пігментацією і трофічними розладами шкіри. З якої функціональної проби потрібно починати обстеження хворої?

+Троянова-Тренделенбурга

-Пратта-2

-Пратта-1

-Трьохджгутова проба

-Маршова проба

 

21.Хворий 36 років, впродовж 3-х днів відмічає помірні болі та невеликий набряк в ділянці правої гомілки. П’ять годин тому раптово з’явились болі в в/3 стегна і набряк всієї правої ноги з вираженим ціанозом. Об-но: при пальпації різка болючість в в/3 стегна та інфільтрація вздовж судинного пучка. Ваш діагноз?

+Гострий ілеофеморальний тромбоз зправа

-Гострий тромбофлебіт глибоких вен правої гомілки

-Гострий тромбофлебіт правої стегнової вени

-Гострий тромбоз стегнової артерії зправа

-Тромбоемболія правої стегнової артерії

 

22.У хворого З., 69 років, на 6 день після простатектомії раптово появились задуха, ціаноз обличчя, біль за грудиною. Об’єктивно: дихання часте, АКТ – 90/60 мм рт ст., пульс – 110 уд/хв., на ЕКГ – ознаки перевантаження правих відділів серця. Черговий лікар викликав реанімаційну бригаду із-за підозри на тромбоемболію легеневої артерії. Що мав зробити лікуючий лікар для попередження цього ускладнення?

+Призначити після операції профілактичні дози гепарину

-Накласти на нижні кінцівки еластичні бинти

-Призначити хворому венотоніки та аспірин

-Створити для нижніх кінцівок в ліжку підвищене положення

-Активно вести післяопераційний період

 

23.Хворий 60 років скаржиться на біль у правій нозі, яка виникає у нозі при ходьбі, без зупинки може пройти до 150 м. Відмічає зябкість, відчуття заніміння в правій стопі. Об’єктивно: шкіра пальців правої стопи бліда, температура її знижена. Пульсація на стегнових артеріях задовільнена, на підколінній справа – відсутня. Який найбільш вірогідний діагноз?

+Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, оклюзія підколінно-стегнового сегмента справа

-Гострий тромбофлебіт підшкірної вени справа

-Хвороба Бюргера

-Синдром Ляриша

-Облітеруючий ендпртеріїт

 

24.У хворої, яка страждає на ваду серця і меготливу аритмію раптово виник різкий біль в лівій гомілці і стопі. Стопа і нижня третина гомілки бліді холодні на дотик. Пальпація гомілки болюча, тактильна чутливість знижена, рухи обмежені, пульсація на артеріях стопи не визначається. Ваш діагноз?

+ Тромбоз стегнової артерії

-Гострий тромбофлебіт

-Гострий флебіт

-Бешихове запалення

-Гангрена

 

25.Хвора Т., 56 років, яка на ппротязі 15 років страждає мітральною ревматичною вадою серця та миготливою аритмією. 2 години тому раптово відсмітила різкі болі в ніжніх кінцівках, затруднення активних рухів в них. При огляді нижні кінцівки ціанотичні, холодні, активні рухи відсутні. Пульсація на стегнових артеріях обох ніг відсутня. Ваш вірогідний діагноз?

+Тромбоемболія черевної аорти

-Тромбоз нижньої порожнистої вени

-Тромбоз біфуркації черевної аорти

-Тромбоемболія артерії Адамкевича

-Гострий радикулоневрит

 

26.До хірурга поліклініки звернувся чоловік 57 років зі скаргами на різкий біль, відчуття похолодання та затерпання у правій ступні. Вказані симптоми з’явились раптово, декілька годин тому, їх інтенсивність наростала. З анамнезу відомо, що пацієнт тривалий час лікується у кардіолога з приводу приступів миготливої аритмії. Об’єктивно: ступня і гомілка холодні, пульс пропальповується на стегновій артерії, дистальніше – відсутній. Який діагноз повинен поставити хірург?

+Тромбоемболія правої підколінної артерії

-Гострий тромбоз глибоких вен правої гомілки

-Неврит сідничного нерва справа

-Облітеруючий атеросклероз правої нижньої кінцівки

-Тромбоз артерій правої гомілки