Дифференциальная диагностика ботулизма

Несмотря на достаточно очерченную клиническую картину, ботулизм является заболеванием, при котором допускается большое число диагностических ошибок. Частота ошибочных диагнозов находится в обратной зависимости от тяжести заболевания.

Диагностические критерии ботулизма:

- Соответствующий эпид.анамнез;

- Отсутствие лихорадки;

- Наличие только двигательных нарушений при отсутствии нарушений чувствительности;

- Симметричность поражений;

- Симптоматика как бы «спускается» сверху вниз;

- Отсутствие нарушений психики и сознания;

- Ликвор в норме.

В допаралитический период необходимо дифференцировать с ПТИ, для которого характерны явления гастроэнтероколита и лихорадки. На ранних этапах заболеваний дифф. диагностика крайне затруднена, поэтому требуется повышенное внимание к любому больному с ПТИ, у которого имеется эпизод употребления в пищу продуктов, могущих содержать ботулотоксин.

В паралитический период болезни ботулизм дифференцируют с тремя условными группами заболеваний:

I. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом без лихорадки и нарушений сознания и психики:

- миастения

- периодический паралич

- дермато(поли)миозит.

II. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и лихорадкой:

- с-м Гийена-Барре

- полиомиелит, энцефалит

III. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и нарушениями сознания и психики:

- отравление атропином

- с-м Вернике

- ОНМК.

I. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом без лихорадки и нарушений сознания и психики:

Миастения – поражение ЧМН сближает с клиникой ботулизма, однако:

- Миастения редко развивается остро, характерно медленное прогрессирование заболевания (недели, месяцы, годы);

- Наличие при миастении патологической утомляемости;

- Симптоматика усиливается при физической нагрузке, нестабильна и преходяща;

- Глубокие сухожильные рефлексы при миастении в норме;

- При миастении нет мидриаза;

- Наблюдается положительный эффект от введения антихолинэстеразных средств.

Периодический паралич:

- Обычно наблюдается паралич мышц конечностей, причем проксимальные в большей степени, чем дистальные;

- Иногда в патологический процесс вовлекается глазодвигательная, бульбарная и дыхательная мускулатура;

- Заболевание наследственное, наследуется по аутосомно-доминантному типу;

- Симптомы заболевания появляются на ранних этапах жизни, значительно реже после 25 лет;

- Приступы повторяются с различной частотой: от 1 раз/сут до 1 раз/год;

- Провоцирующим моментом служит предшествующая физическая нагрузка;

- Атаки заболевания возникают после отдыха или сна и никогда не беспокоят больного в период обычной жизнедеятельности;

- Диагноз подтверждается обнаружением дисэлектролитемии в сыворотке крови, взятой во время приступа заболевания, а также оценкой мышечной силы в ответ на провоцирующие тесты с глюкозой, инсулином, калием, холодом.

Дерматополимиозит - характеризуется в некоторых случаях поражением бульбарной мускулатуры и мышц шеи, но имеются отличия клиники:

- Медленное развитие заболевания, очень редко быстрое;

- Выраженные миалгии в проксимальных мышцах конечностей;

- Не поражаются глазодвигатели;

- Имеются признаки системного заболевания: артралгии, феномен Рейно, характерные изменения кожи.

 

II. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и лихорадкой:

Полиомиелит - хотя и нет нарушений чувствительности, имеются следующие отличия:

- Наличие лихорадки в препаралитический период;

- Локальные боли в нервных стволах, в покое и при надавливании;

- Снижение мышечной силы в конечностях;

- Парезы асимметричные, не распространяются на глазодвигатели;

- Воспалительные изменения ликвора (смешанный плеоцитоз, высокий белок в ликворе).

С-м Гийена-Барре – при варианте Фишера наблюдаются парез глазодвигательных мышц + атаксия + арефлексия в конечностях. Характерно:

- Подострое начало;

- Предшествующая лихорадка;

- Ассиметричные восходящие парестезии;

- Лицевая диплегия;

- Умеренное нарушение чувствительности;

- В ликворе резкое увеличение белка, цитоз в норме.

 

III. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и нарушениями сознания и психики:

Отравление атропином:

- Соответствующий анамнез;

- Гиперемия кожи, сухость кожи и слизистых;

- Тахикардия;

- Мидриаз;

- Делириозное состояние;

- Объем движений глазных яблок в норме.

 

С-м Вернике - дефицит витамина В1 - поражаются глазодвигатели.

Диагностические критерии:

- Наблюдается у алкоголиков либо при хроническом голодании;

- Двусторонний асимметричный парез отводящего нерва (VI пара);

- Диплопия по горизонтали, сходящееся косоглазие, нистагм;

- Атаксия;

- Расстройства психики:

Состояние глобальной дезориентации и индифферентности;

Корсаковский амнестический синдром;

Симптомы алкогольной абстиненции.

ОНМК:

- У больных с гипертоническим анамнезом, часто в пожилом возрасте;

- Может быть расстройства сознания;

- Сочетание бульбарных расстройств с гемиплегией с противоположной стороны.

 

План обследования

1. Промывные воды желудка на бак.посев и биопробу.

В первые дни болезни до введения противоботулинической сыворотки – 20-30 мл в стерильную или прокипяченую пробирку;

2. Испражнения на б/п и биопробу.

В первые дни болезни до введения противоботулинической сыворотки – 20-25 г в стерильную посуду (в течение 2-х часов в лабораторию);

3. Кровь на биопробу.

В первые дни болезни до введения противоботулинической сыворотки – 30-40 мл в стерильную пробирку или 2% р-р лимоннокислого р-ра в соотношении 3:1

4. Материалы от трупа (кровь, содержимое кишечника, кусочки органов, мозг, селезенка, печень) на б/п и биопробу.

В стерильную пробирку, посуду. Каждый материал отдельно

 

Любой материал от отправки в бак. лабораторию гор. центра СЭН хранится в холодильнике. При отправке упаковывается в пенал и опломбируется. Предварительный ответ на 3-4-й день, окончательный на 10 день.

 

 

План лечения

I. Показания к госпитализации

Обязательная срочная госпитализация всех больных с симптоматикой ботулизма или при подозрении на него.

II. Режим – постельный (при тяжелых формах заболевания).

III. Диета – щадящая (стол ЩД). При нарушении глотания – питание через назогастральный зонд и парентерально.

IV. Этиотропная терапия.

1. Механическая детоксикация:

- Зондовое промывание желудка (предварительно надо убедиться, что зонд в желудке).

- Энтеросорбенты (антеродез, смекта, полифепам, карболен).

- Высокие содовые сифонные клизмы ежедневно в течение первых нескольких дней.

- Гемодилюция с использованием коллоидных и кристаллоидных растворов.

2. Специфическая детоксикация:

- Противоботулиническая лошадиная сыворотка после проведения пробы по Безредко:

- При легкой форме – 1 биодоза (10 тыс. АЕ типов А и Е и 5 тыс. типа В – в/м 1 раз/сутки.

- ри средней тяжести – 1 биодоза в/м в первые сутки, затем 1 биодоза на 2-е сутки при нарастании клиники.

- При тяжелой форме – 1 биодоза в/в капельно на 250,0 физ. р-ра при температуре 37º через 12 часов. Вторые сутки 1 биодоза в/м.

- При наличии специфического гемологического иммуноглобулина – 1,0 мл его соответствует 1 биодозе ПБС.

- Левомицетин по 0,5 х 4 раза 7 дней или левомицетин-сукцинат по 1,0 – 3 раза в/м.

- Кислородотерапия, в тяжелых и среднетяжелых случаях – гипербари-ческая оксигенация (1,5-2,0 АТМ с длительностью экспозиции 45-60').

V. Симптоматическая терапия.

- 1,0 10% р-ра кофеина п/к

- 1,0-2,0 кордиамина п/к

- 1,0-0,05% р-ра прозерина п/к.

- 1,0-0,1% р-ра стрихнина п/к

- полоскание рта раствором фурациллина 1:5000.