А. Пилоромиотомия

ПОКАЗАНИЯ. Пилоромиотомию (операцию Фредета-Рамштедта) де­лают у маленьких детей с врожденным гипертрофическим стенозом привратника.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. Коррекция обезвоживания и кис­лотного дисбаланса с помощью надлежащей перентеральной терапии столь же важна, как и умение хирурга, для понижения уровня летальнос­ти. Хотя следует избегать длительной интубации желудка, однако, чтобы довести ребенка до хорошего состояния перед операцией, может потре­боваться 6—12-часовая подготовка с помощью внутривенной гидрата­ции плюс отсасывание. Как только установлен диагноз, пероральное кормление прекращают и начинают внутривенные вливания в скальпо-вую вену. Быстро вводят 10 мл на килограмм 5-% глюкозы в нормаль­ном физрастворе. За этим идет раствор из одной части 5% декстрозы в нормальном физрастворе к одной части 5% декстрозы в воде (половина нормального физраствора с 5% D/W), который дается со скоростью 150 мл/кг в сутки. Состояние ребенка нужно заново оценивать каждые 8 часов в отношении его гидратации, веса, наличия отека. Обычно этот раствор продолжают давать в течение 8—16 часов. После того, как ус­тановится надлежащий выход мочи, во внутривенные растворы следует добавить калий. У умеренно или сильно дегидратированных детей пре­жде, чем начинать терапию замещения, рекомендуется определить сыво­роточные электролиты, и проверять эти значения через 8—12 часов.

АНЕСТЕЗИЯ. Достаточным предоперационным препаратом является сульфат атропина 0,0001 Гм без добавления наркотика. Самым безопас­ным анастезирующим методом для находящегося в сознании ребенка является эндотрахеальная интубация, за которой следует общая анесте­зия.

ПОЛОЖЕНИЕ. Под спину ребенку кладут грелку, наполовину напол­ненную теплой водой, или одеяло с регулируемой температурой, чтобы компенсировать потери тепла и слегка выгнуть живот для улучшения обнажение при операции. Во избежание потерь тепла через руки и ноги, их оборачивают простыней, а место внутривенного введения тщательно предохраняют.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Используется рашперньш (сетчатый) разрез ниже правого реберного края, но выше нижнего края печени. Длина разреза — 3 см, он тянется в сторону от внешнего края прямой мышцы. В ране обычно виден большой сальник или поперечная ободочная киш­ка, их легко идентифицировать. Слегка потянув за сальник, добираются до поперечной ободочной кишки, и потянув затем поперечную ободоч­ную кишку, легко выводят в рану большую кривизну желудка. Влажным марлевьм тампоном держат переднюю стенку желудка и, вытягивая пе­реднюю часть желудка вверх, выводят в рану привратник.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Передне-верхняя поверхность привратника не слиш­ком густо покрыта сосудами, и для пилоромиотомии выбирают именно эту область (Рис. 2). Хирург держит привратник между большим и ука­зательным пальцами и делает продольный разрез 1—2 см длиной.(Рис.З). Разрез ведут вниз через серозные и мышечные оболочки, пока не обна­жится слизистая оболочка, но ее не трогают.(Рис.4) Нужно действовать с большой осторожностью у дуоденального конца разреза, поскольку здесь пилорическая мышца резко обрывается, в отличие от желудочного конца, и можно проткнуть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (см. «Опасная точка», Рис.1). Теперь разрезанную мышцу разво­дят в стороны с помощью прямого или полудлинного кровоостанавли­вающего зажима, пока слизистая оболочка не выступит до уровня раз­резанной серозной оболочки (Рис.4 и 5). Обычно кровотечение можно контролировать, прикладывая марлевый тампон, смоченный физраство-ром, и лишь редко возникает необходимость контролировать кровотече­ние лигированием или швом. Хирург должен убедиться, что в слизистой оболочке нет никаких отверстий.

ЗАКРЫТИЕ. Брюшину и поперечную фасцию закрывают бегущим швом из хромированного кетгута 0000. Оставшиеся фасциальные слои закры­вают узловыми швами из шелка 0000. Края кожи сближают бегущими швами из шелка 000000.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Через шесть часов после опера­ции прекращают отсасывание Вангенстина и снимают носо-желудочную трубку. В это время ребенку дают 15 мл декстрозы и воды. После этого ребенку каждые два часа дают 30 мл состава из сгущенного молока до утра следующего послеоперационного дня. После этого ребенку через каждые три часа дают прогрессивно увеличивающееся количество со­става.