Удаление большого сальника

ХОД ОПЕРАЦИИ. В случаях злокачественной опухоли желудка реко­мендуется удалить большой сальник из-за возможного имплантирования метастазов в эту структуру. Удалить большой сальник не трудно, на это обь1чно требуется меньше технических усилий, чем на разделение смеж­ной с большой кривизной связки желудка и толстой кишки. Поэтому некоторые предпочитают постоянно использовать эту операцию, незави­симо от показания к почти полной резекции желудка. Поперечныю толстую кишку выводят из раны, а хирург с ассистентами поднимают сальник круто вверх и держат его (Рис.1) Используя ножницы Метцен-баума, начинают иссечение с правой стороны, прилегающей к заднему тяжу толстой кишки. Во многих случаях перитонеальное соединение бывает легче разделить скальпелем, чем ножницами. Можно видеть тонкий и относительно лишенный сосудов перитонеальньш слой, кото­рый можно быстро разрезать (Рис. 1,2 и 3) Большой сальник продолжа­ют вытягивать вверх, при этом с помощью тупого отделения марлей толстую кишку сдвигают вниз, освобождая ее от сальника (Рис.2) По ходу этой процедуры нескольким маленьким кровеносньм сосудам в области переднего тяжа толстой кишки может потребоваться разделе­ние и лигирование. В итоге можно будет увидеть тонкий лишенный сосудов перитонеальньш слой над толстой кишкой. Его рассекают, по­лучая непосредственный вход в сальниковую сумку (Рис.4 и 5). В случае тучнь1х пациентов в качестве предварительного этапа бывает легче раз­делить соединения сальника с боковой стенкой желудка под селезенкой.

Если четко виден верхний край селезеночного изгиба, то связку селезен­ки и толстой кишки разделяют и в сальниковую сумку входят с левой стороны, а не поверх поперечной толстой кишки, как показано на Рис.6. Хирург должен постоянно следить за тем, чтобы не травмировать селе­зеночную капсулу или средние сосуды толстой кишки, поскольку бры­жейка поперечной толстой кишки может тесно прилегать к связке же­лудка и толстой кишки, особенно справа. По мере того, как разделение продвигается влево, разделяют сальник желудка и толстой кишки, а большую кривизну желудка отделяют от ее кровоснабжения до желае­мого уровня (Рис.6) В некоторых случаях может быть легче лигировать селезеночную артерию и вену вдоль верхней поверхности поджелудоч­ной железы и удалить печенку, особенно если в этом районе есть зло­качественная опухоль. Следует помнить, что если левая желудочная артерия лигирована проксимально к ее раздвоению, а селезенка удалена, то кровоснабжение желудка становится настолько рискованным, что хирург вынужден пойти на полную резекцию желудка.

При наличии злокачественной опухоли большой сальник поверх го­ловки поджелудочной железы удаляют, так же как и подпилорические лимфатические узлы (Рис.7). Приближаясь к стенке двенадцатиперст­ной кишки, следует использовать маленькие изогнутые зажимы, а сред­ние сосуды толстой кишки, которые могут прилегать в этом месте к связке желудка и толстой кишки, следует внимательно осмотреть и обойти, прежде чем накладывать зажимы. В случае невнимательности может возникнуть тяжелое кровотечение, и окажется в опасности кро­воснабжение толстой кишки.

ГЛАВА 23. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ - УДАЛЕНИЕ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА

 

ГЛАВА 24. РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ПОЛИА

ПОКАЗАНИЯ. Метод Полиа или его разновидность является одним из самых безопасных и широко применяемых приемов, которые использу­ются после расширенных резекций желудка, выполненных по поводу язвы или рака.

ХОД ОПЕРАЦИИ. На схеме (Рис.1) показано расположение внутрен­них органов после завершения этой операции, которая по сути является присоединением тощей кишки к открытому концу желудка. Тощую кишку можно анастомозировать позади или впереди толстой кишки. Обычто используется анастомоз передней части толстой кишки. При анастомозе задней части петлю тощей кишки проводят через щель в брыжейке толстой кишки слева от средних сосудов толстой кишки и около связки Трейца (Рис. 2). При анастомозе передней части толстой кишки необходимо использовать более длинную петлю, чтобы пропус­тить ее перед толстой кишкой, освобожденной от жирного сальника. Если резекция сделана по поводу язвы с тем, чтобы контролировать кислотный фактор, важно, чтобы петля тощей кишки была довольно короткой, поскольку длинные петли больше склонны к последующему образованию маргинальной язвы. Тощую кишку захватьтают щипцами Бабкока и проводят через отверстие, сделанное в брыжейке толстой кишки, с проксимальной частью в смежном положении к малой кривиз­не желудка. (Рис. 2) Затем брюшную полость обкладьюают теплыми влажными тампонами. Петлю тощей кишки захватывают энтеростоми-ческим зажимом и сближают с задней поверхностью желудка, прилега­ющей к недавящему зажиму, рядом узловых матрацных швов из шелка 00, наложенных близко друг от друга. (Рис. 3) В этот задний ряд должна входить большая и малая кривизна желудка. В противном случае может оказаться ненадежным последующее закрытие углов. Концы швов обре­зают, за исключением швов на большой и малой кривизне, А и В, ко­торые оставляют для вытяжения (Рис. 4) Когда концы желудка будут закрыты скобами, в нескольких сантиметрах от линии скоб накладьша-ют недавящий энтеростомический зажим. Это обеспечивает фиксацию стенки желудка во время сшивания и кроме того контролирует крово­течение и большое загрязнение. Границу желудка отрезают ножницами. В тощей кишке продольно делают отверстие, приближая его по размеру к отверстию в желудке. Пальцами прижимают тощую кишку книзу и делают разрез близко от линии швов (Рис. 5).

Слизистые оболочки желудка и тощей кишки сближают непрерыв­ным швом для слизистой или тонким кетгутом или рассасывающимся синтетическим швом в то время, как противоположные поверхности сближают с помощью зажимов Аллиса, наложенных на каждый из углов (Рис.6). Непрерывный шов начинают прямой или кривой иглой в сере­дине и продолжают к каждому углу как текущий шов или как смыкаю­щийся непрерывный шов, по желанию. Углы выворачивают швом Кон-нелла, который продолжают в сторону переда, а заключительный узел завязьшают с внутренней стороны средней линии (Рис.7). Некоторые предпочитают сближать слизистую оболочку множественнь[ми узловы­ми швами, сделанными на французских иглах шелком 0000. Передний слой закрывают узлами на внутренней стороне, используя узловой шов Коннелла. Снимают энтеростомические зажимы, чтобы осмотреть анас­томоз на предмет состоятельности. Могут потребоваться дополнитель­ные швы. Затем сближают передние серозальные слои с помощью узло­вых матрацных швов шелком 00, сделанных либо прямыми шляпными

иглами, либо маленькими французскими иглами. (Рис. 8). И наконец, у верхнего и нижнего углов новой стомы накладывают дополнительные матрацные швы, чтобы любое натяжение, приложенное к стоме, попа­дало на эти дополнительные укрепляющие серозальные швы, а не на швы анастомоза (Рис. 9). При анастомозе задней стороны толстой киш­ки новую стому прикрепляют к брыжейке толстой кишки узловыми матрацными швами, стараясь обходить кровеносные сосуды в брыжейке толстой кишки. (Рис. 10).

Если остается достаточно желудка, то выполняют гастростомию Стамма (Глава 9) Стенка желудка должна без натяжения доходить до передней стенки брюшины. Чтобы обеспечить необходимую мобильность, осо­бенно малого желудочка, может быть показана мобилизация дна желуд­ка и селезенки, чтобы можно было без лишнего натяжения пришивать стенку желудка к брюшине около гастростомической трубки.

ЗАКРЫТИЕ. Закрытие выполняют, как обычно, без дренирования.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда пациент в сознании, его рас­полагают в полусидячем положении. Все недочеты, возникшие от изме­ренной потери крови во время операции, следует откорректировать с помощью переливания цельной крови. В качестве профилактического средства против перитонеального сепсиса можно использовать антиби­отики, особенно при наличии ахлоргидрии.

Суточный прием жидкости поддерживают в объеме около 2 000 мл внутривенным введением раствора лактата Рингера. Все время, пока вво­дятся внутривенные жидкости, ежедневно определяют величину серо-зальных электролитов. Ежедневно записьшают вес пациента. Обязатель­но следует проводить точный учет входа и выхода из всех источников. Можно давать витамины парентерально.

Можно ожидать легочных осложнений, и пациенту часто меняют положение. Пациенту рекомендуют кашлять и т. д. Если состояние па­циента это позволяет, ему можно разрешить вставать с постели в первый день после операции. В течение суток после операции разрешают пить воду маленькими глотками. В течение всей операции и в течение не­скольких дней после нее постоянно проводят отсасывание желудка. От­сасывание можно прекратить, если при перекрывают трубки на 12 часов и более не появляется симптомов растяжения желудка. После снятия носовой трубки или перекрывания на сутки гастростомической трубки, пациента можно перевести на режим постгастрэктомической диеты, которая постепенно переходит от легких жидкостей к шести неболь­шим приемам пищи в день. Следует избегать питья, содержащего кофе­ин, избыточный сахар или углерод. Гастростомическую трубку снимают через семь-десять дней. Диету, соответствующую язвенному режиму, следует постепенно заменить неограниченной диетой. Пациентам, вес которых значительно ниже идеального, рекомендуют ежедневно прини­мать дополнительные жиры. В течение длительного времени после опе­рации пациент может не совсем хорошо переносить углеводороды, осо­бенно по утрам. Курение следует запретить до тех пор, пока вес паци­ента не вернется к удовлетворительному уровню. В течение первого года после операции настоятельно рекомендуется часто проводить оценку питания пациента и изменений его веса, а после первого года это можно проделывать реже в течение не менее пяти лет.

ГЛАВА 24. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ПОЛИА

 

ГЛАВА 25. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ГОФМЕЙСТЕРА

ХОД ОПЕРАЦИИ. На схеме показано положение внутренних органов после завершения операции. По сути она состоит в закрытии примерно половины выходного отверстия желудка, прилегающего к малой кривиз­не, и сопоставлении тощей кишки с концом оставшейся части желудка (Рис.1). Эта операция целесообразна, когда показаны очень высокие резекции, потому что она обеспечивает более надежное закрытие малой кривизны. Она может также затормозить внезапное перерастяжение желудка после еды. Тощую кишку можно вывести или вперед к толстой кишке, или через отверстие в брыжейке толстой кишки налево от сред­них сосудов толстой кишки. (Глава 24, Рис. 2)

Существует много способов закрытия отверстия желудка, прилегаю­щего к малой кривизне. Некоторые хирурги используют сшивающий зажим (Рис.2). Это дает выступающую манжету стенки желудка.

Линию скоб, прилегающую к большой кривизне, захватьшают щипца­ми Бабкока, чтобы получилась стома примерно в два пальца шириной. В слизистой оболочке, выступающей за зажим в области малой кривиз­ны, начинают накладывать непрерывньш шов из кетгута или рассасьша-ющегося синтетического материала с помощью прямой или кривой иглы, и ведут его вниз к большой кривизне, пока шов не дойдет до щипцов Бабкока, определяющих верхний конец стомы. (Рис.3) Некоторые пред­почитают сближать слизистую оболочку узловыми швами из шелка 0000. Затем давящий зажим снимают и на стенку желудка накладывают энте-ростомический зажим. Накладывают ряд узловых матрацных швов из шелка 00, чтобы вывернуть не только линию швов слизистой, но и сшитую скобками стенку желудка (Рис.4). Нужно убедиться, что на самом верху малой кривизны сделано хорошее сближение серозальной повер­хности. Нити не отрезают, их можно сохранить и в дальнейшем исполь­зовать для прикрепления тощей кишки к передней стенке желудка вдоль закрытого конца малого желудочка.

Петлю тощей кишки, прилегающей к связке Трейца, располагают перед толстой кишкой или позади нее, выводя ее через брыжейку толстой кишки, чтобы сблизить с остающейся частью желудка. Петля тощей кишки должна быть как можно короче, но когда анастомоз будет закон­чен, она должна без натяжения доставать до линии анастомоза. На ту часть тощей кишки, которая будет использоваться при анастомозе, на­кладывают энтеростомический зажим. Проксимальную часть тощей

кишки прикрепляют к малой кривизне желудка. На остаток желудка ставят энтеростомический зажим, если этому не препятствует слишком высокое расположение этого остатка. При таких обстоятельствах необ­ходимо делать анастомоз, не накладьшая зажимов на желудок.

Задний серозальньш ряд узловых матрацных швов из шелка 00 при­крепляет тощую кишку ко всему оставшемуся концу желудка. Это дела­ется во избежание ненужного перегиба тощей кишки, этот ряд снимает натяжение с места стомы и укрепляет с задней стороны закрытую вер­хнюю половину желудка. (Рис.5). После этого скрепленную скобками стенку желудка, все еще находящуюся в щипцах Бабкока, перерезают ножницами и перевязывают все точки активного кровотечения (Рис. 6). Содержимое желудка отсасывается, если нет возможности наложить энтеростомический зажим на сторону желудка. Слизистые оболочки желудка и тощей кишки сближают непрерывньм швом из тонкого кет­гута с помощью прямой атравматической иглы (Рис. 7) Некоторые пред­почитают узловые швы из шелка 000. Чтобы вывернуть углы и передний слой слизистой, используют шов типа Коннелла. (Рис. 8). От закрытой части к краю большой кривизны продолжают вести ряд узловых матрац­ных швов. Оба угла на малой и большой кривизне укрепляют дополни­тельными узловыми швами. Длинные нити, оставшиеся от закрытия верхней части желудка, вновь продевают в иглу (Рис.9). Эти швы ис­пользуются для прикрепления тощей кишки к передней стенке желудка и для укрепления спереди закрытого конца желудка, как это делалось ранее с задней поверхностью. Стому пробуют на проходимость, а также на степень натяжения, приложенного к брыжейке тощей кишки. Попе­речную кишку укладывают позади петель тощей кишки, входящих и выходящих из анастомоза. Если выполнялся анастомоз задней части толстой кишки, то края брыжейки толстой кишки прикрепляют к же­лудку около анастомоза (Глава 24, Рис. 10)

ЗАКРЫТИЕ. Рану закрывают обычным способом. У истощенньк или болезненных пациентов следует использовать разгружающие швы.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. См. Послеоперационный Уход, Глава 24.

ГЛАВА 25. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ГОФМЕЙСТЕРА

 

ГЛАВА 26. ПОЛНАЯ РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА

ПОКАЗАНИЯ. Полная резекция желудка может быть показана при лечении обширных злокачественных опухолей желудка. Эту радикаль­ную операцию не делают при наличии карциномы с дистантным метас­тазом в печени или при наличии дугласова кармана или диссеминации через перитонеальную полость. Ее можно делать совместно с полным удалением прилегающих органов, таких как селезенка, тело и хвост поджелудочной железы, часть поперечной толстой кишки и т.д. Эта операция целесообразна также для контролирования трудноизлечимого язвенного диатеза, связанного с опухолями небета инсуломы поджелу­дочной железы.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Следует восстановить объ­ем крови и давать антибиотики при наличии ахлоргидрии. Если пред­полагается, что поражена толстая кишка, то следует назначить соответ­ствующие антибактериальные средства. Для переливания нужно иметь в наличии 4—6 единиц крови. Толстую кишку следует опорожнить. Мож­но назначить исследования функции легких.

АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на стол в удобное положение лежа на спине, ноги чуть ниже головы.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Выбривают область грудной клет­ки выше соска и вниз до симфиза. Кожу на груди, нижней стенке груд­ной клетки и на всем животе промывают соответствующим антисепти­ческим раствором. При необходимости подготовка должна распростра­няться достаточно высоко и на левую сторону груди для средне-грудин-ного или левого торакоабдоминального разреза.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. На средней линии делают ограниченный разрез (Рис.1 А-А) между мечевидным отростком и пупком. Первона­чальное отверстие должно только дать возможность осмотреть желудок и печень и ввести руку для общего обследования брюшной полости. Из-за того, что метастазы случаются часто, более длинного разреза, уходя­щего вверх до области мечевидного отростка и вниз к пупку, или ухо­дящего влево от пупка, не делают, пока не определят, что противопока­заний для полной или почти полной резекции желудка нет. (Рис.1) Уда­лением мечевидного отростка можно получить дополнительное обнаже­ние. Точки активного кровотечения в области мечевидно-реберного угла прошивают швами из шелка 00, а на конец грудины накладывают хирур­гический воск. Некоторые предпочитают разделять грудину по средней линии и продлевать разрез влево до четвертого межреберного простран­ства. Надлежащее обнажение является обязательным условием для на­дежного анастомоза между пищеводом и тощей кишкой.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Полную резекцию желудка следует рассматривать при злокачественной опухоли, расположенной высоко на малой кривиз­не, если нет метастазов в печени или диссеминации в брюшную полость вообще, и в частности в дугласов карман. (Рис.2). Прежде чем присту­пить к полной резекции желудка, хирург должен ясно видеть то, что находится позади желудка, чтобы определить, не распространилась ли опухоль на соседние структуры — т.е. поджелудочную железу, брыжей­ку толстой кишки или крупные сосуды (Рис. 3). Это можно определить, отклонив вверх большой сальник, вытянув поперечную кишку из брюш­ной полости и осмотрев поперечную брыжейку толстой кишки, не по­ражена ли она злокачественным прорастанием. С помощью пальпации хирург должен определить, имеется ли у опухоли свободная мобиль­ность без поражения связей с нижележащей поджелудочной железой или больших сосудов, особенно в области левых сосудов желудка (Рис.4),

Всю поперечную толстую кишку, включая печеночный и селезеноч­ный изгибы, следует освободить от большого сальника и отвести книзу. В то время, как большой сальник отведен кверху, а поперечная толстая кишка — книзу, осматривают венозную ветвь между правой веной же­лудка и большого сальника и средней веной толстой кишки и лигируют во избежание опасного кровотечения. Большой сальник в области го­ловки поджелудочной железы и печеночного изгиба толстой кишки нужно освободить острым и тупым разделением, чтобы его можно было пол­ностью мобилизовать от расположенных ниже головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. У очень худых пациентов хирург может предпочесть прием Кохера с разрезанием брюшины, сбоку от двенадцатиперстной кишке, чтобы впоследствии можно было проверить, можно ли выполнить без натяжения анастомоз между двенадцатиперст­ной кишкой и пищеводом. Иногда это бывает возможным у худых па­циентов с большой подвижностью внутренних органов брюшной полос­ти.

Изучив сальниковую сумку, хирург продолжает осуществлять даль­нейшую мобилизацию желудка. Если создается впечатление, что опу­холь локализована,даже несмотря на то, что она велика и охватывает хвост поджелудочной железы, толстую кишку и почку, можно выпол­нить очень радикальную экстирпацию. Иноща возникает необходимость в резекции левой доли печени.

Чтобы обеспечить полное удаление новообразования, необходимо иссечь не менее 2,5 — 3 см двенадцатиперстной кишки, дистальной пилорической вене. (Рис.2). Поскольку нередко случаются метастазы в подпилорических лимфатических узлах, их тоже нужно удалить. Делают двойное лигирование правых сосудов желудка и большого сальника как можно дальше от внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки, чтобы обеспечить удаление подпилорических лимфатических узлов и прилегающего жира (Рис.5).

 

ГЛАВА 170. ИССЕЧЕНИЕ ЦЕНКЕРОВСКОГО ДИВЕРТИКУЛА

ПОКАЗАНИЯ. Показаниями к операции на дивертикуле Ценкера явля­ются частичная обструкция, дисфагия, ощущение удушья, боль при гло­тании или приступы кашля, связанные с аспирацией жидкости из дивер­тикула. Диагноз подтверждается с помощью бария. Дивертикул выглядит подвешенным на тонкой шейке к пищеводу. Дивертикул Ценкера пред­ставляет собой грыжу слизистой оболочки в результате слабости учас­тка, расположенного на средней линии задней стенки пищевода, там, где нижние констрикторы глотки соединяются с кольцеобразной мыш­цей глотки (Рис. 1). Шейка дивертикула образуется сразу выше кольце­образной мышцы глотки, располагается позади пищевода и обьнно про­ецируется слева от средней линии. Барий накапливается и остается в грыжевом образовании слизистой оболочки пищевода.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Больной должен принимать чисто жидкую пищу в течение нескольких дней перед операцией. Ему следует полоскать рот антисептическим раствором. Может быть начато лечение антибиотиками.

АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтение отдается эндотрахеальной анестезии с ис­пользованием эндотрахеальной трубки с манжетой, которую надувают для того, чтобы предотвратить аспирацию содержимого дивертикула. Если общее обезболивание противопоказано, то операция может быть проведена с местной инфильтрационной анестезией с использованием 1%-ного раствора прокаина.

ПОЛОЖЕНИЕ. Больного помещают в положении на спине с валиком под плечами. Голова наклоняется назад (Рис. 2). Подбородок может быть повернут в правую сторону, если этого желает хирург.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Волосы больного покрывают об­тягивающей марлей или ячеистой шапочкой для того, чтобы избежать загрязнения операционного поля. Подготовку кожи осуществляют в ус­тановленном порядке, а линию разреза намечают вдоль передней грани­цы грудино-ключично-сосцевидной мышцы с центром на уровне щито­видного хряща (Рис. 2). От салфеток для кожи можно отказаться бла­годаря использованию стерильного плотно прилегающего прозрачного пластикового покрытия. Большая стерильная простыня с овальным от­верстием завершает покрытие.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Хирург стоит с левой стороны от пациента. Он должен быть детально знаком с анатомией шеи и знать о том, что чувствительная ветвь шейного сплетения, шейный кожный нерв, пересе­кает разрез на 2 или 3 см ниже угла челюсти (Рис. 3). Хирург прикла­дывает сильное давление на грудино-ключично-сосцевидную мышцу с использованием марлевой губки. Первый ассистент прикладывает ана­логичное давление с противоположной стороны. Разрез производится через кожу и подкожную мышцу шеи вдоль передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кровотечение в подкожных тканях останавливают с помощью гемостатических зажимов и лигатур из шелка 0000.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Когда хирург работает в верхней части раны, он должен избегать пересечения шейного кожного нерва, лежащего в по­верхностной покровной фасции (Рис. 3). Затем грудино-ключично-со­сцевидную мышцу вытягивают в латеральном направлении, а места ее прикрепления к фасции вдоль передней границы пересекают. Лопаточ-но-подъязычная мышца пересекает нижнюю часть разреза, и ее пересе­кают между зажимами (Рис. 4). Гемостаз обеспечивают с помощью ли­гатуры из шелка 00. Нижний конец лопаточно-подъязычной мышцы вытягивают кзади, в то время как верхний конец вытягивают в медиаль­ном направлении (Рис. 5). Когда среднюю шейную фасцию, покрываю­щую лопаточно-подъязычную и ременную мьшщы, разрезают в верхней

части раны, обнажается верхняя щитовидная артерия, ее пересекают между зажимами и накладывают лигатуры (Рис. 4 и 5). В шейную вис­церальную фасцию, покрывающую щитовидную железу, трахею и пище­вод, входят медиальное каротидного синуса. Задние поверхности глотки и пищевода обнажают путем рассечения тупым способом. Теперь дивер­тикул обычно легко распознать, если только нет воспаления, вызываю­щего спаивание с окружающими структурами (Рис. 6 и 7). Если труд­ным оказывается распознавание контуров дивертикула, то анестезиолог может вставить в него резиновый или пластмассовый катетер. В этот катетер для растяжения дивертикула вдувается воздух. Нижний конец дивертикула освобождают от окружающих структур посредством рассе­чения тупым и острым путем, идентифицируют его шейку и локализуют место его соединения с пищеводом (Рис. 6,7 и 8). Особое внимание уделяется удалению соединительной ткани, окружающей дивертикул у места его образования. Эта область должна быть вычищена до такой степени, чтобы здесь осталось только грыжевой образование слизистой оболочки, возникшее в результате дефекта мышечной стенки между нижними сжимающими мышцами глотки и кольцеобразной мышцей глотки ниже. Следует обратить внимание на то, чтобы не пересечь два возвратных гортанных нерва, которые могут находиться с обеих сторон от шейки дивертикула или в трахейно-пищеводном желобе, более кпе­реди (Рис. 8). Затем два крепящих шва накладывают сверху и снизу от шейки дивертикула (Рис. 9). Эти швы завязывают, и прямые гемостаты закрепляют на концах нитей для втяжения и ориентации. Дивертикул вскрывают на этом уровне (Рис. 10), следует следить за тем, чтобы не оставить избыточного количества слизистой оболочки и, с другой сто­роны, не удалить слишком много слизистой для предотвращения суже­ния просвета пищевода. В это время анестезиолог вставляет назо-гас-тральный зонд через пищевод в желудок. Его можно видеть внутри пищевода при рассечении дивертикула (Рис. 10). Начинается зашивание дивертикула в два слоя. Первый ряд прерывистых швов из шелка 0000 накладывают в продольной плоскости для того, чтобы вывернуть сли­зистую оболочку с узлом, завязанным на внутренней стороне пищевода, наизнанку, и к дивертикулу применяют осторожное вытяжение для уве­личения обнажения. Дивертикул постепенно иссекается по мере того как идет зашивание (Рис. 11). Затем вторым рядом горизонтальных швов зашивают мышечный дефект между нижними констрикторами глотки и кольцеобразной мышцей глотки снизу. Эти мышцы стягивают с помощью прерывистых швов из шелка 0000.

ЗАКРЫТИЕ. После тщательного орошения обеспечивают гемостаз. Могут быть использованы небольшой дренаж Пепроуза или длинная узкая резиновая дренажная трубка, а лопаточно-подъязычную мышцу соединяют вновь с помощью нескольких прерывистых швов. Прерывис­тые швы из шелка 0000 применяют отдельно для сшивания подкож­ной мышцы шеи и кожи. В заключение делают перевязку легкой сте­рильной марлей, но она не должна окружать шею.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Больного оставляют в полусидя­чем положении и не позволяют ему глотать что-либо. Питье воды и кормление обеспечиваются с помощью назо-гастрального зонда с цепью поддержания жидкостного и электролитного баланса в течение первых трех дней. Дренажную трубку удаляют на второй день после операции, если только это не противопоказано ввиду наличия обильного отделяе­мого, содержащего сыворотку и элементы крови, выходящего через трубку или выделения слюны при дренировании раны. Назо-гастральный зонд удаляют на четвертый день после операции, и больного переводят на жидкую диету. Ему дают больше пищи, если он ее переносит. Больному разрешают вставать с постели на первый день после операции, и он может лечиться амбулаторно с вставленным назо-гастральньол зондом, но без зажимов. По выбору назначают прием антибиотиков, что зависит от степени инфицирования.

ГЛАВА 26. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ

 

ГЛАВА 27. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение) Правые желудочные сосуды вдоль верхнего края первой части двенадцатиперстной кишки изолируют ту­пым разделением и делают двойное лигирование на некотором рассто­янии от стенки двенадцатиперстной кишки (Рис.6) Вытянутую желудоч-но-печеночную связку разделяют как можно ближе к печени вплоть до утолщенной ее части, которая содержит ветвь нижней печеночной арте­рии.

Затем разделяют двенадцатиперстную кишку с помощью нераздавли­вающих прямых щипцов на стороне двенадцатиперстной кишки и давя­щего зажима, такого как зажим Кохера, на стороне желудка (Рис.7). Двенадцатиперстную кишку разделяют с помощью скальпеля. Достаточ­ную величину задней стенки двенадцатиперстной кишки нужно освобо­дить от прилегающей поджелудочной железы, особенно снизу, где в стенку двенадцатиперстной кишки могут входить несколько сосудов. (Рис. 8). Даже если она весьма мобильна, культю двенадцатиперстной кишки не следует анастомозировать с пищеводом из-за последующего эзофагита от регургитации дуоденальных соков.

Затем обнажают и медиально мобилизуют область пищевода и дна желудка. Сначала разделяют лишенную сосудов поддерживающую связ­

ку, которая поддерживает левую долю печени. Хирург захватывает пр вой рукой левую долю и определяет границы лишенной сосудов подце] живающей связк снизу, нажимая снизу вверх своим указательным пал цем (Рис.9) Эта процедура упрощается, если разделить связку длинные искривленными ножницами, держа их в левой руке. Иногда для контр лирования небольшого кровотечения из самой верхушки мобилизова ной левой доли печени требуется шов. Левую долю следует тщателы ощупать на предмет метастатических узелков, расположенных в глуби печени. Мобилизованную левую долю печени складывают по направл нию вверх и закрывают влажным тампоном, поверх которого наклад вают большой ретрактор в форме S. В этот момент рассматривают н обходимость продления разреза вверх или удаления дополнительн< грудины. Самую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, ку входит ветвь нижнего диафрагмального сосуда, изолируют тупым раз^ лением. На утолщенные ткани как можно ближе к печени накладыва! два прямоугольных зажима. Ткани между зажимами разделяют, а соде жимое зажимов лигируют пронизывающими швами из шелка 00.(Рис.1(Разрез в брюшине поверх пищевода и между дном желудка и основан ем диафрагмы отмечен на Рис. 10.

fi4

 

ГЛАВА 28. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

ХОД ОПЕРАЦИИ. (Продолжение) Разделяют брюшину над пищеводом и тщательно лигируют все кровоточащие точки. Когда брюшину разде­ляют между дном желудка и основанием диафрагмы, лигирование может потребоваться нескольким небольшим сосудам. Нижний пищевод осво­бождают с помощью пальца аналогично методу ваготомии (Глава 15 и 16). Блуждающие нервы разделяют, чтобы еще больше мобилизовать пищевод в брюшную полость. С помощью тупого и острого разделения изолируют левые сосуды желудка от прилегающих тканей. (Рис.11) Эти сосуды нужно обвести кругом указательным пальцем хирурга и тщатель­но прощупать на предмет наличия метастатических лимфатических уз­лов. Как можно ближе к точке начала левой желудочной артерии накла­дывают пару зажимов, например изогнутые зажимы в полдлины, а тре­тий зажим накладывают ближе к стенке желудка. Содержимое этих зажимов сначала лигируют, а затем дистально пронизывают. Аналогич­ным образом следует лигировать левые желудочные сосуды на малой кривизне, что способствует последующему обнажению стыка пищевода с желудком. Когда опухоль располагается около большой кривизны в средней части желудка, может быть целесообразно удалить селезенку и хвост поджелудочной железы, чтобы обеспечить блочное рассечение прилегающей зоны лимфатического дренирования. Расположение и раз­меры опухоли, а также наличие или отсутствие спаек или разрывов в капсуле определяют необходимость удаления селезенки. Если селезенку следует оставить, то желудочно-селезеночную связку разделяют, как опи­сано для резекции селезенки (Главы 111 и 112) Кровеносные сосуды на стороне желудка лигируют швами из шелка 00, проходящими до стенки желудка. Дважды перевязывают левый сосуд желудка и большого саль­ника. Большую кривизну освобождают вплоть до пищевода. Обычно встречаются несколько сосудов, входящих в заднюю стенку дна около большой кривизны.

Анестезист должен время от времени отсасывать содержимое желудка для предотвращения возможной регургитации из желудка, поскольку он оттянут кверху, а также во избежание загрязнения брюшины во время разделения пищевода.

Двенадцатиперстную кишку закрывают в два слоя (см. главу 21) Стен­ки двенадцатиперстной кишки закрывают первым слоем узловых швов типа Коннелла из шелка 0000. Эти швы инвагинируют вторым слоем матрацных швов из шелка 00. Некоторые предпочитают закрывать ско­бами.

Выбирают один из многочисленных методов, разработанных для вос­становления гастроинтестинальной целостности.

Хирург должен учитывать некоторые анатомические особенности пищевода, которые делают работу с ним более затруднительной, чем с

остальным желудочно-кишечньш трактом. Во-первых, поскольку пище­вод не покрыт серозальной оболочкой, слои продольных и кольцевых мышц при сшивании могут рваться. Во-вторых, хотя сначала кажется, что пищевод хорошо вытягивается вниз в брюшную полость, когда его отделяют от желудка, он втягивается в грудную клетку, и хирургу при­ходится с трудом добиваться соответствующей длины. Однако следует упомянуть, что если обнажение недостаточное, то хирург без колебаний должен удалить больше мечевидного отростка или разделить грудину, продлевая разрез в левое четвертое межреберное пространство. Общеп­ринятый подход состоит в том, чтобы продлить верхнюю часть разреза через хрящи в соответствующее межреберное пространство, создавая торакоабдоминальный разрез. Необходимо получить надлежащее и сво­бодное обнажение, чтобы обеспечить надежньш анастомоз.

Стенку пищевода можно легко прикрепить к ножке диафрагмы с обеих сторон, а также спереди и сзади. (Рис.12), чтобы предотвратить перекру­чивание пищевода или втягивание его вверх. Эти швы не должны захо­дить в просвет пищевода. Позади пищевода накладывают два-три шва из шелка 00, чтобы сблизить ножку диафрагмы.

Было разработано много методов для упрощения анастомоза пищево­да и тощей кишки. Некоторые предпочитают оставлять желудок при­крепленным в качестве ретрактора, пока не будут завершены задние слои. Можно разделить заднюю стенку пищевода и закрыть задние слои перед тем, как удалять желудок путем разделения передней стенки пи­щевода. Согласно другому методу на пищевод можно наложить нераз­давливающий зажим для сосудов типа Пейс-Поттса. Из-за того, что стенка пищевода легко рвется, рекомендуется придавать стенке пищевода плот­ность и предотвращать истрепывание мускульного слоя с помощью фиксации слизистой оболочки к мышечному покрытию, проксимально-му точке разделения. Можно ввести и завязать хирургическим узлом ряд круговых матрацных швов из шелка 0000 (Рис.13), Эти швы охватывают всю толщину пищевода (Рис.14). Для предотвращения вращения пище­вода, когда он прикреплен к тощей кишке, используют угловые швы А и В. (Рис.14).

Затем пищевод разделяют между этой линией швов и самой стенкой желудка. (Рис.15). Загрязнение следует предотвращать с помощью отса­сывания трубкой Левина, вытянутой в нижний пищевод, и поставить зажим через пищевод на стороне желудка. При наличии очень высоко расположенной опухоли, достигающей места соединения пищевода с желудком, нужно удалить несколько сантиметров пищевода вьпле опу­холи. Если за ножку диафрагмы не выходит 2,5 см или более пищевода, то нужно обнажить нижнее средостение, чтобы обеспечить надежньш анастомоз без натяжения.

"глава 28. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

 

ГЛАВА 29. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) Следующий этап состоит в мобили­зации длинной петли тощей кишки, достаточно большой для того, что­бы она легко доставала до открытого пищевода. Петлю тощей кишки выводят через отверстие в брыжейке толстой кишки налево от средних сосудов толстой кишки. Может потребоваться мобилизация области вокруг связки Трейца, чтобы тощая кишка доставала до диафрагмы и легко сближалась с пищеводом. Хирург должен быть уверен, что бры­жейка действительно соответс