Модификация метода

Можно использовать метод бокового анастомоза. После разделения кишки согласно писанной выше операции, разрезанные концы закрыва­ют непрерывным выворачивающим швом из тонкого кетгута через за­жим (Рис.9). Стенку кишки выворачивают, а гладкий серозный слой сближают, вьшимая зажим (Рис.10). Когда зажим будет снять, шов затя­гивают достаточно плотно, чтобы контролировать кровотечение и заку­порить просвет, и завязывают у брыжеечной границы. Конец кишки закрывают серозным рядом узловых матрацных швов из шелка 00, ко­торый не должен захватывать жир или брыжейку (Рис.11). Чтобы не нарушить кровоснабжение, последний шов может вытянуть край быр-жейки к точке закрытия, но не должен выворачивать или захватывать ее.

На кишку около быржеечной границы и вблизи закрытых концов накладывают прямые кишечные нераздавливающие зажимы, чтобы обой­ти слепой сегмент вне анастомоза. Пока накладывают зажимы, кишку удерживают на месте пинцетами Аллиса, Бабкока или хирургическим пинцетами (Рис.12). Зажимы связывают между собой, а поле накрывают свежими полотенцами. На оба угла анастомоза накладывают вытяжные швы (Рис.13). В серезном слое накладывать ряд узловых швов из шелка ТО. Стенку кишки рассекают ножом с обеих сторон, близко к линии шва (Рис.13) Разрез удлиняют прямыми ножницами, пока не получится стома шириной в два-три пальца. Задний слой слизистой закрывают непрерывным замочным швом из тонкого кетгута или узловыми швами из тонкого шелка 0000 (Рис.14). Передний слой слизистой закрывают выворачивающим швом Коннелла, а передний серозный слой - узловы­ми матрацными швами из шелка 00 (Рис.15). Углы можно укрепить несколькими узловыми швами из шелка ТО, пока закрытые концы киш­ки не будут надежно прикреплены к прилегающей кишке (Рис.16). Брыжейку сближают с помощью узловых швов из шелка 0000, наложен­ных таким образом, чтобы обойти крупные кровеносные сосуды (Рис.16). Если есть свободный доступ к желудку, следует рассмотреть временную гастростомию.

ЗАКРЫТИЕ. Можно добавить разгружающие швы.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. С помощью внутривенного введе­ния раствора лактата Рингера устанавливают и поддерживают баланс жидкости. Используется терапия антибиотиками. Поддерживается пос­тоянная декомпрессия посредством непрерывного отсасывания желудка, пока не начнется нормальное опорожнение кишечного тракта.

ГЛАВА 39. РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

ГЛАВА 40. ЭНТЕРОСТОМИЯ

ПОКАЗАНИЯ. Энтеростомию в высокой тощей кишке можно приме­нять для кормления истощенных пациентов перед большими хирурги­ческими операциями или после них. Энтеростомия в низкой подвздош­ной кишке может быть клинически показана при паралитической не­проходимости кишечника, когда обструкцию не удалось снять интуба­цией или другими методами декомпрессии кишечника, или когда состо­яние пациента не позволяет удалить причину. Энтеростомию можно также делать для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, проксимального к точке основной резекции и анастомоза, или для косвенной декомпрес­сии желудка после резекции желудка, эту декомпрессию выполняют, ретроградно направляя длинную трубку обратно в желудок. Через эту трубку можно направить обратно желчь, поджелудочный и желудочный сок, потерянные из-за интубации или фистулы. Сначала обычно исполь­зуют внутривенное усиленное питание, если нет обструкции или тяже­лой и устойчивой паралитической непроходимости кишечника.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационная подго­товка определяется состоянием пациента. Часто делают Энтеростомию в сочетании с другой большой хирургической операцией на желудочно-кишечном тракте.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение лежа на спине. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как обычно.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Как правило делают парамадианный разрез поблизости от пупка. Если Энтеростомию делают в связи с паралитичес­кой непроходимостью при наличии перитонита, разрез должен быть настолько маленьким, чтобы для его закрытия требовалось немного швов. Когда эта операция является частью большой кишечной резекции или ее делают с целью кормления, энтеростомическую трубку выводят через колотую рану, предпочтительно на некотором расстоянии от первона­чального разреза. Если Энтеростомию делают прежде всего для кормле­ния или дренирования желудка, разрез следует делать в области связки Трейца в левом верхнем квадранте.