Хронология развития постоянных зубов
Последовательность и сроки прорезывания (табл. 3-3). Переход от молочного к постоянному зубному ряду начинается в возрасте около 6 лет с прорезывания первых постоянных моляров и вскоре следуемых за ними постоянных резцов. Постоянные зубы обычно прорезываются группами, и не так важно знать наиболее распространенную последовательность прорезывания, как ожидаемые сроки этапов этого прорезывания. Эти этапы используются при расчете зубного возраста, что имеет большое значение в годы смешанного зубного ряда. Зубной возраст определяется по трем характеристикам. Во-первых, какие зубы прорезались. Во-вторых, и в-третьих (эти характеристики тесно связаны между собой) следуют степень резорбции корней молочных зубов и степень развития постоянных зубов.
Рис. 3-32. Первая стадия прорезывания постоянных зубов характеризуется почти синхронным прорезыванием центральных резцов нижней челюсти, первых моляров нижней челюсти, а также первых моляров верхней челюсти. А — рисунок правой стороны. В — ортопантомограмма. Первая стадия прорезывания постоянных зубов показана на рисунке 3-32. Наиболее распространенной последовательностью является прорезывание центральных резцов нижней челюсти, за которым практически сразу следуют первые постоянные моляры нижней челюсти и первые постоянные моляры верхней челюсти. Однако эти зубы обычно прорезываются с таким малым интервалом, что считается в пределах нормы для первых моляров слегка обогнать центральные резцы нижней челюсти или наоборот. Обычно моляры нижней челюсти появляются раньше моляров верхней челюсти. Начальное прорезывание этой группы зубов происходит в возрасте 6 лет. На втором этапе прорезывания, в возрасте 7 лет, прорезываются центральные резцы верхней челюсти и боковые резцы нижней. В возрасте 7 лет полным ходом идет формирование корней боковых резцов верхней челюсти, однако до прорезывания остается еще один год, пока клыки и премоляры все еще находятся в стадии формирования коронки или в самом начале формирования корня.
Рис. 3-33. В возрасте 8 лет происходит прорезывание боковых резцов верхней челюсти. Восьмилетний зубной возраст (рис. 3-33) характеризуется прорезыванием боковых резцов верхней челюсти. После появления этих зубов в ротовой полости проходит еще 2—3 года, прежде чем появляются другие постоянные зубы. Поскольку в это время больше никакие зубы не прорезываются, возраст 9 и 10 лет различается между собой степенью резорбции молочных клыков и премоляров и степенью корневого развития их постоянных последователей. В возрасте 9 лет в ротовой полости присутствуют молочные клыки, первые и вторые моляры. Полностью закончено формирование приблизительно одной трети корня нижнего клыка и нижнего первого премоляра. Развитие корня нижнего второго премоляра только начато, если начато вообще (рис. 3-34). На верхнем зубном ряду начинается развитие корня первого премоляра, а также клыка и второго премоляра.
Рис. 3-34. Зубной возраст 9 лет. Верхние боковые резцы полностью прорезались год назад, а формирование корней других резцов и первых премоляров почти полностью завершено. Развитие корней верхних клыков и всех вторых премоляров только начинается, в то время как формирование почти одной и той же трети корня нижних клыков и всех первых моляров уже завершено. Десятилетний зубной возраст характеризуется большей степенью корневой резорбции молочных клыков и моляров, а также корневого развития их постоянных последователей. В возрасте 10 лет формирование приблизительно половины корней клыков и первых премоляров нижней челюсти завершено, кроме того, наблюдается значительное развитие второго премоляра нижней челюсти, а также клыка и второго премоляра верхней челюсти. Зубы появляются обычно после завершения формирования трех четвертей от их корня21. Сигналом к прорезыванию зуба является приближение развития его корня к данному уровню. Безусловно, при первом появлении резцов их корни были сформированы не полностью. После прорезывания зуба до уровня окклюзии корням требуется от 2 до 3 лет для полного формирования. Другой характерной чертой 10-летнего зубного возраста является окончательное развитие корней нижних резцов и почти полное формирование корней верхних боковых зубов. К 11-летнему возрасту формирование корней всех резцов и первых постоянных моляров должно быть полностью завершено.
Рис. 3-35. Зубной возраст 11 лет характеризуется более или менее одновременным прорезыванием клыков и первых премоляров нижней челюсти, а также первых премоляров верхней челюсти. Зубной возраст 11 лет (рис. 3-35) характеризуется прорезыванием другой группы зубов: нижних клыков, нижних и верхних первых премоляров, которые прорезываются практически одновременно. На нижнечелюстной дуге клыки часто появляются немного раньше первых премоляров, однако одновременное прорезывание, а не подробности последовательности появления является важным фактором. С другой стороны, на верхнечелюстной дуге первый премоляр прорезывается значительно раньше клыка. В зубном возрасте 11 лет из молочных зубов остаются лишь клыки и вторые моляры верхней челюсти, а также вторые моляры нижней челюсти.
Рис. 3-36. Зубной возраст 12 лет характеризуется прорезыванием остальных зубов (верхних клыков и вторых премоляров верхней и нижней челюсти), а также, обычно несколько месяцев спустя, верхних и нижних вторых моляров. В возрасте 12 лет (рис. 3-36) прорезываются оставшиеся постоянные зубы. Зубами-последователями называют постоянные зубы, сменяющие своих молочных предшественников; таким образом, клык является последующим зубом, а первый моляр — нет. Кроме того, в возрасте 12 лет начинается прорезывание вторых постоянных моляров. Последующие зубы завершают свое прорезывание до появления вторых моляров у многих, но совсем не у всех нормальных детей. Хотя минерализация часто начинается позже, обычно можно наблюдать ранние зачатки третьих моляров в возрасте 12 лет.
Рис. 3-37. Зубной возраст 15 лет. Корни всех постоянных зубов, кроме третьих моляров, полностью сформированы, а формирование коронки третьих моляров также часто бывает закончено. Зубные возрасты 13, 14 и 15 лет характеризуются дальнейшим завершением формирования корней постоянных зубов. При формировании третьего моляра в возрасте 15 лет (рис. 3-37) это будет видно на рентгеновских снимках, а корни всех постоянных зубов должны быть полностью сформированы к этому времени. Как и все остальные возрасты развития (более подробно описанные в последующих параграфах), зубной возраст соотносится с хронологическим возрастом — однако в самой меньшей степени. Иными словами, зубы прорезываются со значительной степенью отклонения от стандартов хронологического возраста22. Все же прорезывание зубов происходит по стадиям, описанным здесь. У ребенка с преждевременным зубным развитием нижние центральные резцы и первые моляры прорезываются в возрасте 5 лет и могут достичь зубного возраста 12 лет уже в десятилетнем хронологическом возрасте. Ребенок с замедленным зубным развитием может достичь зубного возраста 12 лет лишь в 14-летнем хронологическом возрасте, что считается в пределах нормального отклонения. Изменение последовательности прорезывания является намного более серьезным признаком отклонений от нормального развития, чем общая задержка или акселерация. Чем больше отклонение зуба от его места в последовательности, тем больше вероятность возникновения каких-либо отклонений. Например, задержка в прорезывании верхних клыков до 14-летнего возраста является нормой, также и в случае задержки вторых премоляров. Однако если вторые премоляры прорезались в возрасте 12 лет, а клыки нет, то, вероятно, существует какая-то аномалия. Необходимо распознать несколько нормальных отклонений в последовательности прорезывания, имеющих клиническую важность. Это следующие отклонения: 1) прорезывание вторых моляров до премоляров на нижнем зубном ряду; 2) прорезывание клыков до премоляров на верхнем зубном ряду; 3) асимметричность прорезывания между правой и левой сторонами. Раннее прорезывание вторых моляров нижней челюсти может быть неблагоприятным для зубной дуги, где пространство для размещения зубов ограничено. Прорезывание вторых моляров до вторых премоляров ведет к уменьшению пространства для вторых премоляров, и это может привести к частичному блокированию их появления в зубном ряду. При раннем прорезывании вторых моляров нижней челюсти может потребоваться некоторое вмешательство для расположения вторых премоляров в зубном ряду. Если клык на верхней челюсти прорезывается приблизительно в то же время, что и первый премоляр верхней челюсти (следует помнить, что это является нормальной последовательностью прорезывания для нижнечелюстной дуги, но ненормально для верхней возможно, клыки будут вынуждены к перемещению в вестибулярном направлении. Вестибулярное положение верхних клыков часто встречаете при общем недостатке места в ряду, поскольку эти зубы обычно прорезываются последними; однако неправильное положение клыка может быть вызвано отклонениями в последовательности прорезывания.
Рис. 3-38. На этой фотографии вскрытого черепа ребенка приблизительно 6-летнего возраста видно соотношение развивающихся зачатков постоянных зубов относительно молочных зубов. Обратите внимание, что постоянные резцы расположены лингвально к корням молочных резцов, а клыки располагаются более лабиально. (Цит. по: van der Linden FPGM, Deuterloo High Development of the human dentition: an atlas, New York, 1976, Harper & Row.)
|
Асимметрия в степени прорезывания с обеих сторон зубной дуги является частым отклонением в нормальных рамках. Обычно, когда это происходит, у пациента наблюдается недостаток места для аккомодации прорезывающихся зубов и различные модели механической непроходимости с одной стороны по сравнению с другой. Обычно, если постоянный зуб с одной стороны прорезывается, а его противоположный аналог не появляется в течение 6 мес, для исследования причин этого явления необходимо сделать рентгеновский снимок. Небольшие несоответствия между сторонами могут считаться нормальными, но крупные различия часто свидетельствуют об отклонениях.
