Нарушения развития зубовНарушения развития зубов могут сопровождать большинство врожденных дефектов, но они наиболее распространены как признаки аномалии класса I. Серьезные нарушения включают: Первичная адентия в результате нарушений на начальной стадии формирования зуба — закладки. Адентия, полное отсутствие зубов, является крайней формой. Термин олигодентия обозначает врожденное отсутствие многих, но не всех зубов, а редко используемый термин гиподентия подразумевает отсутствие лишь некоторых зубов. Поскольку молочные зубы дают толчок к образованию зачатков постоянных зубов, то в случае отсутствия молочного зуба не будет и его постоянного аналога. Однако возможно наличие молочных зубов и полное отсутствие всех постоянных зубов. Рис. 5-10. А — эктодермальная дисплазия помимо тонких светлых волос характеризуется также недоразвитием альвеолярных отростков. В — ортопантомограмма пациента с экто-дремальной дисплазией. Состояние зубов характеризуется как олигодентия с отсутствием большинства постоянных зубов. Эктодермальная дисплазия является наиболее распространенной причиной этого. Адентия или олигодентия, отсутствие всех или большинства постоянных зубов обычно ассоциируются с не характерной, но легкой системной аномалией, эктодермальной дисплазией (рис. 5-10). Пациенты с эктодермальной дисплазией имеют тонкие редкие волосы, для них характерно отсутствие потовых желез и многих зубов. Иногда олигодентия встречается у пациентов без очевидных системных проблем или врожденного синдрома. У таких детей отсутствуют зубы на основании случайной модели.
Рис. 5-11. А — аномально большие боковые резцы, ведущие к более серьезной скученности на верхнем, чем на нижнем, зубном ряду. В — боковые резцы нормальной формы, но малого размера. Боковые резцы верхней челюсти демонстрируют наибольшую вариативность размеров среди всех зубов человека, кроме третьих моляров.
Адентия и олигодентия встречаются редко, а гиподентия — довольно частое явление. Обычно при отсутствии только одного или нескольких зубов это наиболее дистально расположенные зубы. Если наблюдается врожденное отсутствие моляра, то это почти всегда третий моляр, а если отсутствует резец, то это почти всегда боковой резец; в случае отсутствия премоляра это чаще всего второй премоляр. Адентия клыка встречается редко. Аномалии формы зубов и сверхкомплектные зубы. Отклонения в размерах и форме зубов появляются в результате нарушений на стадии морфологической и, возможно, гистологической дифференцировки. Наиболее частой аномалией является отклонение в размерах, особенно боковых резцов верхней челюсти (рис. 5-11) и вторых премоляров. Около 5% всего населения имеют значительные несоответствия в размерах верхних и нижних зубов. Из-за такой диспропорции нормальная окклюзия невозможна. Как и ожидалось, основными виновниками здесь являются зубы с наибольшими отклонениями, боковые резцы верхней челюсти. Диагностика аномалий размеров зубов, описанная в главе 6, основывается на сравнении ширины зубов с нормальными размерами в таблицах.
Рис. 5-12. Слияние бокового резца и клыка нижней челюсти.
Иногда зубные зачатки могут срастаться или удваиваться в процессе развития. Сращение выражается в соединении зубов на уровне дентина, а удвоение происходит у зубов с общей пульпой (рис. 5-12). Различить удвоение и сращение непросто, и обычно это осуществляется посредством подсчета зубов в данной области. Если присутствуют другой центральный и боковой резцы, раздвоенный центральный резец является результатом удваивания или, что менее вероятно, слияния со сверхкомплектным резцом. С другой стороны, при отсутствии бокового резца на поврежденной стороне, вероятно, имеет место слияние зачатков центрального и бокового резцов. Безусловно, нормальная окклюзия невозможна при сращенных, удвоенных зубах или зубах с другими деформациями.
Рис. 5-13. Наиболее частая ортодонтическая аномалия, вызванная сверхкомплектным зубом. Эта помеха для прорезывания комплектного зуба, как показано здесь, сопровождается значительной ротацией центрального резца, вызванной сверхкомплектным зубом.
Сверхкомплектные, или дополнительные, зубы являются также результатом нарушений на начальных стадиях развития зубов. Наиболее часто дополнительный зуб появляется на верхней челюсти в виде сверхкомплектного мелкого зуба между центральными резцами. Также встречаются дополнительные боковые резцы, дополнительные премоляры, а у некоторых пациентов кроме третьих моляров встречаются и четвертые. Очевидно, что присутствие дополнительных зубов может серьезно повредить развитию нормальной окклюзии (рис. 5-13), а для нормального расположения и нормального окклюзионного соотношения требуется раннее вмешательство по их удалению. Много дополнительных зубов наиболее часто встречается при врожденном синдроме ключично-черепной дисплазии (см. рис. 3-24), которая характеризуется отсутствием ключиц, многочисленными дополнительными и непрорезавшимися зубами, а также невозможностью прорезывания последующих зубов (см. описание ниже). Помехи при прорезывании. Для прорезывания постоянных зубов должна осуществиться резорбция покрывающей кости и молочных зубов, и зубы должны пройти через десну. Сверхкомплектные зубы, твердая кость и волокнистая десна могут препятствовать прорезыванию. Рис. 5-14. Серия рентгеновских снимков пациента с ключично-черепной дисплазией (тот же пациент, что и на рисунке 3-24, до лечения. А — возраст 10 лет, после удаления молочных и сверхкомплектных pезцов и открытия постоянных резцов. Наблюдалось самостоятельное прорезывание некоторых постоянных зубов. В — возраст 14 лет, после ортодонтического лечения по вытяжению резцов и удаления молочных клыков и моляров, а также многочисленных сверхкомплектных зубов в да ной области. С — возраст 16 лет, завершение прорезывания зубов и ортдонтического лечения для коррекции окклюзии. Наблюдается анкилоз второго правого премоляра верхней челюсти, но остальные зубы отреагировали на лечение удовлетворительно. Все эти помехи наблюдаются при ключично-черепной дисплазии. Многочисленные сверхкомплектные зубы являются одним из механических препятствий. В более серьезных случаях дети с такими симптомами страдают нарушением костной резорбции и имеют твердые и волокнистые десны11. Если путь для постоянных зубов будет очищен, то они смогут прорезаться (рис. 5-14). Для этого необходимо не только удалить все сверхкомплектные зубы, но также снять слой кости над постоянными зубами и сделать так, чтобы эти зубы могли пройти сквозь слой десны и появиться в полости рта. Менее серьезной причиной задержки прорезывания постоянных зубов, приводящей к аномалиям окклюзии, является смещение зубов в зубном ряду. У 5—10% детей в США наблюдается анкилоз (сращение с костью) по меньшей мере одного молочного моляра перед его окончательной резорбцией. Хотя это и задерживает прорезывание его постоянного последователя, пагубных последствий это не имеет. Аномалия окклюзии развивается лишь при длительной задержке прорезывания и смещении остальных зубов12.
Рис. 5-15. Эктопическое прорезывание постоянного премоляра верхней челюсти, очевидно, обусловлено медиальным положением или отклонением зачатка зуба. В результате корень прорезывающегося первого моляра соприкасается с корнем молочного второго моляра. Задержка прорезывания первого моляра и резорбции корня второго молочного моляра являются обычным результатом в данной ситуации, как показано здесь на примере 8-летнего мальчика. Недостаток места может привести к скученности на этом зубном ряду. Без надлежащего лечения скученность постоянных зубов неизбежна.
Эктопия прорезывания. Иногда неправильное расположение зачатка постоянного зуба может привести к прорезыванию в неправильном месте. Это явление называется эктопией прорезывания и наиболее часто встречается у первых моляров и резцов верхней челюсти13. Если канал прорезывания первого моляра верхней челюсти проходит слишком мезиально, то зуб не может прорезаться, и корень второго молочного моляра может быть поврежден (рис. 5-15). Мезиальное положение постоянного моляра будет причиной появления скученности, если ребенок не получит нужного лечения. Эктопичное прорезывание боковых резцов нижней челюсти, которое встречается чаще, чем у премоляров, может привести к изменению положения боковых резцов и клыков. Неправильное направление прорезывания клыка, иногда приводящее к ретенции, встречается довольно часто и обусловлено недостатком свободного места. Однако иногда зачаток имеет неправильное положение, и зуб прорезывается эктопично даже при наличии достаточного пространства, что нередко сопровождается транспозицией с премоляром или боковым резцом (рис. 5-16)13. Рис. 5-16. Нижние вторые премоляры имеют тенденцию к прорезыванию с дистальным наклоном и подвержены горизонтальной ретенции, особенно при ранней потере первого моляра (А). Однако ортодонтическая коррекция этой проблемы возможна (В). В редких случаях премоляры смещаются дистально под постоянные моляры (С). Возможно даже смещение премоляра в сторону ветви нижней челюсти так, что премоляр может быть обнаружен у вершины венечного отростка, как на этом экземпляре XVI века (D). (Снимок D предоставлен Dr. К.Mitchell.) Ранняя потеря молочных зубов. Если в зубном ряду отсутствует один зуб, зубной ряд сокращается и промежуток закрывается. Одно время это закрытие промежутков полностью относили на счет медиального пассивного перемещения зубов боковой группы, что, в свою очередь, приписывалось воздействию окклюзионного усилия. Хотя медиально направленное усилие может сопровождать окклюзию14, оно все же не является основным фактором закрытия промежутков в зубном ряду.
Рис. 5-17. У этого 8-летнего ребенка промежуток, когда-то занимаемый молочным левым вторым моляром верхней челюсти (на данной фотографии зеркального изображения он справа), был почти полностью закрыт в результате мезиального сдвига постоянного первого моляра.
С современной точки зрения мезиальное пассивное перемещение является феноменом только постоянных моляров. Основной причиной медиального перемещения моляров является мезиальный наклон этих зубов при прорезывании. На основе экспериментов было установлено, что окклюзионные силы не вызывают мезиального перемещения, а наоборот, препятствуют ему15. Иными словами, пассивное перемещение моляров в мезиальном направлении шло бы быстрее без окклюзионного контакта, чем при его наличии. Мезиальное пассивное смещение постоянного первого моляра после ранней потери второго молочного моляра (рис. 5-17) может в значительной степени способствовать развитию скученности в боковом отделе зубного ряда. Это может явиться причиной скученности и неправильного расположения премоляров. Поэтому требуется удержание пространства после потери молочного второго моляра (см. главу 13). При ранней потере молочных первого моляра или клыка также появляется тенденция к закрытию промежутка. Это закрытие происходит в первую очередь по причине дистального сдвига резцов, а не мезиального сдвига зубов боковой группы (рис. 5-18). Причиной импульса для дистального пассивного сдвига могут служить два источника: усилие в результате активного сокращения транссеп-тальных волокон десны и давление со стороны губ и щек16. Натяжение транссептальных волокон, вероятно, является более постоянным элементом данной тенденции закрытия промежутков, а давление губ является переменной составляющей (см. следующий раздел о равновесии). Если молочный клык или первый моляр был преждевременно потерян только с одной стороны, постоянные зубы будут смещены дистально тоже только с одной стороны, что вызовет асимметрию и приведет к скученности.
Рис. 5-18. Преждевременная потеря молочных клыков приводит к закрытию промежутков, но не в результате мезиального сдвига молочных зубов боковой группы, а в результате дистального пассивного смещения постоянных резцов.
Из данного описания следует, что ранняя потеря молочных зубов может вызвать скученность и неправильное положение постоянных зубов. В этом ли кроется основная причина проблем скученности класса I? Влияние фторирования и других профилактических мер против кариеса на распространенность аномалий окклюзии это не подтверждает. После нескольких лет фторирования распространенность аномалий окклюзии может снизиться, но в американском обществе демонстрировать статистически значимые изменения сложно. Иными словами, даже без фторирования лишь небольшой процент всех проблем скученности вызван ранней потерей молочных зубов, точное число которого варьирует в зависимости от распространенности кариеса в каждом конкретном обществе. Травматичное смещение зубов. Каждый ребенок может упасть и повредить зубы в годы их формирования. Иногда удар при падении достаточно силен, чтобы выбить или серьезно сместить молочный или постоянный зуб. Травмы зубов могут привести к аномалиям окклюзии тремя путями: 1) повреждение зачатков постоянных зубов в результате воздействия на молочные зубы; 2) пассивное смещение постоянных зубов после преждевременной потери молочных зубов; 3) непосредственное повреждение постоянных зубов. Травма молочного зуба может привести к смещению расположенного под ним зачатка постоянного зуба. Во-первых, если повреждение произошло в момент формирования коронки постоянного зуба, то будет повреждена эмаль и возникнет дефект коронки постоянного зуба. Во-вторых, если травма произошла после завершения формирования коронки, то коронка может быть смещена относительно корня. Формирование корня может прекратиться, и он может остаться коротким. Однако чаще формирование корня продолжается, но остальная часть корня формируется под углом к смещенной в результате травмы коронке (рис. 5-19). Это искажение формы корня называется расщеплением. Расщепление может происходить в результате любого искажения коронки относительно корня, которое случается из-за механических помех прорезывания, а его обычной причиной, особенно у постоянных резцов, является травма молочных зубов, в результате которой произошло смещение зачатков постоянных зубов.
Рис. 5-19. Искажение корня (расщепление) этого бокового резца произошло в результате травмы в раннем возрасте, которая привела к смещению коронки относительно формирующегося корня.
При достаточно серьезном изменении положения корня восстановление нормального положения коронки почти невозможно — это может потребовать смещения корня за пределы альвеолярной кости. По этой причине может потребоваться удаление серьезно расщепленного зуба. Восстановление положения смещенных зачатков у детей в результате травмы должно быть произведено как можно раньше, чтобы изменение положения корня после восстановления его формирования было сведено к минимуму. Эта проблема более подробно освещена в главе 13. В результате травмы часто происходит смещение постоянных зубов. Если зуб выбит в лабиальном или лингвальном направлениях, корень этого зуба зачастую будет поврежден, и в этом случае всегда наблюдается перелом альвеолярного отростка. Сразу после травмы поврежденный зуб можно быстро и легко вернуть на прежнее место (см. главу 14), но после заживления (что занимает 2—3 недели) достаточно сложно вернуть зуб в прежнее положение. При этом также существует вероятность анкилоза этого зуба, что делает его перемещение невозможным.
|