Предопределение результата лечения

Наглядная цель лечения (VTO). Наглядная цель лечения (VTO) - это цефалометрическая схема, демонстрирующая изменения, которые ожидаются (планируются) в ходе лечения. VTO была предложена 1980-х годах как средство для планирования лечения (рис. 8-3). У ребенка VTO должна учитывать ожидаемый рост, лю­бые изменения роста, вызванные лечением, и изменения положе­ния зубов в ходе ортодонтического перемещения. У ребенка с нор­мальными пропорциями лица вполне вероятно, что рост будет со­ответствовать средним значениям, а в ходе лечения модификация роста проводиться не будет. У таких детей прогноз роста может быть достаточно верным. Различные перемещения зубов гораздо более предсказуемы, чем рост. У ребенка без скелетных аномалий подготовка VTO с использованием средних значений роста может значительно помочь в определении величины перемещений зубов, необходимой для коррекции существующей аномалии окклюзии. При наличии скелетных проблем из-за неопределенности прогноза роста и реакции на лечение VTO чаще всего отражает изменения, которые врач надеется получить в ходе лечения, а не те изменения, которые произойдут.

При отсутствии параметров, связанных с ростом, как, напри­мер, при лечении взрослых или закончивших рост подростков, предсказать эффект лечения намного проще и надежнее. Цефалометрическое предопределение возможных результатов лечения при ортодонтическом камуфляже и ортогнатической хирургии повсе­местно применяется с 1980-х годов. Хотя эти прогнозы обычно не называют VTO, они ничем не отличаются, за исключением того, что проводятся без необходимости учета роста.

С помощью современных компьютерных технологий стало воз­можным связать цефалометрические схемы и цифровые фотогра­фии лица так, что при изменении цефалометрических параметров компьютер проводит соответствующие изменения лица. Сейчас со­ставляемые вручную VTO уже полностью вытеснены компьютер­ными программами.

Компьютерная цефалометрия и видеоимиджинг. Зане­сти цефалометрические данные в компьютер можно при помощи перевода цефалометрических точек в цифровой вид (см. главу 6). Экспериментальные компьютерные программы уже могут автома­тически распознавать цефалометрические ориентиры. Эти про­граммы, вероятно, скоро полностью заменят мануальную иденти­фикацию точек.

Первые компьютерные цефалометрические программы исполь­зовались преимущественно для планирования ортогнатического лечения взрослых пациентов. Их основным преимуществом явля­лась возможность составления большого количества прогнозов по цифровым цефалометрическим схемам. Сейчас все выпускаемые компьютерные программы позволяют накладывать фотографии профиля лица (цифровые или сканированные) на цефалометриче­ские схемы, что улучшает визуализацию эффекта лечения (см. рис. 8-4, а также рис. 7-3 и 7-4). Такие компьютерные изображения облегчают не только планирование лечения, но и общение с паци­ентом⁵. Хотя презентация компьютерных симуляций пациенту подчеркивает эстетические требования к лечению, это не формиру­ет у них нереалистичных ожиданий⁶.

Рис. 8-4. Компьютерная симуляция изменений профиля лица помогает пациенту понять различия альтернатив­ных методов лечения. Хотя такая демонстрация и повышает эстетические требования пациента, она не вызывает нереалистичных ожиданий⁶. (Снимок предоставлен Dr. David Sarner.)

Сопоставить изменения твердых тканей с изменениями мягких тканей стало возможным, поскольку изучение параметров леченых пациентов показало устойчивую взаимосвязь изменений твердых и мягких тканей. Например, при ретракции верхних резцов (ортодонтической или хирургической) верхняя губа обычно смещается кзади приблизительно на две трети расстояния, на которое резцы были перемещены назад. Эта информация закладывается в ком­пьютерную программу и используется для симуляции изменений мягких тканей одновременно с симуляцией ретракции резцов. Не­удивительно, что точность симуляции изменений мягких тканей выше в одних участках, чем в других. Компьютерный прогноз изме­нения положения верхней губы и подбородка более точен, чем по­ложения нижней губы, особенно при увеличении или уменьшении высоты лица. Компьютерные алгоритмы предсказания хирургичес­ких или ортодонтических изменений у нерастущих пациентов зна­чительно усовершенствовались за последние несколько лет и, веро­ятно, еще будут продолжать совершенствоваться.

Значит ли это, что компьютеризация позволит решить и проб­лемы, связанные с прогнозом роста? Нет, поскольку данных, на ко­торых должны основываться компьютерные алгоритмы по прогнозу роста, просто не существует. Нет причин надеяться, что симуля­ции результатов лечения, проводимые для взрослых, скоро будут возможны и для растущих пациентов.

Реакция на лечение как помощь в планировании лечения

Практическая проблема планирования лечения детей состоит в том, как уменьшить непредсказуемость лечения, связанную с ро­стом. Что делать, например, в случае скелетной аномалии окклю­зии класса II средней степени выраженности у мальчика в возрасте 12 лет? Использовать оценку VTO и компьютерную симуляцию для принятия решения, игнорируя возможность серьезной ошибки? Продолжать модификацию роста несмотря на сомнительный про­гноз? Проводить удаление зубов в целях камуфляжа, руководству­ясь теорией, что это обеспечит успех, каков бы ни был рост пациен­та? Каждый из этих подходов отстаивался известными ортодонта­ми, но у всех подходов есть свои недостатки. Прогнозирование ро­ста эффективно для среднестатистического пациента, но не очень хорошо работает у тех, у кого рост уже привел к ортодонтической проблеме — вероятность ошибки слишком велика. Попытки моди­фикации роста у пациентов с небольшим потенциалом роста при­водят к нестабильным и в общем неудовлетворительным результа­там. У таких пациентов может быть достаточно удовлетворитель­ным камуфляж, но при хорошем росте удаление зубов для этих це­лей крайне нежелательно с эстетической и функциональной точек зрения.

Одним из способов уменьшения неточности планирования ле­чения пациентов с непредсказуемым потенциалом роста является использование начальной реакции на лечение как помощь в его дальнейшем планировании, откладывая принятие определенного лечебного плана до тех пор, пока не появится некоторый опыт ра­боты с пациентом. Такой подход, иногда называемый «терапевти­ческой диагностикой», позволяет лучше оценить реакцию роста и сотрудничество в процессе лечения, чем это могло быть сделано при обычном прогнозировании.

На практике терапевтическая диагностика допускает примене­ние сначала консервативного (неэкстракционного) плана лечения и назначает повторную диагностику по прошествии 6—9 мес. после появления первой реакции на данное лечение. Обычно у ребенка со скелетной аномалией окклюзии класса II на верхней челюсти уста­навливается функциональный аппарат или лицевая дуга, а исполь­зование несъемной аппаратуры для перемещения зубов сводится к минимуму. Если по прошествии 6—9 мес. наблюдается хорошая реакция, то такое лечение продолжается, поскольку есть большие шансы на его успех. С другой стороны, при плохой реакции на ле­чение, либо из-за плохого сотрудничества, либо из-за неудовлетво­рительного роста от модификации роста лучше отказаться в пользу камуфляжа с удалением зубов и использованием несъемной аппа­ратуры.

Недостатком такого подхода является то, что лечение может длиться дольше, чем если бы решение об удалении было принято с самого начала. Преимуществом является уменьшение количества неправильных решений.

Ни один метод не является столь точным для определения над­лежащего лечебного плана, как рассмотрение действительной ре­акции на лечение. Каким бы ни был план лечения, на всех стадиях лечения важно следить за реакцией пациента и при необходимости производить коррекцию первоначального плана. Исправление не­точностей и проверка реакции пациента на проводимое лечение перед принятием безвозвратного решения — логический путь уве­личения процента правильных подходов к лечению.

Задачей в данной главе было представить обзор современных альтернативных методов лечения в спорных случаях с учетом име­ющихся на настоящий момент данных исследований. В ближай­шем будущем результаты новых, более точных исследований позво­лят прояснить недостатки и преимущества альтернативных методов лечения.