Последние тенденции к лечению без удаления

Процент лечения с удалением зубов всегда варьировал среди врачей и регионов, поэтому нельзя с уверенностью назвать ту или иную тенденцию типичной. Однако опыт Университета Северной Каро­лины хорошо демонстрирует изменение тенденций лечения с уда­лением и без с течением времени (рис. 8-8). В 1950-х годах клини­ческая ортодонтия находилась под влиянием концепций Angle. К 1960-м годам были приняты взгляды Tweed и Begg и процент ле­чения с удалением значительно увеличился. С тех пор до начала 1990-х процент лечения с удалением постепенно снижался, а в по­следние годы эта цифра стабилизировалась или несколько выросла.

Рис. 8-8. Процент лечения с удалением на кафедре ортодонтии Универ­ситета Северной Каролины, 1953-1998. Удаление четырех первых премоляров обычно проводится для коррекции скученности/протрузии. Удаление верхних первых или верхних первых/нижних вторых премоляров обычно проводят для камуфляжа аномалий класса II. В группу «Другие типы удале­ний» входят всевозможные типы удалений в различных целях, связанных с ретенцией, асимметрией, несоответствием размеров зубов и др. Обратите внимание, что число пациентов, леченных с удалением четырех первых премоляров, резко увеличилось в 1960-х годах, в 1993 г. снизилось до уров­ня 1953 г. и снова постепенно возрастает в настоящее время. Число пациен­тов, леченных с удалением для камуфляжа аномалий класса II, также увели­чилось в 1960-х, уменьшилось в 1980-х и снова увеличилось за последние годы, однако эти изменения очень незначительны по сравнению с удалени­ем четырех премоляров. Число пациентов, леченных с удалением других зу­бов, оставалось удивительно постоянным в течение 45 лет.

Пациентов Университета Северной Каролины можно разделить на три группы по типам удалений: удаление четырех первых премо­ляров, типичный вид удаления при лечении скученности/протрузии класса I (а в некоторых случаях и камуфляжа класса II); удале­ние только верхних премоляров или верхних первых и нижних вто­рых премоляров (типично для камуфляжа аномалий класса II) и другие типы удаления (несимметричное удаление, удаление ретенированных зубов, удаление одного нижнего резца и т.д.). Как по­казано на рисунке 8-8, изменение взглядов на лечение с удалением наблюдалось только в группе четырех первых премоляров. В ос­тальных группах процент оставался стабильным в течение 45 лет. Понятно, что решения об удалении зубов в клинике Университета принимались сотрудниками факультета. Таким образом, очевидно, что эти ортодонты значительно изменяли свое отношение к удале­нию зубов для коррекции скученности, но практически не меняли своего мнения об удалении по другим причинам. Почему?

Причины роста популярности лечения с удалением обсужда­лись выше, однако важно взглянуть на это с другой стороны: уда­ление премоляров проводилось в первую очередь для улучшения стабильности результатов. На ранних этапах ортодонтии рецидив скученности после расширения зубных рядов встречался очень ча­сто (хотя следует отметить, что это и не имеет достаточной научной документации), и стало ясно, что нормализация окклюзии не все­гда стабильна. Однако удаление зубов для улучшения стабильнос­ти результатов получило всеобщее признание, что также бездока­зательно (кроме данных о том, что такое лечение было стабильным у отдельных пациентов). Почему в последнее время наблюдался спад популярности лечения с удалением? Этому есть несколько причин. Опыт показал, что удаление премоляров не гарантирует стабильности результата^9-11, а если результат не будет стабильным в любом случае, зачем жертвовать здоровыми зубами? Хотя здесь можно поспорить, что если лечение с удалением и является неста­бильным, то лечение без удаления — еще менее стабильно. До на­стоящего времени не было проведено ни одного большого рандо­мизированного клинического исследования для сравнения лече­ния скученности класса I с удалением премоляров и без, так же как и нет достоверных данных, позволяющих провести сравнение ста­бильности результатов лечения с удалением и без в идентичных группах пациентов.

Кроме того, ортодонты осознали, что сейчас население в общем предпочитает более полные и выступающие губы, чем это было в 1950-1960-х годах. Профиль лица в пограничных случаях лучше оценивается при лечении без удаления, чем при лечении с удалени­ем как врачами, так и пациентами. Переход от аппаратуры на коль­цах к брекетам облегчил расширение зубных дуг (исчезла необхо­димость в дополнительном пространстве для колец). В конце 1980-х годов высказывались предположения, что лечение с удалением премоляров вызывает дисфункцию ВНЧС, и несмотря на то, что это предположение было опровергнуто, оно безусловно повли­яло на популярность лечения с удалением.

Результат, тем не менее, неоднозначный. Вполне возможно, и даже вероятно, что чрезмерная распространенность лечения без удаления вернет проблемы стабильности лечения. Так или иначе, споры по поводу роли удаления зубов в ортодонтическом лечении будут продолжаться, поскольку пока нет достоверных данных по этому вопросу. В настоящее время на этот счет существуют всевоз­можные мнения - от абсолютного отрицания самой возможности необходимости удаления зубов, поддерживаемого аргументами, практически слово в слово взятыми из работ Angle, до отказа от рас­ширения зубных рядов и модификации роста в пользу удаления зу­бов. Степень изменений в лечении скученности зубов - наиболее распространенной ортодонтической проблемы - при практически полном отсутствии достоверных данных иллюстрирует лишь тот факт, какой долгий путь еще должна пройти ортодонтия, чтобы стать специальностью с доказательной базой. Здесь, как и во мно­гом другом, важно знать и понимать историю, чтобы не повторять ее ошибок.

Рис. 8-9. Расширение зубных рядов делает зубы более выступающими, а удаление зубов - менее выступающими. Выбор между лечением с удале­нием и без имеет большое эстетическое значение в случаях, когда это может привести к чрезмерной протрузии или ретрузии резцов. Однако если про­водить расширение, не вызывая большой протрузии, или закрывать проме­жуток от удаления зубов без большой ретракции резцов, можно получить удовлетворительные эстетические результаты. То же самое относится и к стабильности результатов лечения: она нарушается только в случаях чрезмерной протрузии. Нет данных, демонстрирующих, у какого процента пациентов удовлетворительный результат можно получить любым из этих двух методов, а для какого процента решение об удалении зубов или расши­рении является критическим для успеха лечения.