Изменение подходов к лечению аномалий класса II

В начале XX века ортодонты были убеждены, что ортодонтическое лечение способно модифицировать челюстные пропорции так же, как и зубные соотношения. Считалось само собой разумеющимся, что прилагая силу на растущие структуры лица, можно изменить ход их роста. Внсротовая нагрузка на верхнюю челюсть (головная тяга) использовалась первыми американскими ортодонтами еще в конце XIX века (рис. 8-18), которые считали этот метод очень эф­фективным. Впоследствии этот метод перестали использовать, но не потому, что он стал неэффективным, а потому, что Angle и его современники полагали, что эластичные тяги по II классу (от ниж­них моляров к верхним резцам) приведут к перемещению нижней челюсти вперед и, следовательно, к ее росту, что обеспечит более простую и эффективную коррекцию аномалии. На более позднем этапе в Соединенных Штатах использовались направляющие пло­скости, состоящие из проволочной рамки, проходящие вниз от оральной поверхности верхних зубов, вынуждающие пациента вы­двигать вперед нижнюю челюсть при закрывании рта. Считалось, что это стимулировало рост нижней челюсти¹⁴.

 

Рис. 8-18. Внеротовая тяга, прикладываемая к верхней челюсти, приме­нялась еще в конце 1800-х годов, после чего этот метод перестал использо­ваться. Это произошло не потому, что метод был неэффективным, а потому, что считалось, что внутриротовые межчелюстные эластики имели тот же эффект. (Цит. по: Angle EH: Treatment of malocclusion of the teeth, ed 7, Philadelphia, 1907, SS White Manufacturing Co.)

 

С введением цефалометрического анализа выяснилось, что как эластичные тяги, так и направляющие плоскости производили кор­рекцию аномалий окклюзии класса II в основном за счет медиаль­ного перемещения нижних зубов, а не за счет стимуляции нижне­челюстного роста (рис. 8-19). Если даже не учитывать недостаток желаемых изменений в челюстных соотношениях, коррекция ске­летных аномалий класса II таким образом нежелательна, посколь­ку в результате нижние зубы находятся в протрузии, что делает ре­зультат лечения очень нестабильным, и происходит рецидив. По­этому такие методы, а с ними и сама идея стимуляции роста ниж­ней челюсти в США распространения не получили.

 

Рис. 8-19. У почти не растущего пациента эластичные тяги по II классу перемещают верхние зубы немного назад, а нижние зубы — вперед и пово­рачивают окклюзионную и нижнечелюстную плоскости книзу. Стимуляция нижнечелюстного роста при этом незначительная.

 

Хотя в 1940-х годах внеротовая тяга стала опять широко приме­няться для лечения аномалий класса II, она все же рассматривалась как средство для перемещения зубов, пока в 1950-х годах цефалометрические исследования не показали, что этот метод не только вызывает ретракцию резцов, но и оказывает влияние на рост верх­ней челюсти (рис. 8-20)¹⁹. И даже после этого американские орто­донты не сразу приняли тот факт, что на рост верхней и нижней че­люсти можно влиять ортодонтическим путем. Они понимали, что успех лечения при помощи головной тяги во многом определялся спонтанным ростом нижней челюсти вследствие удержания роста верхней челюсти.

Рис. 8-20. Сопоставление цефалометрических снимков, иллюстрирующее модификацию роста, вызван­ную приложением внеротовой тяги к верхней челюсти (вначале с прямым упором, затем — с высоким). При наложении краниальных базисов (А) видно, что верхняя челюсть сместилась вниз и кзади, а не вниз и кпереди, как могло бы ожидаться. Нижняя челюсть сместилась вниз и кпереди. При наложении верхней челюсти (В) отмечается ретракция верхних резцов, ранее находящихся в протрузии, и совсем небольшое смещение верхних моляров кзади. При наложении нижней челюсти (С) видно, что произошла экструзия нижних моляров в большей степени, чем верхних (т.е. был сохранен хороший контроль вертикального по­ложения верхних моляров).

Тем не менее, ортодонты того времени сомнева­лись, что рост нижней челюсти можно стимулировать. Однако по­скольку применение внеротовой тяги получило большое распро­странение, ортодонты стали обращать внимание, что шейная тяга вызывает рост нижней челюсти в большей степени книзу (рис. 8-21), чем кпереди, и поэтому чаще стала использоваться внеротовая тяга с прямым или высоким упором.

 

Рис. 8-21. Поскольку под действием внеротовой тяги верхняя челюсть смещается кзади, рост нижней челюсти будет происходить больше по вер­тикали, чем по горизонтали, что усложняет коррекцию аномалии класса II. При большой степени выраженности аномалии такая побочная ротация нижней челюсти вниз и кзади только ухудшит ситуацию, как, например, в случае применения внеротовой тяги с низким упором, продемонстриро­ванном на данном рисунке. Поэтому в этих случаях лучше использовать тя­гу с направлением вверх и кзади.

 

В Европе попытки стимуляции нижнечелюстного роста привели к разработке семейства «функциональных аппаратов». Такие аппа­раты удерживали нижнюю челюсть в переднем положении, прибли­женном к нормальной окклюзии. Их прототипом был моноблок Robin, впервые описанный в 1907 г. Активатор Andresen в начале 1930-х годов и похожие аппараты, впоследствии использованные в Швейцарии и Германии, способствовали широкому распростране­нию данного метода и дали ему имя (рис. 8-22)²⁰. Основная идея здесь заключалась в том, что принуждение пациента к выдвижению нижней челюсти вперед будет стимулировать ее рост и, таким обра­зом, исправит аномалию окклюзии класса II. Базовая концепция, таким образом, схожа с направляющими плоскостями. Активатор и его последующие модификации отличались от несъемных направ­ляющих плоскостей тем, что были съемными, однако, что более важно, они обеспечивали большую площадь контакта с нижними зубами и слизистой дна полости рта и, таким образом, заставляли пациента удерживать нижнюю челюсть в переднем положении с большей эффективностью. Кроме того, пластмассовый базис ап­парата обеспечивал контакт со всеми зубами, оказывая большее со­противление переднему перемещению нижних резцов и обеспечи­вая контроль их экструзии. Такие аппараты для модификации ниж­нечелюстного роста были основным инструментом европейских ор­тодонтов в середине XX века, в то время как в США возможность из­менения челюстного роста большей частью не рассматривалась.

 

Рис. 8-22. Активатор состоит из пластмассового блока, изготовленного таким образом, что лингвальные пелоты удерживают нижнюю челюсть в пе­реднем положении. Обычно нижние резцы покрыты пластмассовым капю­шоном, что удерживает их от вестибулярного наклона и дает боковым зубам свободу экструзии. А — аппарат в полости рта. В — общий вид аппарата.

 

К 1980-м годам успех функциональных аппаратов, включая впе­чатляющий рост нижней челюсти в некоторых случаях, был продемонстрирован по обе стороны атлантического океана, хотя сомне­ния по поводу того, могут ли они в действительности стимулиро­вать рост нижней челюсти, сохранялись. Стимуляция роста может быть определена как 1) получение большего размера челюсти, чем бы это произошло без лечения, или как 2) получение большего ро­ста за взятый промежуток времени, чем бы это произошло без лече­ния.

 

Рис. 8-23. Разница между ускорением роста в ответ на использование функционального аппарата и стимуляцией роста может быть представлена при помощи диаграммы роста. Если в ходе использования функционально­го аппарата рост происходит быстрее, чем ожидалось, а затем продолжает­ся с той же скоростью, так что в итоге размер челюсти больше, то наблюда­ется истинная стимуляция роста. Если же при использовании аппарата на­блюдается быстрый рост, однако, впоследствии он замедляется, и пациент возвращается на линию ожидаемого роста, то налицо ускорение роста, а не действительная стимуляция. Хотя существует большое количество индиви­дуальных вариаций, реакция на функциональные аппараты чаще всего сле­дует по сплошной линии данного графика.

 

На рисунке 8-23 изображен график предположительной реак­ции на лечение посредством функционального аппарата, иллюст­рирующий разницу между абсолютной стимуляцией (больше, чем у взрослого) и временной стимуляцией (ускорение роста). Как по­казывают цифры, ускорение роста часто происходит при использо­вании функционального аппарата для лечения недоразвития нижней челюсти²¹, однако окончательный размер нижней челюсти вряд ли больше того, который был бы без лечения²². Анализ цефа­лометрических сопоставлений часто фиксирует больший нижнече-люстной рост в первые месяцы ношения ребенком хорошо скон­струированного функционального аппарата, чем ожидалось (рис. 8-24). За этим обычно следует снижение скорости роста, так что, несмотря на некоторое ускорение роста нижней челюсти вна­чале, позже рост идет медленнее, чем ожидалось, и размер нижней челюсти у пациентов, прошедших лечение, такой же, как и у тех, кто не проходил лечения.

 

Рис. 8-24. А — сопоставление цефалометрических снимков до и после ле­чения с использованием активатора показывает рост нижней челюсти впе­ред и книзу в возрасте между 11 и 13 годами. В — цефалометрическое наложение того же пациента в возрасте 13 и 15 лет; в это время производилось лечение при помощи несъемной аппаратуры для окончательной коррекции положения зубов. У данного пациента реакцией на использование актива­тора явилось скорее ускорение роста, а не истинная его стимуляция, по­скольку вначале скорость роста была выше, чем ожидалось, а затем рост за­медлился, хотя функциональный этап лечения был довольно успешным в плане улучшения соотношения челюстей.

 

Если такой взгляд на эффект функциональных аппаратов на нижнечелюстной рост является правильным, то они должны также оказывать влияние и на другие параметры. Иначе аномалия клас­са II никогда не была бы исправлена. На самом деле такие аппара­ты также воздействуют на зубы обеих челюстей. Изменения в зуб­ных рядах и механическое удержание роста верхней челюсти явля­ются важными составляющими успеха лечения. Когда нижняя че­люсть удерживается в переднем положении, эластичное натяжение мягких тканей оказывает реактивный эффект на структуры, удер­живающие ее в переднем положении. Если аппарат соприкасается с зубами, это реактивное усилие производит «эффект эластичных тяг класса II», перемещая нижние зубы вперед, а верхние назад, и вращая окклюзионную плоскость (см. рис. 8-19). Кроме того, да­же если контакт с зубами сведен к минимуму, эластичность мягких тканей ограничивает рост верхней челюсти, так что наблюдается «эффект внеротовой тяги» (см. рис. 8-24). Функциональный аппа­рат может вызывать любую комбинацию этих эффектов.

К концу 1980-х годов, хотя возможности модификации роста оценивались лучше, чем когда бы то ни было, появилась необходи­мость в научной документации эффектов этого метода, чтобы отве­тить на волновавший всех вопрос, что более эффективно — внеротовая тяга или функциональный аппарат. В 1990-х годах при под­держке Национального института стоматологических исследова­ний был проведен ряд клинический исследований альтернативных методов лечения аномалий окклюзии класса II. Хотя еще не все ре­зультаты этих исследований были проанализированы и опублико­ваны, полученная новая информация подтвердила некоторые су­ществовавшие ранее концепции и опровергла другие.

Рандомизированные клинические исследования 1990-х годов. По методологии рандомизированных клинических испыта­ний было проведено три больших исследования: в Университете Северной Каролины, в Университете Флориды и в Университете Пенсильвании^23-28. Эти три исследования не имели больших раз­личий в задачах и протоколе. Основной задачей всех исследований было сравнение результатов лечения с помощью функционального аппарата для перемещения нижней челюсти вперед или лицевой дуги для ограничения роста верхней челюсти с отсутствием лече­ния. Результаты этих исследований предоставили наиболее досто­верную на данный момент информацию о реакции на раннее лече­ние аномалий класса II.

Эти данные показали, что в среднем у детей, леченных как при помощи лицевой дуги, так и функционального аппарата, наблюда­лось небольшое, но статистически достоверное улучшение челюст­ного соотношения, в отличие от нелеченных детей. Неожиданно была выявлена большая вариабельность в пределах самих экспериментальных и контрольной групп. Цефалометрические данные, по­лученные в ходе исследования Университета Северной Каролины, представлены на рисунках 8-2 и 8-25. Данные других двух исследо­ваний схожи с представленными.

 

Рис. 8-25. Изменения в переднезаднем положении точек А и В и верхних и нижних резцов в ходе первой фазы клинического исследования Универси­тета Северной Каролины. Применение лицевой тяги уменьшило выступание точки А (верхняя челюсть), в то время как использование функциональ­ного аппарата оказало больший эффект на положение точки В (нижняя че­люсть), однако в пределах всех трех групп наблюдалась значительная вариа­бельность скелетного роста. Обратите внимание, что в обеих эксперимен­тальных группах произошло уменьшение выступания верхних резцов. При­менение функционального аппарата способствовало смещению нижних резцов вперед. Большая вариабельность изменений в контрольной группе нелеченных детей также наблюдалась и в экспериментальных группах.

 

Хотя в среднем изменения ске­летных соотношений у нелеченных детей не наблюдалось, график показывает, что у некоторых детей ситуация несколько улучши­лась, у нескольких даже значительно, а у такого же числа других детей — ухудшилась. В обеих экспериментальных группах в среднем наблюдалось улучшение челюстного соотношения. Хотя уменьшение угла ANB и изменение связанных с ним параметров были одинаковыми в группе с функциональным аппаратом и лицевой дугой механизм этих изменений был различен.

Теоретически, применение функциональных аппаратов должнс стимулировать рост нижней челюсти, в то время как использованж лицевой дуги должно в основном ограничивать рост верхней челю­сти. Данные клинических исследований подтвердили это предпо­ложение. В ходе лечения в доподростковом возрасте в группе ле­ченных с помощью функционального аппарата наблюдалось боль­шее увеличение длины нижней челюсти и угла ANB по сравнению с группой леченных при помощи лицевой дуги и контрольной груп­пой, а в группе леченных при помощи лицевой дуги отмечался больший эффект на верхнюю челюсть (хотя данные исследования Университета Флориды не показали достоверного ограничения ро­ста верхней челюсти, режим использования лицевой дуги в этом исследовании был несколько необычен).

 

Рис. 8-26. Процент детей с очень благоприятным — неблагоприятным изменением угла ANB в I фазе исследования Университета Северной Каролины. Уменьшение угла ANB на 1,5° и более и уменьшение сагиттальной ще ли считалось очень благоприятной реакцией, уменьшение угла ANB боле 0,5° считалось благоприятным, изменение +0,5° считалось отсутствием ре акции, а увеличение угла более 0,5° или увеличение сагиттальной щели - неблагоприятной реакцией. Обратите внимание, что у двух (3,8%) детей контрольной группы наблюдалась очень благоприятная реакция, в то врем как у 15% ситуация ухудшилась. Очень благоприятная реакция наблюлалась в 20% случаев в группе леченных при помощи функционального аппарата и в 30% — в группе леченных при помощи лицевой дуги. В обеих экспериментальных группах в 75—80% случаев наблюдалась благоприятная ре акция. Одним из факторов, приведших к неудаче лечения у остальных пациентов, безусловно, было отсутствие сотрудничества со стороны пациента, но это не единственное объяснение.

 

Следует отметить, что не все дети одинаково реагировали на ле­чение. Процент детей с очень благоприятными, благоприятными, нулевыми и негативными изменениями роста в исследовании Уни­верситета Северной Каролины представлен на рисунке 8-26. Обра­тите внимание, что в обеих экспериментальных группах благопри­ятная реакция наблюдалась в 75% случаев, а в 25—30% реакция бы­ла очень благоприятной. Как видно на графике, представленном на рисунке 8-23, вероятность стимуляции роста при применении функционального аппарата составляла 75%. Остальная четверть па­циентов не реагировала на лечение.

Почему у некоторых детей наблюдалась благоприятная реак­ция, в то время как у других — нет? И почему у некоторых нелече­ных детей ситуация улучшилась, а у других ухудшилась? Ответ на второй вопрос получить легче, чем на первый. Просто у некоторых нелеченых детей имелся благоприятный тип роста, а у других — нет. Однако этот ответ также проливает свет и на первый вопрос. Чем лучше пациент соблюдает режим лечения, назначенного ортодонтом, тем лучше должен быть полученный результат, и наоборот. Нет сомнений, что кооперация пациента играет важную роль в конеч­ном результате лечения. Однако данные исследований показывают, что это все же не объясняет всей вариабельности результатов. Впол­не вероятно, что наиболее благоприятная реакция на лечение на­блюдается у детей с благоприятным типом роста, и у детей с небла­гоприятным ростом хорошей реакции на лечение добиться не уда­ется, даже если они соблюдают все рекомендации врача.

Интересно, что психологическое тестирование не выявило раз­личий между детьми, леченными в период смешанного прикуса, и нелечеными. Психологическое влияние аномалии окклюзии ста­новится выраженным в основном в период полового созревания. Также в этих двух группах не было обнаружено различий в состоя­нии тканей пародонта. Вероятность травмы резцов снижалась у ле­ченых детей, возможно, из-за уменьшения сагиттальной щели.

Если первый вопрос, о модификации роста, можно поставить как «Возможна ли модификация роста в действительности?» и от­вет на него сейчас будет звучать как «Да, но не всегда и не в боль­шой степени», то вторым вопросом должен быть «Дает ли раннее лечение какие-либо преимущества в долгосрочном аспекте по сравнению с лечением в подростковом возрасте?». В исследовании Университета Флориды после двух лет лечения пациенты наблюда­лись в течение полугода ретенции, когда они использовали функ­циональный аппарат или лицевую дугу только на ночь, и в течение полугода без ретенции. Результаты показали, что полученные ске­летные изменения обычно сохранялись в течение всего периода на­блюдения, в то время как зубные изменения рецидивировали. Од­нако следует отмстить, что выводы в данном исследовании были сделаны на основании короткого периода наблюдения. Все паци­енты, принимавшие участие в исследовании Университета Север­ной Каролины, проходили второй этап лечения, что дало шанс провести более полное сравнение двухэтапного лечения с одно-этапным поздним лечением. Все три группы пациентов (контроль­ная и две экспериментальных) прошли полное ортодонтическое ле­чение на несъемной аппаратуре после прорезывания постоянных зубов, в подростковом возрасте.

Таблица 8-3