Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Аномалии класса III




Модификация роста для коррекции аномалий класса IIIобратна методике коррекции аномалий класса II: необходим дифференци­альный рост верхней челюсти по сравнению с нижней. Концепция Edward Angle состояла в том, что аномалии класса III вызваны ис­ключительно чрезмерным ростом нижней челюсти. В действитель­ности же у пациентов с аномалией класса III может наблюдаться практически любая комбинация недоразвития верхней челюсти и чрезмерного развития нижней с одинаковой вероятностью. Осоз­нание того, что недоразвитие верхней челюсти может быть такой же частой причиной скелетного класса III, как и чрезмерное разви­тие нижней челюсти, привело к разработке новых методов стиму­ляции верхнечелюстного роста. К сожалению, пока нет данных рандомизированных клинических исследований по этому вопросу, и рекомендации по лечению этой аномалии основаны на результа­тах небольших и часто плохо контролировавшихся исследований.

Рис. 8-33. Переднее вытяжение на верхней челюсти обвічно имеет трой­ной эффект: 1) некоторое переднее перемещение верхней челюсти, степень которого в основном зависит от возраста пациента; 2) переднее перемеще­ние верхних зубов относительно верхнечелюстного базиса, особенно у взрослых пациентов, у которых основным эффектом является зубное пе­ремещение, а не скелетные изменения; 3) ротация нижней челюсти назад и книзу в результате действия реципрокной силы на подбородок.

Недоразвитие верхней челюсти по горизонтали и вер­тикали.Если внеротовая сила лицевой дуги, сжимающая верхне­челюстные швы, может замедлить передний рост верхней челюсти, обратная внеротовая тяга (с передним вытяжением), разделяющая швы, должна стимулировать рост верхней челюсти (рис. 8-33). Ре­акция срединного небного шва подтверждает формирование кости на швах при их разделении. Однако до недавнего времени попытки стимуляции верхнечелюстного роста в переднезадней и вертикаль­ной плоскостях не отличались большим успехом. Обычным эффек­том передней внеротовой тяги является переднее перемещение зу­бов верхней челюсти с небольшим скелетным эффектом на верхней челюсти или вообще без него. Кроме того, поскольку такой аппарат оказывает реципрокную силу на нижнюю челюсть, обычно проис­ходит ротация нижней челюсти назад и книзу, что является основ­ным фактором, улучшающим соотношение класса III. B конце 1970-х годов во Франции Dalaire и его помощники продемонстри­ровали, что смещение верхней челюсти вперед может быть дости­гнуто до возраста 8 лет, но после этого ортодонтическое перемеще­ние зубов обычно перекрывает скелетное изменение34. Это утвер­ждение было подкреплено обширным клиническим опытом35. Дру­гие данные также показали, что увеличения роста верхней челюсти можно добиться только у маленьких пациентов (до 10 лет)36. Поэто­му дети с недоразвитием верхней челюсти должны быть полностью обследованы как можно раньше. Успех смещения верхней челюсти вперед после полового созревания равен нулю.

Даже у маленьких пациентов неизбежен двусторонний эффект лечения при использовании внеротовой силы с передним вытяже­нием (см. рис. 8-33): переднее перемещение верхних зубов относи­тельно верхней челюсти, а также ротация нижней челюсти назад и книзу. По этой причине, кроме раннего возраста, идеальные па­циенты для лечения таким способом должны иметь следующие ха­рактеристики:

• нормальное положение или ретрузия, но не протрузия, зубов верхней челюсти;

• нормальные или уменьшенные, но не увеличенные, верти­кальные передние размеры лица.

 

Рис. 8-34. Лицевая маска Delaire или обратная внеротовая тяга, исполь­зуемая для переднего вытяжения верхней челюсти.

 

Дизайн лицевой маски Delaire (рис. 8-34) может быть назван «подкупающе простым», так как он ненавязчив и, следовательно, не вызывает отрицательных эмоций у детей, которые готовы но­сить его так же, как и обычную лицевую дугу. Маска прикрепляет­ся в верхнечелюстному сплинту, покрывающему все верхние зубы. Сплинт может быть съемным (если имеется адекватная фиксация) или несъемным. При трехмерном недоразвитии верхней челюсти, когда наряду с сагиттальным и вертикальным недоразвитием име­ется и трансверсальное, одновременно с выдвижением верхней челюсти веред может быть проведено ее медленное расширение.

Рис. 8-35. Мягкая подбородочная праща в клиническом применении. А — вид спереди. В — вид сбоку. Обратите внимание, что направление усилия проходит немного ниже головки мыщелка.

Чрезмерное развитие нижней челюсти.Действие внеротовой силы, прикладываемой посредством подбородочной пращи (рис. 8-35), не аналогично действию внеротовой силы на верхней челюсти, поскольку на нижней челюсти нет швов, на которые мож­но было бы воздействовать, как на верхней челюсти. Если бы хрящ нижнечелюстного мыщелка являлся независимым центром роста, то никто бы не ожидал эффекта от применения подбородочной пращи. С противоположной и более современной точки зрения рост нижнечелюстного мыщелка в основном является реакцией на рост окружающих тканей, так что здесь вполне возможна аналогия с верхней челюстью, и взгляды на успешное механическое удержа­ние роста более оптимистичны. Исследования последних лет (см. главу 2) показывают, что вторая точка зрения на рост нижней челю­сти является более правильной. Тем не менее, результаты примене­ния подбородочной пращи обычно не обнадеживают.

 

Рис. 8-36. Существует два основных метода применения подбородочной пращи, как показано схематически: большая сила, нацеленная прямо на область мыщелка, или легкая сила, направленная ниже мыщелка, для обес­печения ротации нижней челюсти вниз.

 

Существует два основных способа применения подбородочной пращи (рис. 8-36). Первый заключается в приложении усилия по линии, проходящий непосредственно через нижнечелюстной мы­щелок, для ограничения нижнечелюстного роста точно так же, как внеротовая сила, приложенная к верхней челюсти, препятствует ее росту. Этот принцип действует у экспериментальных животных37, но у человека изменения выражены значительно меньше, чем эф­фект лицевой дуги на верхней челюсти. Вероятно, причиной может быть природа височно-нижнечелюстного сустава или различия между верхнечелюстным и нижнечелюстным ростом (см. главу 9).

Вторым методом использования подбородочной пращи являет­ся ориентация линии приложения силы ниже нижнечелюстного мыщелка, так что происходит ротация подбородка назад и книзу. Если целью является прямое ограничение роста, то прилагается меньшее усилие. Когда нижняя челюсть передвигается книзу таким образом, наблюдается большая экструзия зубов. По существу, уменьшение выступания подбородка заменяется увеличением вы­соты лица. Очевидно, это сработает наилучшим способом у паци­ентов с коротким типом лица (рис. 8-37).

 

Рис. 8-37. Схематичное изображение типичной реакции на применение подбородочной праши, на котором видна ротация нижней челюсти назад и вниз, сопровождающаяся увеличением высоты лица.

 

При приложении внеротовой тяги к подбородку довольно сложно избежать лингвального наклона нижних резцов. Эластич­ная подбородочная праща (схожая с той, которую носят футболис­ты) переносит значительную часть усилия на базис альвеолярного отростка и вызывает вертикальное выравнивание нижних резцов. Если даже используется жесткая подбородочная праща, обычно на­блюдается некоторое зубное смещение в дополнение к желаемому скелетному изменению35. Если с самого начала наблюдалась протрузия нижних зубов, то выравнивание резцов, безусловно, являет­ся желательным. В большинстве случаев, однако, вертикальное вы­равнивание резцов имеет и негативную сторону, так как может вы­звать скученность.

Функциональные аппараты для лечения нижней макрогнатии дают те же результаты, что и второй метод применения подборо­дочной пращи: они обеспечивают ротацию нижней челюсти назад и вниз за счет увеличения вертикальных параметров. Конструктив­ный прикус для функциональных аппаратов класса IIIопределяет­ся при открывании рта и вращении нижней челюсти вокруг оси мыщелка с созданием разобщения для экструзии зубов. Хотя суще­ствует несколько типов функциональных аппаратов класса III,ни один из них не в состоянии создать непосредственную силу для механического удержания роста нижней челюсти.

Идеальный пациент для лечения с помощью подбородочной пращи или функционального аппарата должен иметь:

• легкую скелетную аномалию с возможностью постановки резцов «край в край»;

• короткий тип лица;

• нормальное положение нижних резцов или протрузию, но не ретрузию.

Возможно также комбинировать применение подбородочной пращи со стимуляцией роста верхней челюсти38, однако пациентам с выраженной аномалией класса III,особенно вызванной нижней прогнатией, все равно рано или поздно потребуется хирургическая коррекция (см. главу 22). Модификация роста в таких условиях воз­можна только в ограниченных рамках, независимо от используе­мой аппаратуры. Недоразвитие верхней челюсти несколько лучше поддается лечению, хотя выдвижение нижней челюсти вперед больше, чем на несколько миллиметров, маловероятно. Обратная сагиттальная щель более 4 мм в подростковом возрасте свидетель­ствует о том, что аномалия в будущем потребует хирургической коррекции.







Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 869. Нарушение авторских прав


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2018 год . (0.002 сек.) русская версия | украинская версия