Раздел 1. Сведения о доходах

до постанови Кабінету Міністрів України

від 28 лютого 2015 р. № 106

__________________________________

(найменування структурного підрозділу

__________________________________

з питань соціального захисту населення)

 

ДЕКЛАРАЦІЯ

про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії

Розділ I. Загальні відомості 1. ______________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові) 2. Характеристика житлового приміщення/будинку: загальна площа ____ кв. метрів; будинок індивідуальний чи багатоквартирний (необхідне підкреслити); кількість поверхів у будинку __________ 3. Особи, які зареєстровані (для орендарів — особи, які фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку
Прізвище, ім’я, по батькові	Дата народ- ження	Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)	Примітки
Розділ II. Всі види доходів осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні /будинку, у тому числі від розміщення депозитів, здачі майна в оренду за період з __________ 20__ р. до __________ 20__ року
Прізвище, ініціали	Відомості про доходи
Вид доходу	Сума доходу без урахування податку з доходів фізичних осіб, гривень	Джерело доходу
Розділ III. Інформація про витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень, які здійснені протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії.
Прізвище, ініціали	Вид придбаного майна або оплачених послуг	Вартість, гривень	Дата здійснення купівлі або оплати послуг
Я усвідомлюю, що в разі подання мною у неповному обсязі або недостовірних відомостей про осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, їх доходи і витрати мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії у подвійному розмірі.

____________________________ ____ ______________ 20___ р.

(підпис заявника)

________

Примітка. Ця декларація заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг)

ДЕКЛАРАЦИЯ

О доходах гражданина и имуществе,

Принадлежащем ему на праве собственности

 

Декларацию подал _____________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающий по адресу: ________________________________________________

(почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность, ________________________________

(вид документа)

серия ______________________________ номер _____________________________

 

кем и когда выдан документ ______________________________________________

 

______________________________________________________________________

 

Дата рождения __________________ Место рождения ________________________

 

Телефоны: домашний __________________ служебный _______________________

 

Замещаемая должность __________________________________________________

 

______________________________________________________________________

 

Декларация подана о доходах и имуществе _________________________________

 

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

Раздел 1. Сведения о доходах

 

Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период
с «_____» января 200__г. по «_____» декабря 200__г.

 

 

№ п/п	Вид дохода	Величина дохода1 (тыс. руб.)
	Доход по основному месту работы
	Доход от педагогической деятельности
	Доход от научной деятельности
	Доход от иной творческой деятельности
	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
	Итого доход за отчетный период