до постанови Кабінету Міністрів України
від 28 лютого 2015 р. № 106
__________________________________
(найменування структурного підрозділу
__________________________________
з питань соціального захисту населення)
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії
| Розділ I. Загальні відомості
1. ______________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
2. Характеристика житлового приміщення/будинку: загальна площа ____ кв. метрів;
будинок індивідуальний чи багатоквартирний (необхідне підкреслити);
кількість поверхів у будинку __________
3. Особи, які зареєстровані (для орендарів — особи, які фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку
|
| Прізвище, ім’я,
по батькові
| Дата
народ-
ження
| Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)
| Примітки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Розділ II. Всі види доходів осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні /будинку, у тому числі від розміщення депозитів, здачі майна в оренду за період з __________ 20__ р. до __________ 20__ року
|
| Прізвище, ініціали
| Відомості про доходи
|
| Вид доходу
| Сума доходу без урахування податку з доходів фізичних осіб, гривень
| Джерело доходу
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Розділ III. Інформація про витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень, які здійснені протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії.
|
| Прізвище, ініціали
| Вид придбаного майна або оплачених послуг
| Вартість, гривень
| Дата здійснення купівлі або оплати послуг
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Я усвідомлюю, що в разі подання мною у неповному обсязі або недостовірних відомостей про осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, їх доходи і витрати мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії у подвійному розмірі.
|
| | | | | | | | | |
____________________________ ____ ______________ 20___ р.
(підпис заявника)
________
Примітка. Ця декларація заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг)
ДЕКЛАРАЦИЯ
О доходах гражданина и имуществе,
Принадлежащем ему на праве собственности
Декларацию подал _____________________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу: ________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность, ________________________________
(вид документа)
серия ______________________________ номер _____________________________
кем и когда выдан документ ______________________________________________
______________________________________________________________________
Дата рождения __________________ Место рождения ________________________
Телефоны: домашний __________________ служебный _______________________
Замещаемая должность __________________________________________________
______________________________________________________________________
Декларация подана о доходах и имуществе _________________________________
______________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
Раздел 1. Сведения о доходах
Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период
с «_____» января 200__г. по «_____» декабря 200__г.
| № п/п
| Вид дохода
| Величина дохода1
(тыс. руб.)
|
|
|
|
|
|
| Доход по основному месту работы
|
|
|
| Доход от педагогической деятельности
|
|
|
| Доход от научной деятельности
|
|
|
| Доход от иной творческой деятельности
|
|
|
| Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
|
|
| Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
|
|
| Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)
|
|
|
| Итого доход за отчетный период
|
|
