ЛЕЧЕНИЕ. Больные дифтерией и носители токсигенных штаммов дифтерийной палочки подлежат немедленной изоляции и госпитализации в специально выделенные (изолированные)
Больные дифтерией и носители токсигенных штаммов дифтерийной палочки подлежат немедленной изоляции и госпитализации в специально выделенные (изолированные) палаты инфекционного отделения военного госпиталя. В период эпидемической вспышки дифтерии целесообразно развертывать отделения для больных дифтерией и бактерионосителей, а также диагностическое отделение (палаты) для больных с подозрением на дифтерию. Опасность дифтерии состоит в том, что экзотоксин возбудителей заболевания сравнительно быстро поражает клетки жизненно важных органов и систем, часто вызывая в них необратимые изменения. В связи с этим лечебные мероприятия при дифтерии должны: начинаться немедленно - в медицинском пункте части, предусматривать устранение интоксикации, коррекцию обусловленных болезнью нарушений и осуществляться по всем правилам неотложной помощи и интенсивной терапии. В комплексе лечебных мероприятий решающее значение принадлежит противодифтерийной антитоксической сыворотке (далее — ПДС). ПДС дает наилучший результат, если применяется в первые 3 дня заболевания. Это связано с тем, что сыворотка нейтрализует только циркулирующий в крови токсин. На токсин, связанный с тканями, она практически не оказывает действия. При всех формах заболевания, в том числе при самых легких или даже при подозрении на дифтерию, сыворотку следует вводить немедленно, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, так как без этого даже легкая форма может быстро перейти в самую тяжелую с неблагоприятным исходом. Введение противодифтерийной сыворотки может сопровождаться анафилактическим шоком. Анафилактический шок возникает у людей с повышенной чувствительностью к чужеродному (лошадиному) белку. С целью профилактики данного осложнения перед началом серотерапии ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100, которая выпускается вместе с лечебной сывороткой. При отсутствии разведенной сыворотки для внутрикожной пробы ее следует приготовить путем смешивания 0,1 мл лечебной сыворотки и 9,9 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия. В сгибательную поверхность предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной сыворотки и наблюдают за больным в течение 20 мин. Проба считается отрицательной, если общая реакция отсутствует, диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота вокруг нее ограничена. Пробу считают положительной, если папула достигает 1 см и более и окружена большой зоной красноты. При отрицательной внутрикожной пробе 0,1 мл не разведенной противодифтерийной сыворотки применяют подкожно. При отсутствии в течение 30 минут реакции вводят всю назначенную дозу препарата. Введение противодифтерийной сыворотки больным распространенной, токсической и тяжелой комбинированной дифтерией является мероприятием, проводимым по жизненным показаниям. В связи с этим, проверку чувствительности организма к чужеродному белку данной категории больных можно не проводить, а сыворотку им вводить под прикрытием больших доз глюкокортикоидов (180-240 мг преднизолона) и антигистаминных препаратов. После введения сыворотки требуется медицинское наблюдение за больным в течение часа с готовностью к оказанию неотложной помощи в случае возникновения анафилактического шока. С целью обеспечения условий для эффективного оказания неотложной медицинской помощи при анафилактическом шоке в течение всего времени введения противодифтерийной сыворотки и последующего наблюдения осуществляется внутривенное введение больному (с помощью капельницы) инфузионных растворов. Анафилактический шок проявляется симптомами острой циркуляторной и дыхательной недостаточности, а иногда и судорожным синдромом. У больных внезапно появляются общая слабость, беспокойство, чувство страха, головокружение, внезапное покраснение, а затем бледность лица, похолодание конечностей, затруднение дыхания, холодный липкий пот, боль в груди или животе, частый и слабый пульс, резкое снижение артериального давления, иногда рвота, потеря сознания, судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала. При появлении первых признаков анафилактического шока необходимо немедленно прекратить введение сыворотки, уложить больного с приподнятыми ногами (на 150), осуществить ингаляцию кислорода. Внутривенно вводят 60 мг преднизолона, 0,5 мл 1% раствора адреналина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 2 мл 1% раствора димедрола на фоне капельного введения раствора Рингера или лактасола, 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора хлорида натрия (500 мл). При отсутствии эффекта повторно вводят 90-120 мг преднизолона. В случаях продолжающейся артериальной гипотензии внутривенно капельно вводят 1% раствор мезатона. Скорость, длительность и кратность введения мезатона определяется в зависимости от артериального давления. В случае клинической смерти необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, провести искусственное дыхание (аппаратом), закрытый массаж сердца. Каждый случай применения сыворотки регистрируется в медицинской книжке (в истории болезни) с обязательным указанием номера серии, названия предприятия-изготовителя, количества и способа ее введения. Неотложная медицинская помощь в медицинском пункте части (ОМедБ) включает внутримышечное введение всем больным дифтерией 2 млн ЕД бензилпенициллина. В случае задержки эвакуации бензилпенициллин вводят повторно через 4 часа. При аллергии организма к пенициллину можно применить антибиотики-макролиды (клацид, сумамед - по 0, 5 г, эритромицин или олеандомицин по 0,4 г внутрь) или тетрациклины (тетрациклин 0,3 г, доксициклин 0,1 г внутрь). Отдельным категориям больных следует также вводить парентерально преднизолон (при распространенной дифтерии зева - 90 мг, при токсической - 120-240 мг) и противодифтерийную сыворотку. В последние годы появились рекомендации использовать при дифтерии более низкие дозы противодифтерийной сыворотки по сравнению с общепринятыми (Турьянов М.Х. с соавт., 1994, 1995). Однако, частое наличие у военнослужащих различной степени недостаточности иммунной системы и неспецифических механизмов защиты организма, связанных с воздействием экстремальных факторов, а также трудности определения тяжести заболевания на этапах эвакуации обязывают вводить им достаточно высокие дозы препарата. При распространенной форме дифтерии зева следует применять 60 тыс. МЕ сыворотки, при субтоксической и токсической I степени - 100 тыс. МЕ, при токсической II степени - 150 тыс. МЕ, при токсической III степени и гипертоксической - 200 тыс. МЕ. Первоначально больному налаживают внутривенное (с помощью капельницы) введение кристаллоидных растворов, затем вводят 120-180 мг преднизолона, затем - противодифтерийную сыворотку. Одновременно с сывороткой внутривенно вводится 10 мл 10% раствора хлорида кальция. При необходимости глюкокортикоиды и хлорид кальция применяются повторно. Больным дифтерией гортани внутримышечно вводится 90 мг преднизолона и внутривенно (с помощью капельницы) - 20 тыс. МЕ противодифтерийной сыворотки. При наличии признаков дыхательной недостаточности доза сыворотки должна составлять 40 тыс. МЕ. Одновременно следует осуществлять ингаляцию гидрокортизона (по 125 мг каждые 4 часа), увлажненного кислорода, а также вводить литическую смесь: 1 мл 1% раствора промедола + 1 мл 1% раствора димедрола + 2 мл 2,5% раствора аминазина. В случае отсутствия эффекта от консервативных мероприятий показана интубация. При невозможности ее выполнения (при нисходящем крупе) осуществлять трахеостомию (коникотомию). Во всех случаях после введения сыворотки следует в течение часа вести за больным интенсивное наблюдение и обеспечить готовность к оказанию неотложной медицинской помощи при анафилактическом шоке путем внутривенного введения с помощью капельницы кристаллоидных растворов. Основные мероприятия неотложной помощи больным дифтерией зева и гортани представлены в таблице 5. При появлении признаков инфекционно-токсического шока или надпочечниковой недостаточности (тахикардия с частотой пульса более 100 ударов в минуту, понижение систолического давления ниже 105 мм рт. ст., олигоанурия) следует дополнительно вводить внутримышечно 120-180 мг преднизолона, внутривенно - 500 мл 5%-ного раствора глюкозы и 400 мл реополиглюкина (скорость введения 40-60 капель в минуту). При отсутствии терапевтического эффекта от перечисленных мероприятий и падении систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст. - ввести капельным способом (вместе с 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5%-ного раствора глюкозы) 1-2 мл 1%-ного раствора мезатона.
Неотложная медицинская помощь при дифтерии в медицинском пункте части Таблица 5
Эвакуацию больных осуществлять на носилках, при осложнении заболевания инфекционно-токсическим шоком - наиболее рационально на носилках с приподнятыми ногами, а при дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности - в полусидячем положении. Во время эвакуации продолжать мероприятия неотложной помощи, начатые в медицинском пункте части. Лечение и интенсивная терапия больных дифтерией в стационаре. Поступающих в госпиталь больных дифтерией размещают в палатах (блоках) интенсивной терапии. В комплексной терапии больных различными клиническими формами дифтерии решающее значение имеет применение противодифтерийной сыворотки. Поступающим в госпиталь немедленно вводится противодифтерийная сыворотка в следующих разовых дозах: при катаральной форме - 10 тыс. МЕ, локализованной - 20 тыс. МЕ, распространенной - 60 тыс. МЕ, при субтоксической - 80 тыс. МЕ, токсической I степени - 100 тыс. МЕ, токсической II степени - 150 тыс. МЕ, токсической III степени - 200 тыс. МЕ, гипертоксической - 300 тыс. МЕ, при локализованной дифтерии гортани - 20 тыс. МЕ, а при распространенной - 40 тыс. МЕ. Если больной распространенной и токсической дифтерией на догоспитальном этапе не получал противодифтерийную сыворотку, в лечебном учреждении ее доза должна быть увеличена на соответствующее количество МЕ. Курсовая доза противодифтерийной сыворотки должна составлять: при локализованной дифтерии зева - 20-40 тыс. МЕ, при распространенной - 120 тыс. МЕ, при субтоксической - 180 тыс. МЕ, токсической I степени - 200 тыс. МЕ, токсической II степени - 300 тыс. МЕ, токсической III степени - 400 тыс. МЕ и при гипертоксической - 500 тыс. МЕ. При локализованной форме дифтерии гортани она равняется 40 тыс. МЕ, а при распространенной - 80 тыс. МЕ. В случаях, когда процесс распространился также на бронхи и бронхиолы, доза препарата должна составлять 120-200 тыс. МЕ. При комбинированной дифтерии разовая и курсовая дозы противодифтерийной сыворотки должны определяться путем суммирования доз препарата, применяемых при каждой локализации и форме патологического процесса в отдельности. Курсовые дозы противодифтерийной сыворотке при различных формах заболевания представлены в таблице 6. При наличии показаний они могут быть увеличены. При локализованной дифтерии зева сыворотка вводится одномоментно, внутримышечно. При распространенной и токсической, а также при дифтерии гортани половина дозы препарата вводится внутривенно, остальная часть - внутримышечно. При острой недостаточности кровообращения (инфекционно-токсический шок, острая надпочечниковая недостаточность) в связи с нарушением всасывания лекарственных веществ из тканей сыворотку следует вводить только внутривенно. При распространенной, токсической, а также комбинированной формах болезни, когда одномоментное введение курсовой дозы препарата не представляется возможным из-за больших количественных показателей, ее следует ввести в несколько приемов в течение первых 12-18 часов с момента поступления больного в стационар с интервалами между введением в 4-6 часов. Применение адекватного клинической форме болезни количества противодифтерийной сыворотки сопровождается нормализацией температуры тела, значительным снижением интоксикации и уменьшением площади (за счет «расплавления» или отторжения) налетов. При локализованной дифтерии это происходит в течение 12-24 часов, а при распространенной и токсической - через 24-36 часов с момента введения курсовой дозы препарата. Если по истечению указанного промежутка времени не выявлено значительного уменьшения общих и местных проявлений заболевания, то это является свидетельством того, что введенная доза препарата недостаточна. В этих случаях требуется в срочном порядке дополнительно ввести сыворотку в количестве соответствующе 1/2 - 1 первоначально примененной дозы. Больным распространенной и токсической дифтерией зева, тяжелой комбинированной формой болезни также следует проводить неспецифическую дезинтоксикацию организма (внутривенное введение 5% раствора глюкозы, полиионных растворов и 10% раствора альбумина (200-400 мл) в общем объеме, не превышающем 1000 - 1500 мл/сутки, применение глюкокортикоидов -преднизолон 120-300 мг/сутки). Наличие у данной категории больных выраженных дистонических и дисциркуляторных нарушений требует применить им трентал (при распространенной дифтерии по 0,2 х 3 раза в день внутрь, а при токсической или комбинированной - по 100 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы или в изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно капельно 3 раза в сутки).
Курсовая доза противодифтерийной сыворотки при различных клинических формах дифтерии Таблица 6
Всем больным дифтерией назначают комплекс витаминов (при тяжелой форме болезни - парентерально, остальным - внутрь). Важное направление медицинской помощи при дифтерии заключается в блокаде процессов продукции в организме дифтерийного токсина. Прекратить его образование представляется возможным только путем подавления жизнедеятельности возбудителей заболевания. Обычно для этих целей рекомендуются антибиотики-макролиды (эритромицин, олеандомицин) и тетрациклины. Однако, эффективность этих препаратов не очень высокая, так как они обладают статическим действием на микроорганизмы (тормозят их развитие). В связи с этим, преимуществом обладают антибиотики с бактерицидным механизмом действия, например, бензилпенициллин. Однако, многие штаммы коринебактерий дифтерии чувствительны к нему в концентрации 0,4-0,6 ЕД/мл. Ее можно обеспечить в организме, в том числе в месте локализации микробного очага, только при применении препарата в разовой дозе, соответствующей 2 млн ЕД. Следовательно, всем больным следует применять бензилпенициллин по 2 млн ЕД через 4 часа (12 млн ЕД/сутки). При аллергии организма к пенициллину целесообразно применять антибиотики-макролиды с бактерицидным механизмом действия - сумамед 0,5 один раз в сутки или клацид 0,5 два раза в сутки внутрь. При их отсутствии можно использовать эритромицин (олеандомицин) по 0,4 х 4 раза/сутки внутрь или тетрациклины (тетрациклин 0,3 х 4 раза/сутки или докcициклин 0,1 х 2 раза/сутки, внутрь). Продолжительность антибактериальной терапии должна составлять 5-7 суток. Один из ведущих механизмов поражения жизненно важных органов и систем при дифтерии связан с кислородной недостаточностью. В связи с этим, в комплексе интенсивной терапии при распространенной и токсической дифтерии зева должны быть мероприятия, способные устранить гипоксию. Наибольшей эффективностью в этом отношении обладает гипербарическая оксигенация (по 45-60 мин в режиме 0,5-1 атмосферы избыточного давления 1-2 раза в день на протяжении 7-10 суток). Ее применение способствует более быстрому выздоровлению больных и предупреждает развитие миокардита. Особого внимания заслуживает вопрос лечения больных дифтерией гортани. При этой форме заболевания не развиваются угроза инфекционно-токсического шока, инфекционно-токсического миокардита или острой надпочечниковой недостаточности. Однако, тяжесть состояния больных от этого не уменьшается. Она связана с развитием нисходящего крупа с явлениями острой дыхательной недостаточности. Нарушение проходимости дыхательных путей в этом случае вызывают несколько механизмов - воспалительный отек слизистой. рефлекторный спазм мышц гортани и обтурация просвета гортани, трахеи, бронхов, а нередко и бронхиол фибринозными пленками. В связи с этим, интенсивная терапия больных дифтерией гортани должна предусматривать кроме специфических (сыворотка) и неспецифических (антибиотики) этиотропных средств, мероприятия, направленные на каждое звено патогенеза упомянутых нарушений в отдельности. С целью уменьшения отека тканей гортани, вызванного воспалительным процессом, применяются глюкокортикоиды (преднизолон - 90-120 мг/сутки внутрь, гидрокортизон 125 мг в виде ингаляций до 4-6 раз в сутки) и антигистаминные препараты (1%-ный раствор димедрола - 1 мл подкожно х 2 раза в сутки). Для устранения спазма мускулатуры гортани назначаются седативные (0,5%-ный раствор седуксена по 2 мл 3-4 раза в сутки) и спазмолитические средства (5%-ный раствор эфедрина по 1 мл и 0,1%-ный раствор атропина по 1 мл подкожно) препараты. При резко выраженном возбуждении дополнительно вводят литическую смесь (1 мл 1%-ного раствора димедрола + 1 мл 1%-ного раствора промедола + 2 мл 2,5% раствора аминазина). Обтурация гортани и нижележащих отделов респираторного тракта устраняется механическим их удалением при бронхоскопии, а также аспирацией с помощью электроотсоса, выполняемых многократно в процессе лечения больного. В связи с явлениями гипоксии назначаются ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры. В случае отсутствия эффекта от консервативных мероприятий применяется интубация или трахеостомия. В общем виде схема интенсивной терапии больных не осложненной формой дифтерии зева и гортани представлена в таблице 7. Возникающие при дифтерии осложнения связаны с лечебными мероприятиями (сывороточная болезнь) или с действием дифтерийного экзотоксина (инфекционно-токсический шок, острая надпочечниковая недостаточность, инфекционно-токсический миокардит, полиневрит и т.д.). Сывороточная болезнь у людей, ранее не получавших чужеродную (лошадиную или другую) сыворотку, развивается через 7-12 суток. В случаях вторичного введения сыворотки (независимо от сроков), она может развиться через 3-6 дней. Сывороточная болезнь проявляется повышением температуры тела, преимущественно уртикарной сыпью. Сопровождающейся сильным зудом и отеком кожи, лимфаденитом, болезненностью, а иногда и отеком суставов, увеличением селезенки, гипотонией. Продолжительность заболевания составляет 5-7 суток. При повторном введении сыворотки может возникнуть также местная реакция по типу феномена Артюса. Лечение сывороточной болезни осуществляется с помощью противовоспалительных (10% раствор хлорида кальция по 10 мл внутривенно или по 20 мл 3 раза в день внутрь), антигистаминных препаратов (димедрол по 0,05, пипольфен или супрастин по 0,025 х 3 раза в сутки внутрь). В тяжелых случаях назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 15-20 мг 4 раза в сутки внутрь). При инфекционно-токсическом шоке проводят мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики (5%-ный раствор глюкозы и полиионные растворы до 2-2,5 л/сутки, реополиглюкин - 400-600 мл/сутки, 20%-ный раствор альбумина (или плазма) - 200-400 мл/сутки, преднизолон 5-20 мг/кг/сутки, гидрокортизон 20-25 мг/кг/сутки, дезоксикортикостерона ацетат 0,5% раствор - 0,5-2 мл), на устранение нарушений сиcтемы гемостаза, гипоксии (ГБО), изменений электролитного баланса (панангин и другие) и кислотно-щелочного состояния. Инфузионные растворы вводятся струйно до момента нормализации артериального давления, а затем - капельно. В обязательном порядке ведется учет диуреза. При его недостаточности применяется лазикс (2-4 мг/кг/сутки). Схема интенсивной терапии больных не осложненной дифтерией зева и гортани Таблица 7
Коррекция нарушений системы гемостаза на первых стадиях инфекционно-токсического шока (ИТШ) проводится, в основном, с помощью гепарина. Вводят 10 тыс. ЕД препарата, а затем применяют его по показаниям каждые 4-6 часов под контролем показателей свертывания крови. Обычно при ИТШ I стадии (гиперкоагуляция) требуется вводить в сутки 150-250 ЕД/кг гепарина, при ИТШ II стадии (переход к гипокоагуляции без признаков фибринолиза) - 300 - 400 ЕД/кг и при третьей стадии (коагуляция с активацией фибринолиза) - 75-100 ЕД/кг. При ИТШ III-IV стадий показано применение ингибиторов фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота по 100 мл 5% раствора в/венно капельно, повторно) и протеиназ (трасилол, контрикал, гордокс и другие - по 2-5 тыс. ЕД/кг в сутки, в/венно капельно). При выраженных гемодинамических нарушениях, сопровождающихся почечной недостаточностью, медленно вводят небольшие дозы допамина (50-100 мг препарата в 250-400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 20 капель в минуту). Это позволяет повысить артериальное давление, увеличить минутный объем сердца, а также восстановить почечный кровоток. Применяются и другие мероприятия по восстановлению функции почек: внутривенное капельное введение 200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната, а затем медленно - 10 мл 2,4% раствора эуфиллина и в заключение 6-10 мл 1% раствора лазикса. Показаны тепловые процедуры на поясничную область (грелки, диатермия), паранефральная новокаиновая блокада. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и развитии анурической фазы острой почечной недостаточности необходимо строгое соблюдение суточного баланса жидкости. В связи с возможностью гиперволемии с последующими острой сердечной недостаточностью и отеком легких крайне опасно избыточное введение жидкости. Назначается диета с ограничением белков и продуктов, богатых калием. Внутривенно вводят 10% раствор кальция хлорида (10-20 мл ежедневно), 20% раствор глюкозы (до 500 мл в сутки) с соответствующей дозой инсулина. Показан прием внутрь сорбита по 40-50 г в 100 мл теплой воды ежедневно. С целью ограничения катаболизма белков назначают анаболические гормоны (5% раствор ретаболила в/мышечно). Осуществляется коррекция кислотно-щелочного состояния. В случаях продолжающейся анурии и нарастания азотемии показаны перитонеальный диализ, экстракорпоральный гемодиализ. При острой надпочечниковой недостаточности осуществляется терапия, направленная на замещение нарушенной функции надпочечников (преднизолон в дозе 5-15 мг/кг/сутки, гидрокортизон 20-25 мг/кг/сутки, дезоксикортикостерон-ацетат 0,5% - 2 мл), а также на обеспечение функции сердечно-сосудистой системы (в/венно 5% раствор глюкозы - 500 мл, полиионный раствор - 500 мл, реополиглюкин 400 мл, плазма 200-400 мл, коргликон 0,05% раствор 0,1 мл, мезатон 1% раствор 0,1-0,5 мл). При неукротимой рвоте и судорогах назначают галоперидол 0,5% раствор по 2 мл, дроперидол 0,25% раствор по 2-4 мл или седуксен 0,5% раствор по 2 мл. При проведении мероприятий интенсивной терапии всегда следует учитывать возможность возникновения у больного дифтерией в конце первой недели заболевания инфекционно-токсического миокардита. В этих случаях инфузионные мероприятия следует осуществлять с большой осторожностью. При дифтерийном миокардите исключают из пищи продукты, вызывающие метеоризм, уменьшают нагрузку на мышцу сердца путем снижения объема инфузионных растворов (до 500-1000 мл/сутки), назначают средства, нормализующие метаболические нарушения в миокарде (рибоксин по 2 г х 3 раза в сутки), оказывающие противовоспалительное действие (преднизолон 1-3 мг/кг массы тела внутрь, хлорид кальция, антигистаминные, аскорбиновая кислота в терапевтических дозах), устраняющие явления гипоксии (ГБО в режиме 0,5-1,0 ата в течение 60 мин по 1-2 сеанса в сутки), нарушения ритма и проводимости с учетом их происхождения. При повышенной свертываемости крови под контролем коагулограммы применяют гепарин (по 5-10 тыс. ЕД). Лечение больных с дифтерийными невритами (полирадикулоневритами) проводят при участии невропатолога. При нарушении дыхания и глотания рекомендуется постельный режим и тщательный уход. В этих случаях необходимо периодически отсасывать скапливающуюся в верхних дыхательных путях слизь, а при возникновении дыхательной недостаточности - переводить больных на ИВЛ. При явлениях пареза мягкого неба питание больных следует осуществлять полужидкой пищей, а при нарушениях глотания - через зонд. Больным назначаются антихолинэстеразные препараты (прозерин 0,05% раствор по 0,75 мл подкожно 2 раза в день, галантамина бромид 1% раствор, начиная с 0,25 мл с постепенным увеличением дозы препарата до 1 мл подкожно). В восстановительном периоде галантамин целесообразно применять в сочетании с массажем и гимнастикой, ультрафиолетовым облучением, гальванизацией. При острой дыхательной недостаточности у больных дифтерией гортани проводятся мероприятия, направленные на устранение спазма мускулатуры, охранительный режим, применение седативных (седуксен по 2 мл 0,5% раствора 3-4 раза в день в/мышечно, хлоралгидрат по 2,0 в клизме) и спазмолитических (по 1 мл 5% раствора эфедрина и 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно) средств. При резком возбуждении назначают литическую смесь (см. выше). С целью уменьшения отека слизистой рекомендуется внутривенное введение антигистаминных препаратов (1 мл 1% раствора димедрола), глюкокортикоидов (80-100 мг преднизолона или адекватных доз других препаратов). Положительный эффект оказывают ингаляционное применение глюкокортикоидов (40-60 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона на ингаляцию каждые 4 часа), назначение «отвлекающих» процедур в виде горячих ножных ванн, устранение явлений гипоксии (ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры), а также удаление пленок при бронхоскопии и с помощью электроотсоса. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий или прогрессировании явлений крупа применяют оперативное вмешательство. При локализованном крупе предпочтительна интубация и только при нисходящем крупе показана трахеостомия с последующим удалением пленок из гортани, трахеи и бронхов с помощью электроотсоса. По соответствующим показаниям проводится ИВЛ. При дифтерии глаза, раны, кожи вводится противодифтерийная сыворотка (таблица 6) и применяются общепринятые методы лечения воспалительных процессов при этих локализациях заболевания. Больные дифтерией должны соблюдать постельный режим (таблица 8). Питание больных дифтерией осуществляется по норме стола № 2. Только при токсической дифтерии зева и при дифтерии гортани назначается стол № 11 Т (пища должна быть полужидкой или жидкой и давать ее следует небольшими порциями через 3-4 часа). При резкой болезненности в горле при глотании применяют зондовое питание. В период реконвалесценции назначается стол № 15. Выписку реконвалесцентов после дифтерии следует осуществлять после полного клинического выздоровления и получения двух отрицательных результатов посевов материала на дифтерийную палочку. Выписка из госпиталя больных с осложненной дифтерией определяется индивидуально. Перенесшим полиневрит или легкую форму миокардита предоставляется отпуск по болезни на 30-60 суток. После тяжелой формы миокардита, а также в случаях стойких остаточных явлений полиневрита решается вопрос о степени годности военнослужащих к военной службе. Ориентировочные сроки пребывания больных в стационаре и варианты экспертных решений при дифтерии представлены в таблице 8. Лечение бактерионосителей токсигенных дифтерийных палочек. Выявленные в части бактериовыделители токсигенных дифтерийных палочек также подлежат госпитализации в инфекционное отделение госпиталя. Их лечение начинают после проведения повторных бактериологических исследований. Если первый посев дал отрицательный результат, через два дня делают второй. При повторном отрицательном результате носителя выписывают с диагнозом «транзиторное носительство». Если же при обследовании в госпитале выделяют дифтерийную палочку, необходимо провести санацию возможных очагов хронической инфекции ЛОР-органов. Кроме того, назначают бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутримышечно через 4 часа, а при аллергии к пенициллину - антибиотики-макролиды (сумамед 0,5 х 1 раз в сутки, клацид 0,5 х 2 раза в сутки или эритромицин 0,4 х 4 раза в сутки - внутрь) в течение 5 суток. Выписку носителей осуществляют после окончания лечения и последующего получения двух отрицательных результатов бактериологических исследований, проведенных с интервалом в 2-3 дня.
Продолжительность постельного режима, сроки выписки и военно-врачебная экспертиза при различных клинических формах не осложненной дифтерии Таблица 8
Примечание: при токсических формах дифтерии указаны сроки строгого постельного режима.
|
