Метастазы

У больных саркомой Юинга во время установления диагноза в 10—35% случаев выявляются отдаленные метастазы. Прогноз заболе­вания у этих детей значительно хуже, чем у больных с локализован­ной формой болезни. При этом он несколько лучше у детей, имею­щих легочные метастазы по сравнению с пациентами, у которых выявляются метастазы в кости. Лечение этих пациентов начинается с полихимиотерапии и дополняется проведением облучения. Для про­ведения лечения рекомендуется использовать такие же схемы, что и при локализованной саркоме. Например, режим, предложенный Nesbit et al. (1990): 1. Первая фаза (0—8 недели) — винкристин 1,5 мг/м², внутривенно, 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни; циклофосфамид 500 мг/м², внутривенно, 1, 8, 15, 22, 36 дни; доксорубицин 60 мг/м², внутривенно, 36-й день; одновременно лучевая терапия первичной опухоли. 2. Вто­рая фаза (9—68 недели) — дактиномицин 0,015 мг/кг, внутривенно, 1—5 дни; винкристин 1,5 мг/м², внутривенно, 15, 22, 29, 36 дни; цик­лофосфамид 500 мг/м², внутривенно, 15, 22, 29, 36, 43 дни; доксору­бицин 60 мг/м², внутривенно, 43-й день. Лечение повторяется после перерывов длительностью 3 недели, 6 раз. 3. Фаза третья (69—98 неде­ли) — дактиномицин 0,015 мг/кг, внутривенно, 1—5, 7 дни; винкри­стин 1,5 мг/м², внутривенно, 15, 22, 29, 36, 43 дни; циклофосфамид 500 мг/м², внутривенно, 15, 22, 29, 36, 43 дни. Лечение повторяется 3 раза с перерывами в три недели.

В последующем периоде проводится тотальное или тотально-локальное облучение легких. В возрасте до 4-х лет доза излучения на всё легкое, по мнению Williams (1973), Carlos (1973), должна быть в пределах 12—15 Гр, подводимых по 1,5 Гр ежедневно 5 раз в неде­лю (ВДФ =21). Pearson et al. (1964) проследили за судьбой 25 детей, получивших облучение легких в дозе 15 Гр. Только один больной умер через 18 лет от легочно-сердечной недостаточности, которая развивалась на фоне пневмофиброза.

У детей более старшего возраста радиотолерантность легоч­ной ткани приближается к устойчивости взрослых людей, у кото­рых облучение всего легкого в дозе 16 Гр (по 2 Гр 5 раз в неделю, ВДФ = 26) может привести к развитию плеврита только у 5% боль­ных. При одновременном применении ионизирующих излучений и противоопухолевых лекарств такой же эффект может наблюдать­ся, если суммарные дозы снижаются на 15—20%.

В НИИ ДО ОНЦ РАМН при лучевом лечении больных с легоч­ными метастазами использовали методику гиперфракционирования. Поэтому мы сочли возможным тотальную дозу на легкое увеличить на 10—15%. При одностороннем поражении лучевому воздействию подверглось только одно легкое. На 1-м этапе оно облучалось в дозе 16,8 Гр (ВДФ = 26) с целью лечебного воздействия не только на клинически выявляемые метастазы, но и на субклинические их фор­мы. Изоэффективная доза на метастазы при этом достигала 19 Гр (ВДФ =31). Суточная доза 2,4 Гр дробилась на два сеанса по 1,2 Гр за сеанс и с 4-часовым интервалом между последними; лечение про­должалось 7 дней, давалось 14 фракций в неделю.

На 2-м этапе облучение продолжалось локально и только в зоне оставшихся метастазов по той же методике подведения форм излу­чения.

При двустороннем поражении первично тотально облучалось наиболее пораженное метастазами легкое, затем второе. К локально­му облучению метастазов в первом легком приступали через 2 недели по окончании тотального лучевого воздействия на второе. Оценива­лась эффективность 1-го этапа лечения и, в случае наличия призна­ков метастазов, проводилось локальное их дооблучение. И, наконец, аналогичная тактика была использована при определении необходи­мости локального облучения отдаленных метастазов во втором лег­ком. Величина доз и методика их подведения на каждое легкое и метастазы были аналогичны указанным выше.

Как показал анализ полученных данных, полная регрессия ме­тастазов наблюдалась у 100% детей.

При множественных метастазах в кости, не пораженные ими зоны подлежат локальному облучению. При этом нет необходимо­сти облучать всю кость, в которой локализуется метастаз (Wessal-owski et al., 1988). К сожалению, несмотря на хорошую начальную реакцию костных опухолевых очагов, только 10% детей живут 2 года без рецидива заболевания. Однако уже сейчас получены обнадежи­вающие результаты при использовании интенсивных высокодозных курсов химиотерапии с пересадкой костного мозга (Burdachi, 1991). Но эти режимы находятся еще в стадии клинического изучения.