Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Лучевая терапия. Лучевое лечение широко использовалось из-за высокой радио­чувствительности саркомы Юинга с целью излечения первичной опухоли




Лучевое лечение широко использовалось из-за высокой радио­чувствительности саркомы Юинга с целью излечения первичной опухоли. С увеличением числа больных, живущих длительные сро­ки в результате успешного использования полихимиотерапии, ост­ро возникли проблемы локальных рецидивов, развивающихся после облучения (Thomas et al., 1984). Последнее стало толчком к расши­рению показаний к оперативному лечению первичной опухоли (Kin-sella et al., 1984). Из-за вариабельности морфологического строения саркомы Юинга и разнообразия тактических и технических подхо­дов к облучению весьма трудно дать точную оценку возможности развития местного рецидива после лучевого лечения. Однако можно с уверенностью сказать, что радиокурабельность первичной опухо­ли во многом определяется ее размером и степенью регрессии ново­образования после проведения начальной полихимиотерапии (Dunst et al., 1988, 1991).

При решении плана лечения ребенка с саркомой Юинга, после проведения начальной химиотерапии основное внимание уделяется проблеме полного излечения первичного новообразования. При этом особо выделяются клинические данные, дающие представление о реакции опухоли на лекарственную терапию. По данным Oberlin et al. (1992), имеется достоверная связь между клиническими при­знаками эффективности лечения и морфолоческим лекарственным патоморфозом. Почти у всех детей с незначительной регрессией но­вообразований морфологически находили в опухоли более 50% жиз­неспособных злокачественных клеток. При определении показаний к использованию ионизирующих излучений для лечения предлага­ется руководствоваться двумя важными факторами: радикальностью выполненной операции и степенью лекарственного патоморфоза. В случаях полного удаления опухоли (что подтверждается морфологи­ческим исследованием) и наличия патоморфоза III—IV степени лу­чевое лечение может быть опущено из комплекса лечебных средств, используемых при лечении саркомы Юинга. Однако оно должно быть использовано после нерадикальных оперативных вмешательств при наличии патоморфоза 1—11 степени; в случаях, когда удаленная опухоль морфологически не исследовалась на предмет определения радикальности ее удаления и в случаях, когда оперативное вмеша­тельство ведет к значительным функциональным дефектам. Кроме того, лучевая терапия должна быть проведена при наличии техниче­ски неудалимого новообразования.

Было показано, что при лечении детей без оперативного вме­шательства лучевая терапия (в дозе 55—60 Гр) проводилась после или во время курса лекарственного лечения, число местных рециди­вов достигало 31%. В то же время, после консервативных вмешательств без облучения они были зарегистрированы у 10% детей, а с послеоперационным облучением в дозе 40 Гр их не было. В группе больных, у которых оперативное вмешательство было нерадикаль­ным и дополнялось лучевым воздействием, рецидивы были диагно­стированы в 27% случаев (Oberlin et al., 1992).

Лучевая терапия в настоящее время проводится с применением источников мегавольтного излучения (гамма-установок, различного рода ускорителей).

При локализации опухоли в длинных костях облучению под­вергается вся пораженная кость (рис. 56), за исключением, если воз­можно, отдаленного от первичного очага эпифиза. В зону также вклю­чаются 4—5 см нормальных тканей от края мягкотканного компо­нента опухоли. Рациональным при дистационной гамма-терапии является облучение с 3-х полей или с 2-х при небольших по окружности конечно­стях, например, предплечье. При трех­польном облучении поля необходимо рас­полагать так, чтобы расположение входа пучка излучения на коже не совпадало с зоной выхода пучка, подводимого с дру­гих полей. При лечении длинных костей (бедра, плеча) у детей старшего возраста поля необходимо располагать в два этажа. Расстояние между верхними и нижними полями должно быть не менее 1 см. На втором этаже после подведения суммар­ной очаговой дозы 45—50 Гр, достаточной для эррадикации микрометастазов опухо­ли, зона лучевого воздействия уменьша­ется и ограничивается опухолью, размеры которой определяются клинически до на­чала лечения. Лечение продолжается до суммарной опухолевой дозы 55—60 Гр.

В сообщениях Perez et al. (1977, 1980), было показано, что уменьшение объема облучения от всей кости до размера опу­холи с 5 см подлежащих нормальных тка­ней привело к увеличению числа местных рецидивов. Немецкие исследователи так­же показали, что значительное сокраще­ние объема облучаемых тканей после рег­рессии опухоли повышает риск развития местных рецидивов, особенно при боль­ших саркомах.

В последние годы появились авторы, предлагающие уменьшать объем облучаемой мишени после успешной начальной химиотера­пии (Hayes et al., (1989). Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

При саркомах плоских костей в зону лучевого воздействия вклю­чается вся кость- Например, при опухоли подвздошной кости облу­чение проводится с двух противолежащих полей, размеры которых зависят от распространенности новообразования. Необходимо под­черкнуть, что даже при небольших по размерам бластомах в зону облучения включается вся половина таза, потому что, по данным Н. Н. Трапезникова с соавт. (1978), опухоли этой локализации склон­ны распространяться на все кости пораженной стороны таза. При этом необходима тщательная защита мочевого пузыря и, если воз­можно, тазобедренных суставов. Суммарная очаговая доза на всю пораженную кость (половину таза) должна быть 40 Гр, на первич­ную опухоль и нормальные ткани на 3—4 см от ее границ — 50 Гр и на минимальный объем самой опухоли — 55—60 Гр.

При локализации опухоли в ребрах облучение проводится обыч­но с двух тангенциальных полей с включением в зону лучевого воз­действия, кроме первичной опухоли, всего пораженного и двух при­лежащих ребер.

В большинстве сообщений, посвященных лечению детей с сар­комой Юинга предлагается использовать разовую очаговую дозу 1,5— 2 Гр, подводимую 5 раз в неделю и суммарную —55—60 Гр при облучении, проводимом без оперативного вмешательства или после нерадикального удаления опухоли и 40—45 Гр в послеоперацион­ный период при наличии микроскопических остатков бластомы (Dunst et al., 1991).

Несмотря на появление эффективной химиотерапии, ее нельзя считать средством излечения первичной опухоли. Поэтому опреде­ляя адекватную дозу излучения, большинство онкологов высказыва­ются за то, что доза излучения, при которой можно излечить опу­холь, должна быть выше 50 Гр, несмотря на применение полихи­миотерапии. Однако при конвенциальном облучении предлагается в качестве радиосенсибилизаторов использовать такие химиопрепараты, как адриамицин или актиномицин-Д.

Кроме того, ведутся исследования по апробации альтернатив­ных методов фракционирования, в частности, гиперфракциониро­вания (например, по 1,6 Гр два раза в день), полагая, что при этом можно повысить эффективность лучевой терапии и снизить частоту неблагоприятных побочных эффектов (Dunst et al., 1991).

Аналогичное исследование выполняется в Институте детской онкологии ОН Ц РАМН с 1987 года. Для оптимизации курса облуче­ния при лечении детей с саркомой Юинга была разработана специальная математическая модель, учитывающая некоторые параметры радиобиологических процессов в опухоли и нормальных тканях де­тей. В результате была получена расчетная схема временного рас­пределения дозы при облучении высокорадиочувствительной опу­холи — саркомыЮинга (табл. 42).

Таблица 42







Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 147. Нарушение авторских прав


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2019 год . (0.002 сек.) русская версия | украинская версия