Мочевыделительная система

 

Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

 

 

Нервная система.

Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного: на сжимающие боли за грудиной (без иррадиации) сопровождающиеся сердцебиением, слабостью, потливостью.

Анамнеза заболевания: Считает себя больным с 1 сентября 1998 года, находился на даче, когда после сильной физической нагрузки появились боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся перебоями в работе сердца, отдышкой, слабостью, потливостью. Лекарства не принимал. В течении последующих дней состояние не улучшалось, ко врачу не обращался. После возвращения в Санкт-Петербург больной вызвал скорую, которой был госпитализирован в больницу им. И.И. Мечникова 08.09.1998. в 00:05. С диагнозом: ИБС. Проникающий инфаркт задней стенки от 07.09.98. Пароксизм желудочковой тахикардии от 07.09.98 (купирован).

Данных объективного исследования:

При аускультации определяется приглушенность сердечных тонов.

Больному можно поставить диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда 07.09.98 (трансмуральный, нижнебоковой стенки)

Осложнения: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Пароксизм 07.09.98

 

План обследования

1. ЭКГ

2. Биохимический анализ крови

3. Эхо кардиография

4. Клинический анализ крови

5. Общий анализ мочи

6. Рентгенограмма грудной клетки

7. Консультация дерматолога

 

 

Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов.

 

Клинический анализ крови от 09.09.98г

Hb – 124 г/л

Лейкоциты – 7.1*10 ⁹/л

Er – 3.79*10 ¹²/л

ЦПК – 0,96

Палочк. – 1

Сегм. – 59

Лимфоциты – 26

Моноциты – 11

СОЭ – 20 мм/ч

 

Анализ мочи от 09.09.98г

Цвет – светло–желт.

Прозрачность – прозр.

Реакция – кислая

Удельный вес – 1,010

Белок – 0,033 г/л

Лейкоциты – 1 в п/з

Эритроциты 0 в п/з

Эпителий – 1 в п/з

 

ЭКГ от 08.09.98г

QRS – 0,14; RR – 0,50; QT – 0,36; PQ – 0,20;ЧСС – 120 уд/мин;

Ритм синусовый. Полная блокада правой ножки пучка Гисса. Нельзя исключить очаговые изменения задней стенки миокарда.

 

ЭКГ от 09.09.98г

QRS – 0,16; RR – 0,46; QT – 0,36; PQ – 0,20;ЧСС – 120 уд/мин;

Ритм синусовый. Очаговые изменения задней стенки левого желудочка, острая стадия, ишемическая стадия.

 

Рентгенограмма от 15.09.98г

Легочная ткань без видимых очаговых и инфильтративных образований. Правый синус заращен. Левый свободен.

Сердце увеличено за счет левого желудочка. Аорта не изменена.