Нарушение ритма и проводимости

Аритмии являются наиболее частым осложнением ИМ. При мониторном электрографическом наблюдении за больным нарушения ритма и проводимости наблюдаются, по сводным данным, у 83-100% больных. Они являются следствием электрической нестабильности миокарда.

Возникновению аритмий способствует боль, гипоксия, ацидоз, электролитные сдвиги, нарушение микроциркуляции в сердечной мышце, а также очаги некроза и повреждения. Может быть и ятрогенная причина возникновения аритмий, связанная с введением некоторых лечебных средств (катехоламинов, наркотиков, сердечных гликозидов). Нарушение ритма и проводимости чаще всего возникают в первую фазу заболевания, в особенности после 6 часов от начала инфаркта, хотя могут возникать и на всем протяжении заболевания. При ИМ наблюдаются разные виды аритмий. Так, по данным Л.Т.Маленькой с соавторами (1981), они встречаются в 90,4% случаев, причем синусовая тахикардия в 48,7%, синусовая брадикардия - в 5,8%, предсердная экстрасистолическая аритмия - в 26,2%, желудочковая экстрасистолия - в 76,7%, мерцание предсердий - в 13,3%, суправентрикулярная тахикардия - в 8,7% желудочковая тахикардия - в 10,3%, фибрилляция желудочков - в 6,4%, полная поперечная блокада - в 4,8% больных.

Возникновение того ли иного вида аритмий большей частью зависит от локализации ИМ.

Желудочковые экстрасистолы являются самым частым нарушением ритма при ИМ. Появление желудочковой экстрасистолической аритмии может предшествовать развитию пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков. Особенно опасны в этом отношении частые, групповые, политопные экстрасистолы и так называемые "ранние" экстрасистолы типа R и Т. Так, аритмии у многих носят преходящий характер. Особенно тяжело сказывается на течении инфаркта миокарда выраженная тахикардия, трепетание предсердий, мерцательная тахиаритмия, частая экстрасистолическая аритмия, так как они ухудшают и без того нарушенную гемодинамику. Тяжело сказывается на течении ИМ поперечная, особенно полная аV-блокада, которая в 50% случаев осложняется приступами Морганьи-Адамса-Стокса. Фибрилляция желудочков является основной причиной внезапной смерти больных.

К ранним осложнениям ИМ относится острая аневризма сердца (ОАС). Она развивается при крупноочаговом, трансмуральном ИМ в первые дни заболевания, чаще - в остром периоде, реже - в подостром, за счет растяжения неокрепшего рубца. В месте некроза получается выпячивание той или иной величины. Такое выпячивание может быть распознано по разлитой пульсации сердца в непривычном месте, над аневризмой. Иногда над этой областью выслушивается систолодиастолический шум, возникающий в результате завихрений попадающей в это выпячивание и выходящей крови. Аневризму можно констатировать рентгенологически, а также эхокардиоскопически. Острая аневризма отяжеляет течение заболевания. Во-первых, она способствует развитию острой левожелудочковой недостаточности и КШ, так как левому желудочку приходится выполнять дополнительную неэффективную работу по заполнению выпячивания, где задерживается иногда значительное количество крови. Это содействует дополнительному уменьшению МОК. Во-вторых, в выпячивании в результате задержки части крови образуются тромбы, которые, разрыхляясь и отрываясь, могут приводить к тромбоэмболическим осложнениям. В-третьих, при ОАС всегда имеется угроза разрыва перерастянутой мышцы сердца во время систолы. Разрыв происходит или в зоне некроза, или в зоне повреждения.

Через место разрыва кровь направляется в полость перикарда, вызывая тампонаду сердца. Состояние больного сразу становится крайне тяжелым, появляется резкая боль в прекардиальной области, возникает кардиогенный шок, нарушение ритма и остановка сердца от фибрилляции желудочков или электромеханической диссоциации. Смерть может наступить мгновенно или в ближайшие несколько минут, очень редко - в более отдаленные сроки. Иногда возможна прижизненная диагностика с помощью эхокардиографии. Разрыв свободной стенки левого желудочка происходит у 2-8% больных и занимает среди всех причин смерти от ИМ 3-4 место (10-15% всех смертей от ИМ).

Разрыв мышцы сердца в области межжелудочковой перегородки наблюдается у 0,5-2% больных ИМ и является причиной смерти у 1-5% умерших от ИМ. Состояние больного внезапно ухудшается. Возрастает острая правожелудочковая недостаточность. Возможно развитие КШ. Над всей областью сердца выслушивается пансистолический шум, иногда определяется систолическое "кошачье мурлыканье". Описаны случаи благоприятного исхода при этом осложнении после успешно проведенной операции.

Редко течение острого периода ИМ может осложниться отрывом некротизированной папиллярной мышцы, в основном, задней. Разрыв мышцы чаще происходит на 3-6 день заболевания. Состояние больного резко ухудшается в результате развития острой недостаточности митрального клапана с острой левожелудочковой недостаточностью. Над верхушкой сердца прослушивается грубый СШ. Отрыв сосочковой мышцы дает высокую летальность - выше 50%. Лучшим диагностическим методом в таких случаях является эхокардиография. Если удается осуществить протезирование клапана – благоприятный исход отмечается более, чем у половины больных.