Больные с осложнениями острого инфаркта миокарда

1. Острая недостаточность левого желудочка (ОНЛЖ) и кардиогенный шок.

1.1. В диагностике ОНЛЖ при ИМ (по классификации Kilip), кроме оценки клинических симптомов (застойные явления в легких), необходимо проведение эхокардиографии.

1.2. Лечение начальной и умеренной ОНЛЖ (Kilip):

- фуросемид – до 40 мг;

- нитроглицерин, нитросорбид (изокет) в/в;

- нитраты, ингибиторы АПФ во внутрь (если нет противопоказаний);

- β-адреноблокаторы.

1.3. В случае тяжелой сердечной недостаточности (Kilip):

- фуросемид в/в;

- нитроглицерин в/в (до снижения АД на 10-15 мм рт.ст.);

- при гипотензии – инотропные агенты: допамин – при гипоперфузии почек;

- добутамин – в условиях повышенного давления в малом круге кровообращения (доза от 2-5 мг/кг/мин. с повышением ее до стабилизации гемодинамики);

- использование системы вентиляции с повышением давления при выдохе;

- альвеолярный отек легких – пеногасители, морфин в/в, кровопускание.

1.4. Лечение кардиогенного шока зависит от его разновидности:

- рефлекторный (обезболивание, небольшие дозы симпатомиметиков; β-адреноблокаторы);

- аритмический (электроимпульсная терапия или кардиостимуляция);

- истинный (допамин 2,5-10 мг/кг/мин. + небольшие дозы добутамина, коррекция ацидоза).

Результаты лечения улучшаются путем полной реваскуляризации миокарда (ангиопластика, аортокоронарное шунтирование). Обеспечение дополнительного кровотока (внутриаортальная баллонная контрпульсация) помогает поддерживать гемодинамику к началу реваскуляризации.

2. Желудочковые нарушения ритма (антиритмики в зависимости от разновидности нарушений).

3. Блокады сердца:

- аV-блокада I степени – лечения не требует;

- aV-блокада II степени (Мобитц I) – эндокардиальный электрод, атропин. В случае нарушения гемодинамики используют кардиостимуляцию;

- aV-блокада II степени (Мобитц II) – профилактическая установка эндокардиального электрода в правый желудочек. В случае нарушения гемодинамики проводят кардиостимуляцию;

- aV-блокада III степени – в случае нарушения гемодинамики проводят временную электрокардиостимуляцию, без нарушений – с профилактической целью устанавливают электрод в правый желудочек;

- бифасцикулярная блокада (полная блокада правой ножки пучка Гиса и разветвление левой ножки) – с профилактической целью устанавливают электрод в правый желудочек.

4. Суправентрикулярные аритмии:

- экстрасистолия – активного лечения не требует;

- суправентрикулярные тахиаритмии с нарушением гемодинамики – электрическая кардиоверсия или стимуляция;

- в случае стабильной гемодинамики - β-адреноблокаторы или кордарон.