РАСТВОРЫ ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛАРастворы гидроксиэтилкрахмала получают из кукурузного, картофельного крахмала или сорго в результате гидролиза амилопектина. Полимеры ГЭК, размер молекул которых меньше порога прохождения через почки (60.000-70 000 Д), практически сразу выводятся из организма путём почечной фильтрации. Более крупные молекулы расщепляются a-амилазой плазмы крови до более мелких фрагментов, которые тоже выводятся почками. Поэтому требуется осторожное назначение препаратов ГЭК при сниженной гломерулярной фильтрации [190]. При использовании препарата может повышаться концентрация сывороточной амилазы. Фармакокинетика ГЭК зависит от молекулярного веса и, главным образом, от степени молекулярного замещения. Высокая СММ в сочетании с эффективным КОД определяют их преимущества перед другими коллоидами. Осмолярность растворов ГЭК составляет 308-310 мосмоль/л [48]. Степень замещения (СЗ) представляет собой количество глюкозных цепочек амилопектина, занятых гидроксильными группами. Гидроксильные группы в составе ГЭК удлиняют время нахождения его в кровотоке. Степень замещения отражает количественную характеристику замещённых гидроксильных групп и выражается числом от 0 до 1 (то есть от 0 до 100% замещения). Период полувыведения препарата с СЗ 0,7 составляет до 2 суток, при СЗ 0,6 – 10 ч, а при 0,4-0,5 еще меньше [91]. Чем больше молекулярная масса (130.000 – 450.000 Д) и степень замещения (0,4 – 0,7), тем дольше препарат цирулирует в сосудистом русле. Длительность волемического эффекта при этом составляет от 3-8 часов. Препараты ГЭК влияют на дезагрегацию эритроцитов, снижают первичный и вторичный гемостаз, увеличивают протромбиновое время, но не изменяют время кровотечения [107]. Они ингибируют выброс фактора Виллебранда из эндотелиальных клеток, снижают его концентрацию и фактора VIII, что особенно важно у пациентов со сниженными факторами свёртывания. Высокомолекулярный ГЭК (450.000/0,7) увеличивает вероятность кровотечения. Выраженность влияния на дезагрегацию эритроцитов и нарушения со стороны ССК зависят от дозы препарата. Большая часть исследователей считает, что препараты ГЭК в дозе до 20 мл/кг не влияют на ССК. Однако при превышении дозы они могут отрицательно влиять на гемостаз и ССК [190, 205]. Растворы ГЭК также обладают фармакологическим и терапевтическим действием, не связанным с волемическим эффектом. Они фактически запечатывают поры в дефектных капиллярах и уменьшают патологическую транскапиллярную проницаемость, снижают степень ишемически-реперфузионных повреждений лёгких и внутренних органов. Препараты ГЭК снижают уровень циркулирующих молекул адгезии у пациентов с сепсисом и СПОН, инактивируют свободные радикалы, снижают выброс цитокининов и таким образом уменьшают повреждение эндотелия. Они улучшают функцию печени, снижают частоту развития отёка лёгких при шоках по сравнению с применением альбумина и физиологического раствора. Этими свойствами не обладают ни растворы декстранов, ни растворы желатины. Препараты ГЭК нетоксичны, не оказывают отрицательного действия на коагуляцию, практически не вызывают аллергических реакций. По своей структуре они сходны с гликогеном, что объясняет высокую переносимость ГЭК организмом. Расщепляются с высвобождением незамещенной глюкозы.
Достоинства растворов ГЭК: · Обеспечивают стойкий волемический и реологический эффекты (4-8 часов). · Предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров. · Снижают количество циркулирующих адгезивных молекул. · Ниже частота анафилактических и анафилактоидных реакций. Недостатки растворов ГЭК: Повторное назначение может сопровождаться кожным зудом, который не поддается терапии (вероятно связанного с накоплением препарата в клетках СМФ). Зуд может появляться спустя недели после окончания лечения и длиться месяцами. При одновременном применении с аминогликозидными антибиотками препараты ГЭК способны потенцировать их нефротоксичность. Показания к назначению ГЭК: · Общие показания к назначению коллоидов (в любой стадии шока). · Осуществление гемодилюции. · Протезирование онкотической недостаточности плазмы. Противопоказания к назначению ГЭК: · Общие противопоказания к назаначению коллоидов. · Дегидратация (первоначально рекомендуется провести возмещение дефицита ВКЖ). · Аллергия к крахмалу. · Нарушение выделительной функции почек с олиго- и анурией.
Среднесуточные дозы вводимых растворов ГЭК зависят от концентрации препаратов, возраста пациентов и конкретной патологии, лечение которой осуществляется. Однако, мы не рекомендуем превышать суточную дозу растворов ГЭК у детей более 20 мл/кг/сут из-за возможного нарушения функции тромбоцитов и негативного влияния на СМФ, а у взрослых соответственно более 1,5 л/сут. В большинстве случаев бывает достаточно введения у детей дозы 10-15 мл/кг, а у взрослых 400-800 мл.
|
