МЕСТНЫЙ ОСМОТР

При осмотре больных хроническим гастритом со сниженной секрецией нередко можно выявить заеды в углах рта. У больных хроническим гастритом часто выявляется отсутствие многих зубов. У них может быть неприятный запах изо рта.

Осмотр ЯЗЫКА (зеркало желудка) начинают с оценки влажности его, обложенности. У пациентов с любыми заболеваниями желудка, особенно при обострении заболевания, язык будет обложен белым налетом. При частой рвоте, стенозе привратника, язык станет сухим. Его осмотр может выявить атрофию сосочков или/и географический язык при анацидном состоянии, язвенной болезни желудка, атрофическом или гипертрофическом гастрите, раке желудка.

При осмотре живота обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов, участие живота в акте дыхания. При перфоративной, пенетрирующей язве, при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит) брюшное дыхание может отсутствовать. Ориентировочная пальпация живота позволяет выявить напряжение брюшных мышц при перитоните. При глубоких пенетрирующих язвах и язвах, осложненных сращениями, может наблюдаться кожная гиперестезия в эпигастральной области, в правом и левом подреберьях, под лопатками. Иногда выявляется ограниченное мышечное напряжение или дефанс мышц (при раздражении брюшины – положительный симптом Щёткина – Блюмберга) и болезненность при поколачивании живота.

При перкуссии живота у больных с пилорическим стенозом выявляются опущение и расширение границ желудка, постоянный "шум плеска" в желудке, видимая на глаз перистальтика его стенок. Особое значение имеет перкуссия по Менделю, которой пользуются для определения чувствительности брюшной стенки. Она производится средним пальцем правой руки. Ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота отрывисто, причём в случаях наличия патологии (язва желудка или 12-перстной кишки) на месте удара ощущается болезненность, порой резкая. Причиной болезненности является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу (висцеросензорный рефлекс). Аускультация желудка большого практического значения не имеет. Её применяют вместе с пальпацией как один из методов определения нижней границы желудка.

Определение нижней границы желудка занимает важное место среди методов его обследования. Для определения нижней границы желудка используют следующие методы: 1) перкуссия; 2) по шуму плеска (перкуторная пальпация или сукуссия); 3) аускультоперкуссия; 4) аускультоаффрикция; 5) глубокая пальпация.

Пальпацию желудка производят как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, поскольку в горизонтальном положении больного не удаётся прощупать малую кривизну и верхние отделы желудка. При пальпации живота врач, исследующий больного, должен находиться справа от него. Начинают пальпацию с поверхностной, ориентировочной пальпации, позволяющей определить болезненность в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины (наличие мышечной защиты, дефанс брюшных мышц, симптом Щёткина – Блюмберга), расхождение мышц живота, наличие грыж белой линии живота.

Глубокая, топографическая, методическая, скользящая пальпация по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско проводится при полном расслаблении брюшной стенки тёплой рукой. Врач правой рукой с согнутыми слегка кончиками четырёх сложенных пальцев, осторожно преодолевая сопротивление брюшной стенки, проникает глубоко в полость живота и по возможности доходит до её задней стенки, что делается постепенно при каждом вдохе больного. Затем врач при выдохе скользит согнутыми пальцами по задней брюшной полости. Придавленная к задней стенке живота искомая часть желудка сперва скользит по задней стенке вместе с пальцами, а затем на выдохе при дальнейшем движении вниз, вследствие движения диафрагмы и максимального натяжения укрепляющих желудок связок и его стенок, выскальзывает из-под пальцев. В момент выскальзывания можно составить представление о величине, форме, консистенции выскальзывающей части. Часто можно получить более ясные данные, если, достигнув пальцами задней стенки брюшной полости, врач оставляет руку неподвижной, и предлагает больному глубоко подышать. Желудок при этом следует за диафрагмой и, если пальцы врача находятся на нужном уровне, большая кривизна желудка или привратник проходят вверх и вниз под пальцами. Благодаря этому удаётся ощупать большую кривизну, а иногда и привратник. При глубокой пальпации удаётся прощупать большую кривизну у 50-60% больных, а привратник – у 20-25%.

Большая кривизна в норме расположена по обе стороны от передней срединной линии, на 2-3 см выше пупка. Она определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам (10 – 12 см) от него.

Прощупывание привратника удаётся легче при опущении желудка. В этих случаях удаётся пропальпировать и малую кривзну. Однако пальпировать малую кривизну желудка лучше в вертикальном положении больного.

Наибольшее значение для диагностики имеет выявление зон локальной болезненности. При гастрите и язвенной болезни желудка с локализацией язвы на малой кривизне болевая точка чаще определяется в эпигастральной области по средней линии. При субкардиальной локализации язвы – левее ее. При язвах привратника и 12-перстной кишки – в пилородуоденальной точке (на границе средней и нижней трети прямой, соединяющей пупок с серединой правой реберной дуги). У больных язвенной болезнью иногда определяется болезненность дорзальных точек.

Точки Гербста располагаются по остистым отросткам 5, 6, 7 грудных позвонков. Их выявление характерно для язвы желудка высоких отделов. Точки Опенховского располагаются по остистым отросткам от 8 грудного до 1-2 грудных позвонков. Их выявление характерно для язвы тела и пилорического отдела желудка, луковицы 12-перстной кишки. Точки Боаса располагаются на уровне поперечных отростков 10, 11, 12 грудных позвонков. Выявление болезненности в этих точках слева характерно для язвы в теле желудка, а справа – в привратнике и в луковице 12-перстной кишки. У больных с язвой в области задней стенки луковицы 12-перстной кишки можно выявить болезненность в точке Певзнера, которая располагается на биссектрисе угла, образованного позвоночником и 12 ребром (в углу между прямой мышцей спины и 12 ребром) справа.

В зависимости от фазы патологического процесса (обострения, затихающего обострения, стойкой или нестойкой ремиссии) клинические симптомы хронического гастрита и язвенной болезни в значительной степени меняются.

Проводя обследование пациента с заболеванием желудка, всегда надо помнить, что под маской самой невинной симптоматики может скрываться такое грозное заболевание, как рак желудка. Он может проявляется разнообразно, маскируясь под различные заболевания. Среди "масок" рака желудка можно упомянуть язвенноподобную, гастрическую, коронарную, психастеническую, лихорадочную, анемическую формы.