ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ Сергиенко стр.588

Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoidea) ограничена пределами одноимённой мышцы, начинающейся от сосцевидного отростка (processus mastoideus) и прикрепляющейся двумя головками к грудине и ключице. Грудино-ключично-сосцевидная область расположена в косом направлении и имеет форму параллелограмма.

К мышце спереди прилежит поверхностная фасция (f. superficialis), в толще которой залегает подкожная мышца шеи (platysma). После снятия подкожной мышцы становится видна передняя пластинка собственной шейной фасции (f. colli propria); за ней расположена сама грудино-ключично-сосцевидная мышца. Её пересекают в разных направлениях сосуды и нервы. Так, в косом направлении сверху вниз следует наружная

яремная вена (v. jugularis externa). Она хорошо видна на живом человеке и набухает при повороте головы и ношении тугого воротничка. Обычно она образована двумя венами —затылочной (v. occipitalis) и задней ушной (v. auricularis posterior). Однако эти вены очень вариабельны и могут начинаться из других источников.

На уровне середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы её пересекает поперечный нерв шеи (n. transversus colli) из шейного сплетения, а вверх по мышце направляется большой ушной нерв, идущий к ушной раковине. В заднем отделе мышцы также кверху направляется малый затылочный нерв (n. occipitalis minor). Книзу от уровня середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы также из шейного сплетения направляются медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы (nn. Supraclaviculares mediales, intermedii et laterales). У заднего края мышцы располагается и добавочный нерв (n. accessorius), дающий ветви к трапециевидным и грудино-ключично-сосцевидным мышцам.

За грудино-ключично-сосцевидной мышцей в нижней половине области располагаются предлестничное пространство и лестнично-позвоночный треугольник.

Предлестничное пространство (spatium antescalenum) — щель, расположенная кпереди от передней лестничной мышцы (m. scalenus anterior) и ограниченная сзади этой мышцей и покрывающей её предпозвоночной фасцией (f. prevertebralis), спереди — грудино-подъязычной, грудино-щитовидной мышцами (m. sternohyoideus et m. sternothyroideus), покрытыми лопаточно-ключичной фасцией (f. omoclavicularis), латерально и спереди — грудино-ключично-сосцевидной мышцей (m. sternocleidomastoideus), заключённой в фасциальное влагалище собственной фасции шеи. В предлестничном пространстве вертикально вниз между передней поверхностью передней лестничной мышцы и внутренней яремной веной позади или в толще предпозвоночной фасции (f. prevertebralis) проходит диафрагмальный нерв (n. phrenicus), спускающийся вниз позади подключичной вены кнаружи от блуждающего нерва и через верхнюю апертуру грудной клетки уходящий в переднее средостение.

• В нижнем отделе предлестничного пространства подключичная вена (v. subclavia) пересекает в горизонтальном направлении спереди переднюю лестничную мышцу и сливается с нижней луковицей яремной вены с образованием яремного венозного угла.

• В верхней части предлестничного пространства проходит общая сонная артерия (a. carotis communis), блуждающий нерв (n. vagus) и внутренняя яремная вена (v.jugularis interna), заключённые в сонное влагалище (vagina carotica), образованное пристеночным листком внутришейной фасции шеи. В составе сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи общая сонная артерия расположена медиально, внутренняя яремная вена — латерально, а блуждающий нерв — в задней борозде между общей сонной артерией и внутренней яремной веной; их проекция — линия, соединяющая занижнечелюстную ямку с грудино-ключичным суставом.

Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) ограничен медиально — телами VI и VII шейных, I и II грудных позвонков с лежащей на них длинной мышцей шеи; латерально — передней лестничной мышцей; снизу —подключичной артерией, лежащей на куполе плевры (рис. 7-14). Вершина лестнично-позвоночного треугольника расположена на переднем бугорке поперечного отростка VI шейного позвонка — на сонном бугорке (tuberculum caroticum, или бугорок Шассень ка). В пределах лестнично-позвоночного треугольника залегают следующие образования.

1. Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит от подключичной артерии вертикально вверх и вступает в отверстие поперечного отростка (foramen processus transversus) VI шейного позвонка.

2. Щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis) отходит от подключичной артерии вблизи латеральной границы лестнично-позвоночного треугольника и делится на ветви. Восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens) в предлестничном пространстве поднимается по передней поверхности передней лестничной мышцы (m. scalenus anterior), а нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) проходит горизонтально над позвоночной артерией в пределах лестнично-позвоночного треугольника, направляется вверх, делает изгиб в медиальную сторону и по выходе из треугольника пересекает снаружи внутрь сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи позади от него.

3. Средний шейный узел симпатического ствола (ganglion cervicale medium) расположен у вершины лестнично-позвоночного треугольника выше нижней щитовидной артерии, отдаёт 2–3 межузловые ветви вниз к позвоночному узлу (ganglion vertebrale), лежащему на передней поверхности одноимённой артерии, и шейно-грудному узлу (ganglion cervicjthoracicum), расположенному у места отхождения от подключичной артерии позвоночной артерии.

Спереди от образований, лежащих в лестнично-позвоночном треугольнике, проходит сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Входящая в его состав внутренняя яремная вена образует расширение — нижнюю луковицу внутренней яремной вены (bulbus v. jugularis inferior) и соединяется с подключичной веной (v. subclavia) с образованием яремного венозного угла (angulus venosus juguli).

Яремный венозный угол (angulus venosus juguli) расположен в пределах лестнично-позвоночного треугольника. Внутренняя яремная вена и подключичная вена,

сливаясь, формируют плечеголовную вену (v. brachiocephalica). Это соединение расположено позади грудино-ключичного сочленения (articulatio sternoclavicularis).

Подключичная и плечеголовная вены расположены спереди от подключичной артерии. Между подключичной артерией и плечеголовной веной проходит блуждающий нерв, через верхнюю апертуру грудной клетки уходящий в переднее средостение. Справа на уровне подключичной артерии от блуждающего нерва отходит возвратный гортанный нерв, огибающий подключичную артерию и уходящий в пищеводно-трахейную борозду. По этой борозде он поднимается до гортани. Слева возвратный гортанный нерв отходит на уровне дуги аорты, огибает её и по пищеводно-трахейной борозде также достигает гортани. Между подключичной веной спереди и подключичной артерией сзади, блуждающим нервом медиально и проходящим латерально диафрагмальным нервом расположена подключичная петля симпатического ствола (ansa subclavia) (рис. 7-12). В каждый из яремных венозных углов впадают несколько образований.

• Слева в него вливаются: грудной проток (ductus thoracicus), наружная яремная вена (v. jugularis externa), сзади из глубины — позвоночная вена (v. vertebralis).

Близ этого угла в подключичную вену, а нередко прямо в угол вливается поперечная вена шеи (v. transversa colli); надлопаточная вена (v. suprascapularis) впадает также вблизи от угла в подключичную вену.

Грудной проток (ductus thoracicus) из заднего средостения переходит в левый лестнично-позвоночный треугольник между начальной частью левой подключичной артерии и пищеводом, на уровне СVII отклоняется влево, проходит позади сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи и образует дугу грудного протока (arcus ductus thoracici), выпуклостью направленную кверху (рис. 7-15). Проникнув в промежуток между общей сонной и подключичной артериями, грудной проток идёт в латеральную сторону в щелевидном промежутке между позвоночной артерией и внутренней яремной веной и, образовав расширение — лимфатический синус (sinus lymphaticus), впадает в левый яремный венозный угол (angulus venosus juguli sinister). Позади места впадения, как правило, проходит диафрагмальный нерв (n. phrenicus).

Часто грудной проток в шейной области варьирует по месту впадения, по количеству открывающихся в венозную систему устий, а также по высоте впадения.

• В правый яремный венозный угол впадают аналогичные вены, а также правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) — короткий ствол 1–1,5 см длиной, впадающий в правый яремный венозный угол (angulus venosus juguli dexter).

• В каждый из яремных венозных углов, сливаясь с грудным или правым лимфатическим протоком, но иногда и раздельно, впадает ряд лимфатических стволов.

1. Яремный лимфатический ствол (truncus lymphaticus jugularis) собирает лимфу от головы и сопровождает на шее внутреннюю яремную вену.

2. Подключичный лимфатический ствол (truncus lymphaticus subclavius) собирает лимфу от верхней конечности и сопровождает подключичную вену.

3. Внутренний грудной лимфатический ствол (truncus lymphaticus thoracicus internus) собирает лимфу от молочной железы и идёт позади рёберных хрящей, сопровождая внутреннюю грудную артерию.

4. Бронхо-средостенный ствол (truncus bronchomediastinalis) отвлекает лимфу от корня лёгкого.

 

Понятие о кривошее и способах ее хирургической коррекции.