Желчный пузырь и желчные пути

Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris), располагается в fossa vesicae felleae на нижней поверхности печени между правой и квадратной ее долями.

П р о е к ц и я дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует углу, образованному наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой на уровне слияния хрящей правых IX—X ребер. Кроме того, она также соответствует пересечению двух линий: вертикальной, правой парастернальной и горизонтальной, соединяющей концы X ребер. У лиц повышенной упитанности, когда определение наружного края прямой мышцы живота затруднено, проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком.

Желчный пузырь представляет собой резервуар желчи. Он имеет грушевидную форму и подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Свободный отдел желчного пузыря, выступающий за нижний край печени, носит название дна, противоположный узкий конец — шейки, а средняя его часть меж-

ду ними называется телом пузыря. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря 7—8 см, диаметр в области дна 2—3 см, вместимость пузыря достигает 40—60 см 3. Различают две стенки желчного пузыря: верхнюю, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость. Желчный пузырь чаще расположен мезоперитонеально, брюшина покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку — с трех сторон. Между брюшиной и фасцией, покрывающей стенку пузыря, имеется рыхлая волокнистая клетчатка, которая облегчает субсерозное его выделение при холецистэктомии.

Дно желчного пузыря и нижняя поверхность тела его соприкасаются с поперечной ободочной кишкой, пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой. Эти взаимоотношения объясняют возможность образования спаек при воспалительных процессах пузыря со стенками полых органов, образования внутренних желчных свищей, возможность попадания крупных желчных камней в полость тонкой или толстой кишки.

Следует отметить д в е к р а й н и е формы п о л о ж е н и я п у з ы р я: 1) желчный пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и имеет собственную брыжейку и 2) внутрипеченочное положение пузыря. Мобильный пузырь, имеющий собственную брыжейку, может перекручиваться, что бывает причиной его некроза.

Редко встречаются случаи удвоения желчного пузыря, его дистопии, например положение между листками серповидной связки или в области левой доли печени и др.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией, a. cystica, отходящей, как правило, от правой печеночной артерии. Иногда она может отходить от собственной печеночной, левой печеночной, желудочно_двенадцатиперстной артерии и других источников. Эти варианты следует иметь в виду при выделении шейки желчного пузыря и перевязке a. cystica.

В области шейки желчного пузыря, под серозной оболочкой, пузырная артерия делится на две ветви, распространяющиеся по верхней и нижней его поверхностям.

В е н о з н ы й о т т о к от желчного пузыря происходит через пузырную вену в правую долевую воротную вену.

И н н е р в а ц и я желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным сплетением.

Л и м ф о о т т о к происходит в лимфатические узлы ворот печени.

Пузырный проток, ductus cysticus, сливается с общим печеночным протоком, ductus hepaticus communis. Угол впадения пузырного протока в печеночный может быть острым и тупым. До слияния оба протока могут идти на некотором протяжении параллельно друг другу, иногда пузырный проток имеет спиралевидный ход вокруг печеночного. Длина пузырного протока в среднем равна 3,9 см, диаметр 4 мм, но часто встречаются значительные вариации как длины, так и диаметра пузырного протока.

В воротах печени оба долевых печеночных протока сливаются в один крупный — общий печеночный проток, ductus hepaticus communis.

На 2,5—3,0 см ниже слияния правого и левого печеночных протоков в общий печеночный проток вливается пузырный, образуя общий желчный проток, ductus choledochus. В среднем он имеет длину 5—8 см и подразделяется исходя из топографии на 4 части: супрадуоденальную — от места слияния с пузырным до двенадцатиперстной кишки; ретродуоденальную —позади двенадцатиперстной кишки; панкреатическую — в толще головки поджелудочной железы или на ее задней поверхности и интерстициальную — участок протока, расположенный в стенке кишки до отверстия на вершине большого дуоденального сосочка, papilla duodeni major.

Супрадуоденальная часть общего желчного протока проходит в правом крае lig. Hepatoduodenale и имеет протяженность 0,3—3,2 см, ретродуоденальная часть протока длиной 1,8 см залегает позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа — a. gastroduodena_

lis. Расстояние от этого отдела протока до привратника желудка равно 3—4 см. Панкреатическая часть длиной 2,9 см проходит либо позади головки поджелудочной железы, либо в ее паренхиме. Эта часть протока близко прилегает к правому краю нижней полой вены, которая расположена влево и кзади от него. Воротная вена пересекает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направлении слева.

Часть общего желчного протока, расположен-

ная в толще или вблизи поджелудочной железыможет оказаться сдавленной при заболеваниях этого органа. Поэтому рак головки поджелудочной железы, как правило, сопровождается обтурационной желтухой.

Интерстициальная часть протока длиной 1,6 см прободает заднюю стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого дуоденального сосочка. В большинстве случаев конечная часть общего желчного протока сливается с основным протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печеночно_поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica. В окружности ампулы в толще стенки большого дуоденального сосочка имеются гладкие кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер печеночно_поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.