ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

В зависимости от локализации патологического процесса в поджелудочной железе и характера оперативного вмешательства используют различные разрезы передней брюшной стенки, которые можно разделить на две группы: трансабдоминальные и внебрюшинные.

Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, в то время, как для доступа к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают вмешательство на жёлчных путях, целесообразно применять разрезы Фёдорова, Черни или Рио-Бранко.

Поджелудочная железа, как уже указывалось, располагается на уровне тела L2, так что задние внебрюшинные доступы практически оказываются невозможными.

В тех же случаях, когда лапаротомия произведена как диагностическая или по ошибке, при отёчной и геморрагической форме острого панкреатита рассекать капсулу и дренировать поджелудочную железу не следует.

На схеме сагиттального распила видно, что передняя поверхность поджелудочной железы, выступает в сальниковую сумку, а на фронтальном показаны взаимоотношения поджелудочной железы с органами и связками верхнего этажа брюшной полости. Исходя из этого к поджелудочной железе могут быть использованы следующие доступы:

• через желудочно-ободочную связку;

• через печёночно-желудочную связку и малый сальник;

• через брыжейку поперечно-ободочной кишки слева от позвоночника;

• через поясничный внебрюшинный разрез.

Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum) наиболее удобен для осмотра поджелудочной железы, манипуляций на ней (особенно в области хвоста и тела железы) и отгораживания от других органов брюшной полости. Суть доступа заключается в смещении большого сальника кверху и отделение его от сальникового тяжа между желудочно-сальниковой артерией (a. gastroepiploica) и поперечноободочной кишкой.

При рассечении желудочно-ободочной связки, особенно в правой её части, следует опасаться случайного пересечения средней ободочной артерии (a. colica media) с последующим развитием некроза поперечноободочной кишки. Вероятность такой ошибки связана с тем, что нередко в этом отделе брыжейка поперечноободочной кишки срастается с желудочно-ободочной связкой. Имеющаяся в брыжейке поперечноободочной кишки коллатераль средней ободочной артерии (a. colica media) с правой ободочной артерией (a. colica dextra), так называемая дуга Риолана, не в состоянии обеспечить достаточное кровоснабжение поперечной ободочной кишки.

Доступ к поджелудочной железе через брыжейку поперечноободочной кишки обеспечивает более широкий доступ. Брыжейку поперечноободочной кишки вместе с самой кишкой оттягивают кверху и под ней проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки до нижнего полюса селезенки. При этом способе имеется угроза распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости.

Доступ к поджелудочной железе через малый сальник неудобен тем, что при разрезе печёночно-желудочной связки (lig. hepatogastricum) становится доступной только небольшая часть поджелудочной железы, а дренажи и тампоны, подведенные к поджелудочной железе давят на малую кривизну желудка, вызывая неприятное ощущение.

Способ показан при гастроптозе.

Доступ к головке поджелудочной железы. Для этого используют дугообразный разрез париетальной брюшины вдоль правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (способ Кохера) c одновременным выделением элементов печёночно-дуоденальной связки (lig. hepatoduodenale) — общего жёлчного и поджелудочного протоков (ductus choledochus et ductus pancreaticus). Кроме того к головке поджелудочной железы можно подойти через сальниковое отверстие, прощупать головку и определить её консистенцию, а также выявить наличие выпота в сальниковой сумке.

Поясничные доступы (люмботомия) недостаточно эффективны. Только в редких случаях при обширном некрозе или флегмоне забрюшинной клетчатки, показана левосторонняя люмботомия (люмботомия по Русакову) с подходом к телу и хвосту поджелудочной железы для дренирования. Однако он недостаточен для проведения осмотра железы и манипуляций на ней.

Поясничные доступы (справа по нижнему краю XII ребра при локализации процесса в головке поджелудочной железы и слева — для обнажения тела и хвоста) обычно применяют в качестве дополнения к разрезу передней брюшной стенки, поскольку они имеют определённые преимущества:

• создают полноценное дренирование патологического очага;

• исключают возможность инфицирования брюшной полости;

• снижают вероятность развития кровотечения, пареза желудочно-кишечного тракта, интоксикации, пролежней и свищей;

• предупреждает образование послеоперационных сращений.

Недостатком является возможность возникновения флегмон поясничных мышц.