ТОПОГРАФИЯ СИНОВИАЛЬНЫХ ВЛАГАЛИЩ И СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ

Синовиальные влагалища обеспечивают уменьшение трения при прохождении сухожилий в костно-фиброзных каналах (рис. 2 - 66).

Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окружённые общим синовиальным влагалищем сгибателей (vag. synovialis communis mm. flexorum), проникают на кисть под удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum) в канале запястья (canalis carpi). Общее синовиальное влагалище сгибателей проксимально распространяется на 3–4 см выше удерживателя сгибателей (где спереди ограничивает пространство Пирогова – Парона), дистально граница доходит до середины пястных костей для сухожилий II, III, IV пальцев, и лишь сухожилия мизинца покрыты до основания дистальной фаланги.

Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя II, III, IV пальцев от головок пястных костей и до оснований дистальных фаланг заключены в синовиальные влагалища сухожилий пальцев кисти (vagg. synoviales tendinum digitorum manus).

Топография синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей кисти и пальцев.

Поверхностная артериальная дуга.

1 — a., v. et п. ulnares;

2 — m. flexor digitorum profundus и m. flexor digitorum superficialis;

3 — vagina synovialis communis mm. flexorum;

4 — n. medianus;

5 — m. abductor digiti minimi;

6, 9 — nn. digitales palmares proprii n. ulnaris;

7 — m. flexor digiti minimi brevis;

8 — arcus palmaris superficialis;

10 — aa. digitales palmares communes;

11 — mm. lumbricales; 12 — mesotenon;

13 — vaginae synoviales tendinum digitorum;

14 — vagina fibrosa digiti manus;

15 —aa. digitales palmares propriae;

16 — m. interosseus dorsalis I;

17 — vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi; 18 — m. adductor pollicis (caput transversum); 19 — nn. digitales palmares proprii (n. mediani);

20 — r. superficialis a. radialis;

21 — m. abductor pollicis brevis;

22 — m. flexor pollicis brevis;

23 — nn. Digitales palmares communes (n. mediani);

24 — r. muscularis n. mediani;

25 — a. et v. radialis.

На ладони сухожилия глубокого сгибателя пальцев покрыты сухожилиями поверхностного сгибателя. На уровне основания проксимальных фаланг происходит перекрёст сухожилий (chiasma tendinum) — каждое сухожилие поверхностного сгибателя делится на две ножки и прикрепляется к основанию средних фаланг, а сухожилия глубокого сгибателя проникают между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию дистальных фаланг II, III, IV, V пальцев (рис. 2 - 67).

Поверхностный сгибатель пальцев сгибает средние фаланги II–V пальцев. При изолированном повреждении его сухожилия сгибание пальца не нарушается. Глубокий сгибатель пальцев сгибает средние и дистальные фаланги II–V пальцев. При изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя отсутствует сгибание

дистальной фаланги, но возможно сгибание в проксимальном межфаланговом суставе. При повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев невозможно сгибание в межфаланговых суставах, но возможно сгибание в пястно-фаланговом суставе за счёт межкостных и червеобразных мышц.

Через канал запястья проходит окружённое синовиальным влагалищем сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца обычно начинается на 2 см выше удерживателя сгибателей и доходит до дистальной фаланги. Проксимальная часть влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца, как и общего синовиального влагалища сгибателей, ограничивает спереди пространство Пирогова – Парона.

Так как сухожильные влагалища I и V пальцев длиннее остальных сухожильных влагалищ, при тендовагинитах этих пальцев возможно распространение инфекции на предплечье в пространство Пирогова – Парона, а также переход инфекции с большого пальца на мизинец, и наоборот. Сухожильные влагалища II–IV пальцев короче и заканчиваются уже на уровне пястно-фаланговых суставов. Благодаря этому при тендовагините II–IV пальцев распространения инфекции на соседние пальцы и предплечье менее вероятно. Таким образом, при тендовагинитах I и V пальцев в процесс вовлекается вся рука, при тендовагинитах II–IV пальцев — отдельные пальцы.

Разрезы при тендовагинитах.

Разрезы при тендовагинитах: средних пальцев. Разрезы производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг. Вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки. Слепые завороты вскрывают над их проекцией в области головок пястных костей. В каждый разрез вводят резиновую полоску.

1 пальца. Разрезы проводят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками. Вскрывают с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя 1 пальца. Следующий разрез идет вдоль и кнаружи от проекции сухожилия этой мышцы, а затем вновь вскрывают синовиальное влагалище и дистальную часть лучевой синовиальной сумки. Третий разрез - в нижней трети предплечья с лучевой стороны по проекции артерии, которую отводят кнутри. Отодвигая сухожилия и мышцы, проникают в пространство Пирогова. Аналогичный доступ к нему совершают с локтевой стороны и дренируют пространство.

V пальца. По боковым поверхностям средней и основной фаланг делают два параллельных разреза. Вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Другой разрез идет вдоль наружного края hypothenar. Ревизию проксимальных отделов производят через локтевой и лучевой доступ в нижней трети предплечья, как в предыдущем случае.

2.Резекция желудочка: определение, локализация, современные модификации по Бильрот-1 Бильрот -2 Селективная ваготомия. См.билет №4

Резекция желудка – сущность операции заключается в удалении части или всего желудка. Различают пилороантральную(удаление пилорического отдела и части тела), проксимальную (резекция с удаление кардиального отдела, дна и тела) и частичную (удаление только пораженной патологическим процессом части желудка – циркулярная, клиновидная)резекции. По объему делят на тотальную(гастроэктомию), субтотальную(весь желудок кроме дна).