Область ладони кисти, regio palmae manus

Билет № 31

1.Клетчаточные пространства кисти. Кованов стр.36

Поперечный разрез на уровне верхней трети кисти.

а — рисунок с препарата; б — схема разреза:

1 — vagina tendinis m.flexoris pollicis longi; 2 — caput superficiale m. flexoris pollicis brevis;

3 — retinaculum fleborum; 4 — n. medianus;поверхностная клетчаточная щель;

5 — tendines m. flexoris digitorum superficialis; 6 — vagina synovialis communis mm. flexorum;

7 —a., v. et n. ulnares; 8 — r. Palmaris profundus a. ulnaris и r. profundus n. ulnaris;

9 — m. palmaris brevis; 10 — m. flexor digiti minimi;

11 —m. abductor digiti minimi; 12 — m. interosseus palmaris III;

13 — m. opponensdigiti minimi; 14 — r. dorsalis n. ulnaris;

15, 17, 21 — tendines m. extensoris digitorum; 16 — m. interosseus dorsalis IV;

18 — m. interosseus palmaris II; 19 — arcus palmaris profundus;

20 — m. interosseus dorsalis III; 22 — tendo m. extensoris indicis;

23 — m. interosseus dorsalis II; 24 —глубокая клетчаточная щель;

25 — m. interosseus palmaris I; 26 — m. interosseus dorsalis I;

27 — tendines m. flexoris digitorum profundi;

28 —m. adductor pollicis; 29 — tendo m.extensoris pollicis longi;

30 — tendo m. extensoris pollicis brevis; 31 — caput profundum m. flexoris pollicis brevis;

32 — m. opponens pollicis: 33 — m. abductor pollicis brevis.

П р о е к ц и и. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки запястья. У локтевого края ладони проксимально пальпируется гороховидная кость. Латерально от нее находится проекция локтевого сосудисто_нервного пучка. Средняя поперечная складка запястья служит проекционной линией лучезапястного сустава. Ладонная впадина соответствует расположению ладонного апоневроза.

Thenar отграничивается от нее продольной кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавела. На этом участке от срединного нерва отходит двигательная ветвь к мышцам I пальца. В этой зоне запрещается выполнять разрезы. Проксимальная поперечная кожная складка ладони, соответствующая середине пястных костей, является проекцией вершины поверхностной ладонной артериальной дуги. Напротив межпальцевых складок видны три возвышения — подушечки.

Они соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются синовиальные влагалища сухожилий — сгибателей II—IV пальцев, проксимальная граница которых находится на уровне дистальной поперечной складки ладони.

Поперечные складки ладонной поверхности пальцев соответствуют связкам, укрепляющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей.

К о ж а толстая, малоподвижная. В ней особенно развит роговой слой. Подкожная клетчатка ячеистого строения. В подкожном слое у основания hypothenar располагаются поперечные пучки короткой ладонной мышцы, m. Palmaris brevis (рис. 22). У латерального края запястья на собственной фасции проходит г. palmaris superficialis a. radialis.

Ф а с ц и я в передней области запястья представлена lig. carpi volare (BNA), являющейся утолщением дистального отдела фасции предплечья. У проксимальной границы ладони в нее могут вплетаться отдельные волокна сухожилия m. palmaris longus. Продолжением сухожилия этой мышцы являются продольные тяжи ладонного апоневроза. Вблизи гороховидной кости утолщение фасции образует canalis carpi ulnaris, в котором располагается локтевой сосудисто_нервный пучок: артерия — поверхностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее (см. рис. 22). По выходе из канала артерия и нерв находятся под m. palmaris brevis (рис. 23).

На этом участке от локтевого нерва, а несколько дистальнее и от локтевой артерии отходят их глубокие ветви, которые у основания hypothenar прободают собственную фасцию и уходят в глубокую клетчаточную щель срединного фасциального ложа. Самой толстой и крепкой связкой кисти является удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum flexorum. Эта связка состоит из прочных поперечных волокон, перекинутых в виде моста над костными краями ладонной поверхности запястья. Retinaculum flexorum с костями запястья образует канал запястья, canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и п. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Эта мощная связка натянута между ладьевидной костью, os scaphoideum, и костью_трапецией, os trapezium, с одной стороны и гороховидной костью, os pisiforme, и крючковидной костью, os hamatum, — с другой и имеет поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок составляет переднюю стенку канала, а глубокий и кости запястья — заднюю. Большую часть пространства канала занимают сухожилия сгибателей II—V пальцев. Латерально от них располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится п. medianus (см. рис. 23). На уровне нижнего края retinaculum flexorum от срединного нерва отходит двигательная ветвь, которая направляется латерально, прободает наружную межмышечную перегородку и подходит к мышцам I пальца, за исключением приводящей мышцы и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца. Уровень ее отхождения соответствует границе верхней и средней третей plica thenaris.

Собственная фасция ладони выражена неодинаково. Мышцы возвышений I и V пальцев покрыты тонкой пластинкой, а на участке ладонной впадины она представлена ладонным апоневрозом, aponeurosis palmaris, имеющим треугольную форму. Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II—V пальцев.

В дистальном отделе апоневроза имеются поперечные пучки, fasciculi transversi. Промежутки между продольными и поперечными пучками апоневроза называются комиссуральными отверстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, которая, как уже отмечалось, контурируется на коже в виде подушечек. От продольных пучков ладонного апоневроза, ограничивающих комиссуральные отверстия, к глубоким поперечным пястным связкам, ligg. metacarpea transversa profunda, расположенным между головками пястных костей, идут вертикальные сухожильные перегородки. Они продолжаются прокси мально под апоневроз, образуя вместе с ним и названными выше связками фиброзные межпястные каналы, в которых находятся червеобразные мышцы. Через комиссуральные отверстия эти каналы связывают подапоневротическую клетчатку с подкожным слоем межпальцевых складок. Каналы червеобразных мышц и комиссуральные отверстия могут служить путями распространения гнойного процесса.

От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки — латеральная и медиальная. Латеральная межмышечная перегородка вначале идет вертикально вглубь, а затем изменяет свой ход в горизонтальном направлении, образуя своеобразный заворот в виде складки, и прикрепляется к III пястной кости. Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости.

Таким образом, в области ладони образуется три фасциальных ложа: латеральное, срединное и медиальное.

Латеральное ложе (thenar) ограничено спереди собственной фасцией, сзади — глубокой фасцией и I пястной костью, медиально — лате_ ральной межмышечной перегородкой и латерально замыкается за счет прикрепления собственной фасции к I пястной кости. В нем располагаются мышцы I пальца: поверхностно и

латерально — короткая мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis, под ней — мышца, противопоставляющая большой палец кисти, m. opponens pollicis, медиальнее — короткий сгибатель большого пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубокой головками которой находится сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, m. flexor pollicis longus. Кнутри от сгибателей, под латеральной межмышечной перегородкой, расположена мышца, приводящая большой палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Медиальный отдел этого ложа занимает клетчаточная щель, ограниченная спереди латеральной межмышечной перегородкой, а сзади — m. adductor pollicis. В латеральном направлении она продолжается до синовиального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном — до первой межпальцевой складки, где сообщается с подкожной клетчаткой тыла кисти.

Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади — V пя_ стной костью, латерально — медиальный межмышечной перегородкой. В нем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis. Клетчаточная щель этого ложа прилежит к медиальной межмышечной перегородке.

Вдоль латерального края hypothenar поверх собственной фасции проходят ветви локтевых артерий и нерва, направляющиеся к локтевому краю V пальца.

Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади — глубокой фасцией, латерально и медиально — соответствующими межмышечными перегородками. В нем располагаются сухожилия сгибателей пальцев, которые делят его на две клетчаточные щели: поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). В клетчатке подапоневротической щели наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и поверхностной ветвью a. radialis (рис. 24). От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, aa. Digitales palmares communes, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии, aa. Digitales palmares propriae, в комиссуральных отверстиях и выходят через них в подкожный слой на пальцы. Под поверхностной артериальной дугой находятся стволы 4 общих пальцевых нервов.

Три из них происходят из п. medianus сразу по выходе его из запястного канала, располагаются в латеральной части подапоневротической щели и затем делятся на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые иннервируют кожу I—III и лучевой поверхности IV пальцев. В медиальном отделе располагается IV общий пальцевой нерв, отходящий от п. ulnaris и иннервирующий кожу V и лучевой поверхности IV пальцев. В клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из анатомической табакерки, и г. profundus a. ulnaris (рис. 25). От нее отходят ладонные пястные артерии, aa. т е

tacarpeae palmares, которые присоединяются к общим ладонным пальцевым артериям в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь п. ulnaris иннервирует все межкостные мышцы, mm. interossei, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Глубокая клетчаточная щель проксимально сообщается с запястным каналом и далее с пространством Пирогова, а дистально — по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев и вдоль aa. metacarpeae palmares с подапоневротической щелью. Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных процессов.

Сухожилия сгибателей пальцев находятся в синовиальных влагалищах, которые в области запястья, пясти и пальцев имеют особенности.

Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синовиальном влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пирогова на 2 см выше retinaculum flexorum.

Пройдя в запястном канале, дистально оно продолжается в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее простирается до основания дистальной фаланги. Сухожилия сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum, которое занимает большую часть canalis carpi. Проксимальный его конец поднимается на 3—4 см выше retinaculum flexorum и располагается в пространстве Пирогова, а дистально по ходу сухожилий II—IV пальцев оно достигает середины пястных костей. Вдоль сухожилия V пальца общее синовиальное влагалище сгибателей в области пясти располагается в срединном ложе, а затем непосредственно переходит в синовиальное влагалище сухожилий V пальца и заканчивается у основания его дистальной фаланги. В 10 % случаев локтевое (общее) и лучевое синовиальные влагалища сообщаются между собой, что обусловливает при воспалении одного из них развитие так называемой перекрестной, или V_образной, флегмоны.

Синовиальные влагалища сухожилий II—IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digitorum manus, являются изолированными. Проксимально они начинаются слепо на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладонного апоневроза, в промежутках между комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистальных фаланг. Таким образом, участки сухожилий сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке срединного ложа, не покрыты синовиальной оболочкой.

На пальцах синовиальные влагалища сухожилий располагаются в костно_фиброзных каналах, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных — расширены. Между связками расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие (см. рис. 24). Самая проксимальная кольцевая связка находится на уровне пястно_фалангового сочленения, где к ней прикрепляются перегородки межпястных каналов.

Синовиальная оболочка синовиального влагалища, покрывая изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия. На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой фаланги.

Синовиальное влагалище, окружающее сухожилия пальца, состоит из двух листков: наружного — перитендиния (peritendineum) и внутреннего — эпитендиния. Наружный является париетальным листком, прилежащим к внутренней поверхности фиброзного влагалища, а внутренний, как бы висцеральный, покрывает все сухожилие, за исключением небольшого участка позади него — места перехода париетального

листка в висцеральный. Здесь образуется сухожильная брыжейка (mesotendineum). В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. Брыжейка имеется только в участках, где сухожилие прилежит к кости, а в области межфаланговых суставов она отсутствует. При ее повреждении может возникнуть некроз сухожилия.