Злоупотребление холинолитиками

В число лекарственных средств, используемых токсико­манами, включается и ряд других препаратов, обладающих эйфоризирующим и галлюциногенным действием. Среди них атропиносодержащие растения и препараты (белена, дурман, астматол), антигистаминные (димедрол, пипольфен и др.) и противопаркинсонические средства (циклодол).

Если употребление дурмана, содержащего атропин, и антигистаминных препаратов как самостоятельная форма токси­комании встречается редко, то начиная с 60-х гг. циклодоло-вая токсикомания распространилась достаточно широко в под­ростковой среде.

Циклодол (артан, ромпаркин, паркан, паркопан) использу­ется психиатрами для устранения побочного действия нейро­лептических препаратов. Циклодоловая токсикомания неред­ко связана с употреблением и других токсических или нарко­тических средств (гашиш, барбитураты, алкоголь, димедрол, транквилизаторы) и относится в таких случаях к политоксико-маниям (В.В. Дунаевский, В.Д. Стяжкин, 1991).

Антигистаминные и атропинсодержащие препараты токси­команы чаще употребляют вместе с алкоголем, димедрол до­бавляют к основному наркотику для пролонгирования эйфории.

Действие холинолитиков обусловлено их высоким сродст­вом к холинергическим рецепторам, которые они занимают по конкурентному типу, не позволяя рецептору реагировать с ес­тественным медиатором, т.е. ацетилхолином. Это приводит к накоплению ацетилхолина в синаптической щели. Блокирует­ся значительная часть парасимпатических эффектов, а деятель­ность ЦНС определяется преобладанием функции адренерги-ческой системы. При этом атропиновые препараты действуют преимущественно на периферические холинергические рецеп­торы, антигистаминные средства оказывают центральное дей­ствие, а антипаркинсонические препараты дают и централь­ный, и периферический холинергический эффект. В итоге раз­виваются многообразные эффекты, среди которых — психото-миметический и галлюциногенный.

Различают четыре фазы циклодолового опьянения: 1) эйфо-рическую 2) оглушенности или суженного сознания 3) галлю­цинаторную и 4) фазу выхода из состояния опьянения (В.И. Ива­нов, 1977; Э.А. Бабаян, М.Х. Гонопольский, 1987).

Циклодол, для достижения эйфорического эффекта, подро­стки принимают в дозе 10-12 мг (5-6 таблеток). Спустя 20-30 ми­нут возникает эйфория, ощущение отрешенности от происхо­дящего вокруг, легкости и невесомости тела, приятное пока­лывание. B.C. Битенский с соавторами (1989) отмечают, что характер эйфории зависит от установок пациента и премор-бидных особенностей личности. Могут возникать иллюзорные зрительные обманы приятного содержания.

Через 30-40 минут наступает фаза суженного сознания. В этот период может наблюдаться вялость, сонливость, сопро­вождающаяся явлениями деперсонализации и дереализации, нарушения схемы тела. Мышление замедленное, отмечаются обрывы и остановки мысли. Токсикоман занимает лежачее по­ложение и "наблюдает себя как бы со стороны". Подобное со­стояние может длиться 2-3 часа и перейти в галлюцинаторную фазу (иногда, в случае приема больших доз препарата, преды­дущие фазы отсутствуют). Нарушается ориентировка в месте и времени, собственой личности, искажаются лица людей, их поведение воспринимается как необычное. Возникают элемен­тарные зрительные и слуховые обманы — щелчки, шорох, звон­ки, блики, круги перед глазами, а позднее разворачиваются картины ярких галлюцинаций иногда приятного, а порой и устрашающего содержания, которые больной отграничивает от реальности.

При циклодоловой интоксикации иногда описывают отри­цательные галлюцинации ("симптом пропавшей сигареты" у больного в руках как бы появляется сигарета, но стоит под­нести ее ко рту — она исчезает). Внешне опьянение похоже на алкогольное.

Психозы, развивающиеся при злоупотреблении циклодолом, носят характер делирия с характерными зрительными и слухо­выми обманами, бредовыми переживаниями, психомоторным возбуждением.

После выхода из циклодоловой интоксикации наблюдается длительная астения.

Постепенно токсикоманы переходят от эпизодического к сис­тематическому приему препарата и через три месяца — полго­да может сформироваться психическая зависимость с колеба­ниями настроения, раздражительностью, дискомфортом вне опьянения, обсессивным влечением. Растет толерантность (до 60 мг на прием). Через год — полтора развивается физическая зависимость. В период абстиненции (через сутки после пре­кращения приема препарата) появляются разнообразные пси­хические (беспокойство, внутреннее напряжение, отчетливый спад настроения, дисфории) и соматовегетативные (тремор, повышение мышечного тонуса, мышечные боли, судорожные подергивания, потливость, тошнота) нарушения.

Длительность абстинентного сидрома составляет 1-2 неде­ли. Последствиями циклодоловой токсикомании являются тя­желые органические поражения ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПРЕПАРАТАМИ БЫТОВОЙ ХИМИИ

Злоупотребление летучими наркотически действующими ве­ществами стало известно в европейских и североамериканских странах в 60-х гг., а потом пришло и к нам. Используются аце­тон, бензин, трихлорэтан, а также стандартные промышлен­ные препараты, приготовленные на основе этих и им подобных летучих (быстро испаряющихся при комнатной температуре) жидкостей, преимущественно алифатического ряда: различные синтетические клеи, растворители, очистители, средства вы­ведения пятен, нитрокраски, лаки. У взрослых подобный вид токсикомании встречается довольно редко, он распространен главным образом среди детей и подростков.

Употребляющих эти вещества среди самих наркоманов называют «нюхачами». Вдыхание подобных препаратов ведет к тому, что через 1-2 минуты в голове появляется ощущение тумана, свист, начинается головокружение, которое постепен­но становится все сильнее и сильнее, теряется равновесие (фа­за вегетативно-вестибулярных расстройств, длительностью 2-3 минуты). Затем наступает состояние блаженства, появляется беспричинная веселость при взгляде на окружающие предме­ты, лица товарищей; больные кричат, смеются, разговарива­ют сами с собой. Токсикоманы отмечают, что лучше в это вре­мя принять горизонтальное положение, закрыть глаза (фаза эмоциональных нарушений, длительностью 3-4 минуты), по­сле чего в голове возникает фантастическая картина — ра­дужные круги, различные кружащиеся предметы, слышны при­ятные голоса людей. Иногда калейдоскоп галлюцинаций — «мультики». Это состояние длится около 10-15 минут. В про­цессе вдыхания возникает ощущение быстрого течения време­ни, появляется непреодолимое желание дышать еще и еще. Затем эти ощущения исчезают и для их повторения необходи­мо опять вдыхать. Такие сеансы повторного вдыхания паров подростки обычно повторяют 5-7 раз.

После окончания вдыхания наступает 4-я фаза, критическая. Она длится 1-2 часа, сопровождается незначительной голов­ной болью, умеренной тошнотой, ясностью в голове субъек­тивного характера. После выхода из интоксикации воспоми­нания о пережитом полностью сохраняются. Состояний абсти­ненции не развивается. Лишь иногда бывает умеренная тош­нота, незначительная головная боль, неприятный вкус во рту, но эти явления непостоянны и быстро проходят.

Несколько иная клиническая картина при вдыхании паров бензина. Через 1-2 минуты от начала вдыхания учащается серд­цебиение, появляется головная боль, головокружение, тошно­та, дрожь, слабость, сменяющиеся психическим возбуждени­ем, беспричинным смехом (часто «сквозь слезы»), болтливо­стью, назойливостью, суетливостью, эйфорией, неустойчиво­стью внимания.

Затем наступает галлюцинаторная фаза с появлением ис­тинных слуховых и зрительных (цветных) галлюцинаций. Боль­ные видят знакомые им образы в виде кинофильмов, мультфиль­мов, разговаривают с ними. Все это длится около 20-30 минут от начала вдыхания и сменяется слабостью, головокружени­ем, ломотой во всем теле, сухостью в горле, жаждой, вялостью, эмоциональной лабильностью. Эти явления снимаются даль­нейшим вдыханием паров бензина. Такие сеансы вдыхания под­ростки могут повторять по 10-15 раз.

Явления абстиненции исчезают полностью через 4-5 дней. У лиц, перенесших повторное отравление, могут наступить тя­желые последствия. Отравление сопровождается рядом веге-тоневрологических симптомов. В порядке их появления наблю­дается расширение зрачков, сердцебиение, учащение дыхания, гиперемия лица, сухость слизистых, инъекция склер, затем при­соединяются расстройства аккомодации (ухудшается зрение), нарушение координации движений. Походка становится шат­кой, неуверенной.

Летучие компоненты, входящие в состав клеев (дихлорэтан, толуол и этилацетат) и бензина (смесь жидких углеводородов с сернистыми соединениями и тетраэтилсвинцом), являются ядами, действующими на центральную и периферическую нерв­ную систему и на весь организм в целом.

Дихлорэтан и другие вещества вызывают нарушение функ­ции печени, углеводного и белкового обмена, следствием чего является наличие в крови недоокисленных продуктов, азоте­мия, появление продуктов распада фенолов (содержат индоль-ное кольцо и близки по химическому строению к мескалину и диэтиламиду лизергиновой кислоты), и, следовательно, способ­ны вызывать вторичную интоксикацию. Этилацетат и подоб­ные ему непредельные углеводы, содержащиеся в бензине, на­рушают нормальное функционирование защитного мозгового барьера и тем самым способствуют проникновению ядов в го­ловной мозг.

После прекращения вдыхания паров ориентировка в окру­жающем быстро восстанавливается. Нормальное ощущение те­чения времени возвращается позже, только по выходе из ин­токсикации. Своеобразны нарушения памяти — забывается почти все, что предшествует психотическим эпизодам, но гал­люцинаторные картины надолго запечатлеваются в памяти, и о них больные рассказывают как по выходе из интоксикации, так и спустя длительное время; в течение последующих 2-3 су­ток наблюдаются явления выраженной астении, возможно раз­витие конъюнктивита, катара верхних дыхательных путей.

Переносимость вдыхаемых веществ возрастает достаточно быстро. Если первые приемы только вечерние, имеют интерва­лы в 1-2 дня, то через 2-3 недели развивается возможность ежевечернего вдыхания, а через 1-2 месяца наблюдаются до­полнительные дневные вдыхания. Количество вещества на один прием также возрастает в 3-5 раз. Помимо подъема толерант­ности, изменения формы потребления (переходящей от эпизо­дической к систематической), другим признаком развивающе­гося синдрома измененной реактивности служит трансформа­ция формы опьянения. Опьянение укорачивается во времени (до 1-2 часов), вазомоторные реакции (покраснение кожных по­кровов, сердцебиение, колебания кровяного давления) уменьша­ются, ослабевают также моторные нарушения (тяжесть в мыш­цах, снижение тонуса, затруднение активных движений, дискоординация).

Синдром психической зависимости формируется очень бы­стро: на протяжении первого месяца вдыханий возникает вле­чение к повторению состояний опьянения. Через 2-3 месяца на­блюдается переход на одиночный прием. Это показывает, что влечение сформировалось.

Последствия злоупотребления токсическими веществами об­наруживаются спустя 1-2 месяца. Утрачивается интерес к ра­боте, учебе, появляются прогулы, исчезновения из дома на мно­го часов или на несколько дней. Вслед за поведенческими по­являются биологические признаки заболевания: раздражитель­ность, конфликтность, колебания настроения — от беспричин­но веселого до мрачного и злобного. Эмоциональная лабиль­ность в течение первого полугодия сменяется вялостью, апа­тией. На общем апатическом фоне возникают длительные, мно­годневные состояния раздражения — злобность, придирчи­вость, стремление к скандалам, дракам. Параллельно с аффек­тивным и волевым снижением развивается снижение интеллек­туальное. Вначале отмечаются трудности сосредоточения, бы­страя утомляемость при умственной работе, затем трудности осмысления, запоминания и, наконец, трудности в использова­нии прежних знаний и навыков. Полная картина заболевания представлена всеми признаками органического поражения цен­тральной нервной системы — токсической энцефалопатией. Наблюдается расстройство деятельности различных систем. Наиболее закономерно возникает токсическое поражение пе­чени, сердца, обязательны мышечная слабость, потеря трудо­способности, состояние воспаления слизистых верхних дыха­тельных путей.

В качестве иллюстрации приведем выписку из истории бо­лезни № 337:

Алексей Е., 15лет, учащийся 8класса. В психиатрическую боль­ницу поступил впервые. Мать — педагог, мягкая, сенситивная, отец — научный сотрудник, жестокий, несдержанный. Мальчик в возрасте 12 лет перенес нейроинфекцию. В школу пошел с 7 лет. Учился посредственно. Занимался спортом. Курил, изредка прибе­гал к спиртным напиткам. В13 лет в турпоходе попробовал вды­хать пары бензина. Подобные попытки делал 3-4 раза, затем в течение полутора лет к вдыханию бензина не прибегал. Возобно­вил вдыхание, когда ему было 14 лет. После вдыхания появились отчетливые иллюзорные и галлюцинаторные переживания — все окружающее было ярко окрашено, слышался голос существа, ко­торое он назвал «бензинологом». «Бензинолог» разговаривал с ним, больной ощущал, как это «существо и дух», бросая тень, сади­лось ему на руку, «ощущение теплого, мягкого» преследовало его.

В стационаре в первые дни отмечался сниженный фон настрое­ния, эмоциональная лабильность, истощаемость при интеллекту­альной работе. Через месяц был выписан, но уже на следующий день встретился с друзьями, нюхал бензин. В школе на уроке поя­вились зрительные обманы неприятного содержания, ощутил страх, «на потолке видел машину, пожирающую людей». Возвра­щен в стационар. Лечился еще месяц. Выписан в хорошем состоя­нии. Через полгода поступил повторно. После выписки из стацио­нара отношения с родителями обострились. Конфликты сохраня­лись в течение ряда лет, были обусловлены протестом подростка против жестокости отца. Какое-то время не жил дома, бро­дяжничал. Вновь стал прибегать к вдыханию бензина. Госпитализирован. Затем через год еще раз поступает в стационар. За это время окончил школу, поступил в ПТУ. Учился уже с трудом — плохо запоминал, быстро уставая во время уроков, не мог осво­ить производственную специальность. К бензину не прибегал, но стал употреблять спиртные напитки. Изменился по характеру: угрюм, раздражителен, конфликтен, часто отмечался спад на­строения. Недоволен своим положением. Жалуется, что совсем перестала даваться учеба. В процессе психологического исследо­вания обнаружено заметное снижение памяти, явное нарушение интеллектуальных функций. Заключение: токсическая энцефало­патия, психоорганический синдром.

ПОРАЖЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

В связи с широким распространением внутривенного упо­требления наркотиков приобретает особую актуальность про­блема так называемых «шприцевых» инфекций: ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С, бактериальные гематогенные инфек­ции, вызывающие тяжелые септические осложнения — бакте­риальный эндокардит, пневмонию, септицемию. Каждый день в России заражается ВИЧ до 100 человек. Наибольший риск частоты ВИЧ-инфекции приходится на наркоманов, это связа­но с двумя причинами: с внутривенным введением наркотиков и с сексуальным поведением. Наиболее уязвима для ВИЧ-ин­фекции возрастная группа от 15 до 25 лет, именно на этот воз­раст приходится пик употребления наркотиков внутривенным введением и рискованных форм сексуального поведения. В Рос­сии ВИЧ-инфекцию у наркоманов стали регистрировать в ос­новном с конца 1995 г. Большой проблемой стал рост заболе­ваемости туберкулезом в период эпидемии СПИДа. Проблемы эпидемии наркомании, СПИДа и туберкулеза взаимосвязаны и взаимообусловлены.

При наркоманиях нарушается клеточный и гуморальный иммунитет, что ведет к возникновению многих заболеваний. Но не только этим обусловлены поражения внутренних органов. Генез органных поражений обусловлен прямым токсическим действием наркотика на орган, аутоаллергическими процесса­ми, иммунопатологией, нейромедиаторными нарушениями. Это связано и с образом жизни наркоманов, антисанитарными ус­ловиями, использованием нестерильных игл и шприцев, упо­треблением кустарно приготовленных препаратов, а также сек­суальным поведением наркоманов.

При употреблении определенных наркотиков характерны свои особенности поражения систем и внутренних органов.

Остановимся на наиболее часто встречающихся заболева­ниях, характерных практически для всех наркоманий.

Уже отмечалось, что наркоманы «со стажем» выглядят на­много старше своего возраста. Кожа приобретает желтоватый оттенок, становится сухой, морщинистой. Зубы поражаются массивным кариесом, крошатся, выпадают. При развитии нар­комании в подростковом возрасте происходит задержка рос­та. Характерны истощение и трофические расстройства.

В связи с широким распространением внутривенного упо­требления наркотиков отмечаются гнойные поражения в мес­тах введения: флебиты, флегмоны. Вены в местах введения по­ражаются асептическим процессом — тромбозом и разраста­нием соединительной ткани, кожа пигментирована со следами инъекций. У наркоманов, употребляющих интраназально ко­каин, развивается атрофия слизистой оболочки носовых ходов, носовые кровотечения, иногда возникает прободение носовой перегородки.

Септицемия и ее осложнения являются нередким состоянием наркоманов, что служит основанием для их госпитализации. Наиболее частым осложнением являются поражение бронхо-легочной системы, развитие инфекционного воспаления эндо­карда (с поражением трехстворчатого и митрального клапа­нов) и других структур сердца, которые приводят к инвалидизации и смерти наркомана. Вероятность трансформации бак­териемии в эндокардит у наркоманов в 6 раз выше, чем у лиц, не злоупотребляющих наркотиками. Это обусловлено повтор­ными внутривенными инъекциями «инородных» веществ, трав­мирующих эндокардиальную поверхность, вызывая ее шеро­ховатость. В дальнейшем эти участки служат местом адгезии и агрегации тромбоцитов с последующим формированием тромбоцитарных тромбов. Попаданием инфекции в венозное русло, по-видимому, объясняется преимущественное пораже­ние у наркоманов трикуспидального клапана (45-50% случа­ев). Митральный и аортальный клапаны вовлекаются в пато­логический процесс реже — в 30 и 35% соответственно, клапан легочной артерии — в 2-3%. Особенностью инфекционного эн­докардита у наркоманов является неблагоприятный прогноз за­болевания. Смертность, несмотря на медикаментозное лече­ние, достигает 80-90%. Через год после оперативного вмеша­тельства погибает 55%, через 3 года — 89% наркоманов. Высо­кая летальность, по-видимому, обусловлена продолжающимся использованием наркотиков, персистенцией инфекции.

При «инъекционном» сепсисе у наркоманов возникают по­ражения дыхательной системы в виде односторонней или реже двусторонних многофокусных пневмоний.

При использовании нестерильных игл и шприцев у нарко­манов возникают такие осложнения, как тромбофлебиты, абс­цессы, флегмоны, сепсис.

Поражение дыхательной системы: для накоманов характер­но развитие бронхитов, пневмоний и плевритов.

Поражение сердечно-сосудистой системы: наркотики оказы­вают токсическое действие на сердце. В настоящее время до­казана патогенетическая роль нейромедиаторных нарушений. Развиваются кардиомиопатии, миокардиты и миокардиодист-рофии, при развитии сепсиса — эндокардиты. Быстро возни­кает сердечная недостаточность.

Для наркоманов характерно учащение частоты сердечных сокращений, возникновение аритмий, лабильность артериаль­ного давления, одышка при небольшой физической нагрузке. Злоупотребление стимуляторами и психоделическими вещест­вами повышает риск развития инфаркта миокарда.

Поражение пищеварительной системы: высока частота пора­жения этой системы (особенно у опиоманов и барбитуроманов). У наркоманов резко снижается аппетит. Они истощены. Раз­виваются дискинезии желчновыводящих путей, холециститы, желчнокаменная болезнь, гепатиты, токсическая и жировая дистрофия печени, циррозы. Характерны поражения желудка: гастриты и язвенная болезнь. Поражение паренхиматозных ор­ганов обусловлено нарушениями общего обмена. Расстрой­ством липидного обмена объясняют жировое перерождение пе­чени. Безусловно, в развитии патологии имеет значение и ток­сическое воздействие наркотика на печень.

Поражение мочевыделителъной системы связано с токсиче­ским действием наркотических веществ на почки, развитием микроциркуляторных расстройств и с иммунной патологией. У наркоманов выявляются гломерулонефриты, интерстициаль-ный нефрит, амилоидоз (нередко амилоидоз почек и печени), нефроз. Острая почечная недостаточность нередко является причиной смерти наркоманов, так как по причине их образа жизни не всегда удается вовремя оказать квалифицированную медицинскую помощь.

Репродуктивная система: прием наркотиков в начале фор­мирования болезни, как правило, приводит к повышению ли­бидо и потенции. Особенно это выражено при приеме гашиша и стимуляторов. Происходят беспорядочные половые связи, в связи с чем увеличивается риск заражения инфекциями, пе­редающимися половым путем (сифилис, гонорея, хламидийные инфекции, гепатиты, ВИЧ/СПИД и др.). С развитием заболе­вания происходит снижение либидо и потенции. Интимные от­ношения становятся возможными только в состоянии опьяне­ния, а при употреблении наркотиков из опийной группы -во время абстинентного синдрома. Во второй стадии развития наркомании возникает импотенция. На этом этапе возникают нарушения сексуальной ориентации. Очень быстро обычными становятся промискуитет и групповой секс в «семье». В подро­стковой среде начинают формироваться гомосексуальные от­ношения. Зарабатывать деньги на покупку наркотика прихо­дится нередко пассивным гомосексуальным партнерством. Описаны случаи педофилии у наркоманов.

Действие наркотиков на плод. Неонаталъный наркотический абстинентный синдром. Если женщина в период беременности принимает наркотики, то есть вероятность, что ребенок родит­ся с отклонениями в развитии и с признаками неонатального наркотического абстинентного синдрома (ННАС). Частота и тяжесть проявления ННАС зависит от длительности приема и дозы наркотика. Если женщина в течение всей беременности принимала больше одного наркотика, то частота ННАС у де­тей достигает 100%. При прекращении приема в ранние сроки беременности частота ННАС снижается. Симптоматика ННАС складывается из неспецифических нарушений ЦНС, желудочно-кишечного тракта, метаболических, вазомоторных и респираторных расстройств. У детей наблюдается повышен­ная возбудимость, тремор, гиперактивность, повышение мы­шечного тонуса, нарушения сна. Могут возникать вегетатив­ные нарушения: чихание, зевота, потливость, подъем темпера­туры, сыпь и др. Дети рождаются с небольшой массой тела, с нарушением сосательного рефлекса, отмечается рвота, диа­рея. Ребенок не переносит громких звуков, яркого света, при­косновений. Часто и громко плачет. Иногда возникают судо­роги. Острые проявления ННАС продолжаются около 2-3-х не­дель. В подострой форме симптомы ННАС могут наблюдать­ся длительное время (до 6 месяцев после рождения). Течение ННАС может быть транзиторным, интермиттирующим, отсро­ченным по манифестации, ослабляться со временем, но может и нарастать и даже протекать бифазно, когда острая абсти­ненция сменяется улучшением, а затем снова возникают при­знаки абстиненции, уже подострой. Длительность течения ННАС зависит от того, когда и сколько наркотиков принима­ла мать, от степени зрелости механизмов, обеспечивающих ме­таболизм и экскрецию наркотиков у новорожденного.

При подозрении на ННАС следует направить мочу матери и новорожденного в лабораторию наркологического диспан­сера. Если в моче обнаруживаются метаболиты наркотических веществ, то это является подтверждением диагноза ННАС.

При постановке диагноза ННАС необходимо дифференци­ровать ННАС с сепсисом и другими инфекциями, гипоглике­мией, гипокальциемией, гипертиреоидизмом, гаморрагиями ЦНС и асфиксией.

 

ЭКСПЕРТИЗА ОПЬЯНЕНИЯ И ДИАГНОЗ

Врачи, проводящие медицинское освидетельствование, ино­гда сталкиваются с необычной симптоматикой: при выражен­ной клинической картине опьянения нет запаха алкоголя, хи­мические реакции свидетельствуют об отсутствии его в выды­хаемом воздухе. К сожалению, в таких случаях нередко допус­кается ошибка — в заключении констатируется наличие со­стояния наркотического опьянения. Однако одурманивание мо­жет быть вызвано не только этиловым алкоголем и веществами, относящимися к наркотическим. Тогда при составлении заклю­чения об опьянении его квалифицируют как токсикоманическое.

В любых случаях, выявив характерные клинические призна­ки опьянения, необходимо иметь убедительные доказательст­ва наличия в организме конкретных веществ. Определение их в биологических жидкостях организма (преимущественно в мо­че, а также в крови и слюне) производится химико-токсиколо­гическими лабораториями, в основном, методом тонкослойной хроматографии.

При оценке результатов химико-токсикологических иссле­дований следует иметь в виду, что отдельные вещества (на­пример, опиаты) определяются лишь при значительной их кон­центрации в биологических жидкостях, быстро разрушаются и выводятся из организма (за 8 часов большая часть морфина разрушается и выводится). Другие же могут содержаться в био­логических жидкостях длительное время (например, барбиту­раты обнаруживаются в течение 1-2 недель).

Вынося заключение о наличии у обследуемого состояния ал­когольного, наркотического или токсикоманического опьяне­ния, необходимо иметь убедительные факты, подтверждающие связь наблюдаемого клинического синдрома с употреблением конкретных веществ соответствующих групп. Ошибки в экс­пертизе могут приводить к крайне неблагоприятным последст­виям, так как социальные меры воздействия при каждом из пе­речисленных состояний различны.

При состоянии токсического опьянения первый признак, учи­тываемый при оценке этого состояния, — это запах в выдыхаемом пациентом воздухе, а также исходящий от его кожи (лица, рук), волос и одежды. Этот запах — «химического» характера, в основе своей имеющий ацетон, четыреххлористый углерод, с оттенком хлороформа, эфира. Острое опьянение представля­ет картину интоксикации депрессантами ЦНС, поскольку к этой группе по своему действию относятся все те летучие вещест­ва, которые используются с наркотической целью.

Важно установить факт вегетоневрологической патологии. Эти показатели крайне лабильны и изменяются в течение 1-2 ча­сов наблюдения, что доказывает их временную, интоксикаци­онную природу. Психические признаки интоксикации — эйфо­рия и помрачение сознания. Эйфория напоминает алкоголь­ную, проявляется одновременно с замедленностью психической деятельности, однообразием, «застреванием» переживаний, от­ражаемых речевыми нарушениями. При незначительной сте­пени опьянения, или на спаде его, эйфория быстро может исчез­нуть в ситуации экспертизы, за счет «пробуждения» в состоя­нии опасности. Однако нарушение психических функций в фор­ме оглушенности (затруднения осмысления вопросов, замед­ленные, низкого качества ответы) остается. Характерна пози­ция обследуемого, определяемая желанием скрыть злоупотреб­ление. Несмотря на явно болезненное состояние, он не заинте­ресован в медицинской помощи, уклоняется от обследования врача. При более тяжелой интоксикации контакт невозможен из-за помрачения сознания. После установления факта, при ко­тором наблюдается «интоксикация наркотически действующи­ми летучими веществами» (ацетон, растворитель, химочисти-тель и пр.), необходимо определить — является ли данное опь­янение разовым, в ходе случайных эпизодических вдыханий, или это опьянение — одно из систематических у токсикомана. Подтверждают диагноз объективные сведения об изменившем­ся поведении, утрате прежних интересов, круга общения. Эти данные можно получить от соучастников, педагогов, админи­страции предприятия.

В практической наркологии используется международная классификация наркоманий и токсикомании, которая рекомен­дуется ВОЗ (МКБ-10, 1994). Приводим данную классификацию: