ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА Диагностика

В большинстве случаев диабетическая кетонемическая кома осложняет течение сахарного диабета I типа. В периоде предвестников (прекома) на протяжении нескольких дней появляются признаки декомпенсации диабе­та, к которым присоединяются нарастающие слабость, заторможенность, тошнота, рвота, полиурия.

Острые воспалительные заболевания ускоряют развитие тяжелого кето-ацидоза, диабетическая кетонемическая кома при этом может разверты­ваться в течение одних суток.

На стадии комы — больной без сознания. Кожа сухая холодная, тургор тканей понижен.

Дыхание редкое, шумное (Куссмауля) или частое поверхностное. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

Развиваются синусовая тахикардия или тахифибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия; артериальная гипотензия (артериальное дав­ление может быть нормальным); ЭКГ-признаки гипокалиемии (непостоянно), необходимо наблюдение за ЭКГ в динамике для исключения острого инфарк­та миокарда.

Содержание сахара в крови обычно больше 3 г/л (больше 16 ммоль/л) — определяется с помощью глюкометра или индикаторной бумаги “Декстрос-тикс”. “Глюкостикс".

Олигоурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++++).

При тяжелом диабетическом поражении почек глюкозурия и кетонурия могут отсутствовать. Для определения глюкозурии на догоспитальном этапе используется индикаторная бумага “Ппокотест”, “Клинистикс”, “Биофан”, для выявления кетонурии — набор для экспресс-определения ацетона.

Таким образом, кардинальными признаками диабетической кетонеми-ческой комы являются бессознательное состояние, дегидратация, острая не­достаточность кровообращения гиповолемического типа, гипергликемия, кетоацидоз, глюкозурия и кетонурия.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, при ко­торых нарушается сознание: гипогликемией (см. ниже), отравлением нарко­тиками, при котором, кроме нарушений сознания, возможна умеренная ги­пергликемия без кетоацидоза. При отравлении салицилатами может наблюдаться глубокое ред кое дыхание, умеренная кетонурия при отсутствии гипергликемии и глюкозурии. Наличие судорог или психомоторного возбуж­дения требует исключения органических поражений головного мозга, гипе-росмолярной диабетической комы (см. ниже).

Неотложная помощь

Основные принципы: регидратация, устранение дефицита инсулина, ке­тоацидоза, водно-электролитных расстройств, пусковых факторов комы (вос­палительные заболевания).

На догоспитальном этапе необходимы срочное начало регидратации, вве­дение первой дозы инсулина и немедленная доставка больного в реанимаци­онное отделение стационара при проведении симптоматической терапии в пути следования.

1. Регидратация при умеренно выраженной дегидратации начинает­ся с введения 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно со скоростью

0,5-1 л/ч. При резко выраженной дегидратации вводят 0,45% раствор на­трия хлорида с той же скоростью.

2. Инсулинотерапию проводят только 100% растворимыми инсулинами:

Актрапид МС, Актрапид НМ, свиной инсулин. Начальная доза инсулина для взрослых 16-20 ЕД внутримышечно или внутривенно, далее — 6-10 ЕД/ч под контролем за динамикой уровня гликемии.

3. На догоспитальном этапе не следует вводить больному калия хлорид и натрия гидрокарбонат, так как это требует предварительного определения исходного уровня калия. рН и осмолярности крови.

4. Больного доставляют в реанимационное отделение стационара, ми­нуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую те­рапию.

Основные опасности и осложнения:

— отек головного мозга при избыточно быстром темпе регидратации и неадекватной коррекции гипокалиемии;

— тяжелая гиповолемическая недостаточность кровообращения, кол­лапс. требующие внутривенного введения норадреналина, реополиглюкина:

— тяжелое диабетическое поражение почек — уремия, анурия на фоне проводимой регидратации — больному показан гемодиализ.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ