Топографическая анатомия

Непосредственно поверхностнее паратенона лежит глубокая фасция голени (Рисунок 7J), которая сливается с паратеноном рядом с пяточной костью. Функция этой фасции – дополнительная поддержка сухожилия. Кроме того, волокна фасции имеют преимущественно поперечный ход выше пяточной кости, что обуславливает изгиб ахиллова сухожилия кпереди [499, 690]. Благодаря такому ходу волокон фасции и изгибу сухожилия при плантарной флексии сухожилие не натягивается и не выступает подобно тетиве лука. Таким образом, биомеханическую функцию глубокой фасции сложно переоценить, поскольку она делает угол, под которым сухожилие прикрепляется к пяточной кости, относительно постоянным и минимизирует его изменения при движениях стопой.

Икроножный нерв (n. suralis) лежит непосредственно на паратеноне (Рисунок 5A, J) и в большинстве случаев пересекает латеральный край сухожилия в 10-11 см выше энтезиса [262, 788].

Мышечное брюшко подошвенной мышцы (m. plantaris) на дне подколенной ямки проходит вдоль верхнего края латеральной головки икроножной мышцы, а длинное и тонкое сухожилие подошвенной мышцы идет параллельно медиальному краю ахиллова сухожилия. Обычно сухожилие подошвенной мышцы прикрепляется к пяточной кости с медиальной стороны от энтезиса ахиллова сухожилия (в 47% случаев по данным Cummins и соавторов [275]), но в 36,5% из 200 случаев, в которых авторам вообще удавалось идентифицировать сухожилие подошвенной мышцы, оно прикреплялось к пяточной кости слегка кпереди от медиального края энтезиса ахиллова сухожилия [275]. В таких случаях подобный вариант прикрепления подошвенного сухожилия к пяточной кости обеспечивает поддержку передне-внутреннего края bursa retrocalcanea. При третьем варианте, который встречается в 12,5%, сухожилие подошвенной мышцы в дистальной своей части распластывается и вплетается в ахиллово сухожилие по его задней и медиальной поверхности чуть выше энтезиса. Наконец, в 4% случаев сухожилие подошвенной мышцы сливается с ахилловым сухожилием выше места прикрепления последнего к пяточной кости [275].

Возле места прикрепления к пяточной кости ахиллово сухожилие окружено двумя сумками [322]. Одна из них, поверхностная (bursa superficialis tendinis calcanei), лежит между сухожилием и кожей и обеспечивает их взаимное скольжение. Вторая сумка, глубокая (bursa retrocalcanea seu tendini calcanei), располагается между сухожилием, верхним краем бугра пяточной кости и задним краем большеберцовой кости и также способствует свободным движениям сухожилия [798]. В норме пальпация ретрокальканеальной сумки невозможна, при бурсите она пальпируется как мягкоэластичное образование.

В bursa retrocalcanea клинообразно выступает нижний край жировой прослойки Kager, определяемой на рентгенограммах в виде одноименного треугольника. Эта жировая прослойка лежит между m. flexor hallucis longus спереди и ахилловым сухожилием сзади. Относительный размер этой жировой прослойки неодинаков у новорожденных и взрослых [323], однако этот факт не имеет разумного объяснения.

Bursa retrocalcanea имеет сложную форму. Вверху она имеет два язычка, между которыми лежит нижний край жировой прослойки Kager, а в нижней части она полого огибает верхнюю и заднюю поверхности пяточной кости, образуя изгиб кпереди. Контуры здоровой сумки гладкие, а в ее полость может быть введено 1–1.5 мл контрастного вещества. Рентгенологические исследования показали, что она может сообщаться с поверхностной сумкой [323]. На магнитно-резонансных срезах bursa retrocalcanea, в норме содержащая прозрачную вязкую жидкость [237], определяется в виде области сигнала высокой интенсивности [218]. У здоровых людей нижний край жировой прослойки Kager при подошвенном и тыльном сгибании стопы соответственно входит и выходит из bursa retrocalcanea [746]. Возможно, что эта особенность изменяет угол прикрепления сухожилия к кости в зависимости от положения стопы [236]. У симптоматичных пациентов bursa retrocalcanea увеличена, однако, как это ни парадоксально, в нее может быть введено меньшее количество контрастного вещества [322].