Будем рады встретиться с Вами и рассмотреть Ваши предложения.Это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения чаще в сторону угнетения (с или без сопутствующей тревоги) или подъема. Это изменение настроения чаще всего сопровождается изменением общего уровня активности, а большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте этих изменений настроения и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а начала отдельных эпизодов часто связано со стрессовыми событиями или ситуациями. В этот раздел включены расстройства настроения во всех возрастных группах, включая детство и подростковый возраст. Основные критерии для определения расстройств настроения были избраны для практических целей,чтобы клинические нарушения могли быть хорошо распознаваемы. Единичные эпизоды отграничиваются от биполярных и других многократных эпизодов, так как значительная часть больных переносят только один эпизод. Уделяется внимание тяжести заболевания, ввиду ее важности для лечения и определения Остается проблемой как дифференцировать различные степени тяжести. Три степени тяжести(легкая, средняя (умеренная) и тяжелая) оставлены в классификации по желанию многих клиницистов. Термины «мания» и «тяжелая депрессия» используются в этой классификации, чтобы обозначить противоположные варианты аффективного спектра. «Гипомания» используется для обозначения промежуточного состояния без бреда, галлюцинаций, без полной утраты нормальной активности. Такие состояния часто (но не исключительно) могут наблюдаться у больных в начале или на выходе из мании. МОНОПОЛЯРНЫЕ РАССТРОЙСТВА Возраст начала заболевания колеблется в таких широких пределах, что средний показатель неинформативен. Течение заболевания также ва-риабельно. Крепелин писал, что «длительность приступа обычно больше, чем при мании, но также может колебаться от нескольких дней до десятка лет и более. Ремиссия наступает неизменно, но регресс симптоматики происходит с колебаниями…». При исследованиях монополярных и биполярных расстройств не обнаружено каких-либосущественных различий между ними в отношении частоты выздоровления. Общепризнанным фактом является то, что среди молодых пациентов с депрессивным расстройством большинство в конце концов выздоравливают после приступа, тогда как среди пожилых доля выздоравливающих меньше. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО Расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. Эти изменения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечается подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипомания), в других снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление обычно полное между приступами (эпизодами), а заболеваемость как у мужчин, так и у женщин примерно одинакова, в отличие от других расстройств настроения. Поскольку больные,страдающие повторными эпизодами мании сравнительно редко встречаются и могут напоминать(по семейному анамнезу, преморбидным особенностям, времени начала заболевания и прогнозу) тех,у которых бывают также хотя бы редкие эпизоды депрессии, эти больные должны квалифицироваться как биполярные. При биполярных расстройствах наблюдается по крайней мере один приступ мании, независимо от наличия или отсутствия депрессивных состояний. Средний возраст начала заболевания — около 30 лет, хотя этот показатель колеблется в достаточно широких пределах: иногда расстройство возникает в ранней молодости (до 20 лет), изредка — в пожилом возрасте. Есть сообщения о том, что почти в 90% случаев заболевание начинается до 50-летнего возраста. Судить о естественном течении маниакальных приступов можно на основании сообщений,зафиксированных до введения современного лечения. Согласно Крепелину, «хотя порой случается,что приступы проходят за несколько недель или даже дней, огромное большинство их растягивается на месяцы. Весьма часто наблюдаются приступы длительностью в два-три года; в отдельных случаях они могут продолжаться дольше — на протяжении десяти, а то и более лет». Общепризнано, что почти все больные манией со временем выздоравливают. До появления современных методов лечения около 5% маниакальных расстройств продолжались в течение нескольких лет. В настоящее время многие такие затяжные случаи можно держать под контролем, назначая соответствующие лекарственные препараты для длительного приема. Маниакальные состояния часто рецидивируют; в дальнейшем нередко развивается депрессивное расстройство. Какую долю в общем числе больных составляют пациенты только с единичным приступом мании — неясно; оценки варьируют от 50% до всего лишь 1%. Сейчас зачастую бывает трудно решить, имеем ли мы дело с последовательным рядом приступов заболевания или с одним заболеванием, прерываемым периодами лекарственной ремиссии. Депрессивные состояния часто приводят к суицидам и суицидальным попыткам. ПРОБЛЕМА САМОУБИЙСТВ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ В последние годы среди поступающих в лечебные учреждения значительную часть составляют те, кто намеренно принял чрезмерно большую дозу лекарств или причинил себе вред каким-либо иным способом. Как выяснилось, только очень немногие из этих пациентов действительно намеревались лишить себя жизни; у прочих были другие мотивы. Также лишь меньшинство из них страдали психическими расстройствами; остальные совершили упомянутые действия, столкнувшись с тяжелыми социальными проблемами. Психиатров в подобных случаях часто привлекают для того,чтобы выявить это меньшинство больных с суицидальными намерениями или с психическими расстройствами и назначить им соответствующее лечение, а также оказать надлежащую помощь остальным. Для того чтобы надлежащим образом оценить каждого пациента, психиатр должен ясно представлять себе различие между теми, кто кончает жизнь самоубийством (завершенный суицид), и теми, кто остается в живых после приема чрезмерной дозы лекарств или нанесения себе повреждений(умышленное самоповреждение). Среди самоубийц (по сравнению с теми, кто выживает после акта умышленного причинения себе вреда) больше представителей мужского пола; обычно они (как мужчины, так и женщины) страдают психическими расстройствами. Они тщательно планируют свои суицидальные действия, принимают меры предосторожности, чтобы замысел их не был раскрыт, и прибегают к опасным методам для его осуществления. В противоположность им среди тех, кто умышленно причиняет себе вред и выживает,многие действуют импульсивно, применяя методы, вряд ли представляющие по-настоящему серьезную угрозу для жизни и здоровья, причем нередко с таким расчетом, чтобы окружающие заметили их приготовления и вмешались. И все же между двумя рассматриваемыми группами нет четкой границы, они частично совпадают по целому ряду существенных признаков. Это обстоятельство следует постоянно иметь в виду при работе с таким контингентом. АКТ САМОУБИЙСТВА Люди, лишающие себя жизни, делают это по-разному. В Англии, в двух третях случаев самоубийств среди женщин и в одной трети — среди мужчин смерть наступает в результате приема чрезмерной дозы лекарств. Чаще всего для этих целей используют анальгетики и антидепрессанты; до недавнего времени часто употреблялись барбитураты, но сейчас к ним прибегают реже. Согласно сообщению службы регистрации актов гражданского состояния от 1978 года, угарный газ был причиной примерно трети случаев смерти вследствие отравления среди мужчин и менее 5% - среди женщин (в наше время отравление угарным газом чаще всего вызывается вдыханием выхлопных газов автомашин). В остальных случаях летальный исход наступает в результате применения разнообразных физических методов и средств: так, самоубийца может повеситься, нанести себе смертельное ранение с помощью огнестрельного или холодного оружия, утопиться, совершить прыжок с большой высоты,броситься под колеса движущегося автомобиля или поезда. В большинстве случаев завершенного суицида этот акт был заранее обдуман и подготовлен. Некоторые самоубийцы накапливали лекарства, приобретая их по нескольким рецептам, другие использовали препараты, отпускаемые без рецепта, такие как аспирин. Обычно принимаются меры,направленные на предотвращение раскрытия замысла, а для его реализации выбирается уединенное место или такое время, когда можно рассчитывать, что не помешает ничье неожиданное появление. Как правило, самоубийцы заранее извещают о своих намерениях. В США был проведен опрос родственников и друзей лиц, покончивших с собой. Как оказалось, суицидальные идеи высказывали примерно две трети всех самоубийц, причем более чем в трети случаев были выражены явные суицидальные намерения. Нередко, таким образом, о будущем самоубийстве предупреждалось несколько человек. При аналогичном исследовании, посвященном изучению совершивших самоубийство, обнаружили, что две трети из них не более чем за месяц, а 40% -- за неделю до самоубийства консультировались с врачом общей практики; 25% в этот период амбулаторно лечились у психиатра, причем примерно половина этих пациентов были у него на приеме за неделю или менее до самоубийства. Примерно один из шести совершивших самоубийство оставляет посмертную записку. Содержание такой записки может быть разным. Одни просят прощения, другие обвиняют во всем родственников и друзей, мстительно обличая их недостатки и акцентируя внимание на ошибках и упущениях. Мстительность такого рода свойственна главным образом молодым. Люди среднего и пожилого возраста часто проявляют заботу о близких, выражают тревогу за тех, кого они оставляют. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СУИЦИДА Получить точные статистические данные о количестве самоубийств сложно. Эти показатели могут в значительной степени отклоняться от истинной картины, поскольку они искажаются вследствие определенных ошибок, обусловленных рядом факторов. Иногда так и остается неясным,в результате ли самоубийства наступила смерть или это было убийство. Еще чаще возникают трудности при решении вопроса о том, имело ли место самоубийство или несчастный случай. Решение,выносимое по судебным делам при наличии такой неопределенности, зачастую зависит главным образом от юридических критериев. Если принять во внимание все эти обстоятельства, то не покажется удивительным, что официальная статистика представляет, по-видимому, заниженные данные о количестве самоубийств. Нередко оказывается, что у людей, смерть которых была зарегистрирована как случайная, незадолго до их ухода из жизни отмечалось подавленное настроение или что они страдали наркотической либо алкогольной зависимостью; таким образом, описанные черты очень напоминают особенности,характерные для совершающих самоубийство. Приведу некоторые статистические данные. В Соединенном Королевстве частота самоубийств (менее 10 случаев на 100 тыс. человек населения в год) ниже, чем в других странах Запада, но все же в 1% всех случаев смерти причиной является суицид. В последнее время, по ряду сообщений, наиболее высоки показатели по самоубийствам в Венгрии (около 40 случаев на 100 тыс. населения в год) и ГДР(36 на 100 тыс.). Среди стран с наименьшим количеством самоубийств — Испания (примерно 4 случая на 100 тыс. населения) и Греция (около 3 случаев на 100 тыс.). Такое явление, как суицид, в целом реже встречается в странах, где население исповедует католическую религию. ПРИЧИНЫ САМОУБИЙСТВА Социальные причины В 1897 году Эмиль Дюркгейм (французский социолог и философ) опубликовал имевшую большое значение книгу, в которой выдвинул предположение о том, что существует связь между самоубийством и социальными условиями. Он разделил самоубийства на три основные категории. Эгоистическое самоубийство характерно для индивидов, которые утратили чувство единства со своей социальной группой и, таким образом, больше не ощущают себя подвластными социальному,семейному и религиозному контролю с ее стороны. Аномическое (от франц. anomie — отсутствие закона, организации) самоубийство наблюдается среди живущих в обществе, где недостает «коллективного порядка», поскольку оно находится в стадии коренных социальных перемен или переживает политический кризис. Альтруистическое самоубийство — это акт самопожертвования, при котором человек сознательно отдает свою жизнь ради блага своей социальной группы, что отражает влияние групповой идентификации. Взгляды Дюркгейма были очень популярны, а его концепция оказала значительное воздействие на развитие теорий по данному вопросу, хотя ныне представляется очевидным, что он переоценивал роль социальных факторов, не уделяя должного внимания индивидуальным причинам. Медицинские причины Наиболее важной причиной суицида являются психические расстройства. В процессе ряда исследований были проведены собеседования с врачами, пациентами которых были люди,в дальнейшем покончившие с собой, опрошены родственники и друзья покойных и собран подробный анамнез. Полученные данные свидетельствуют о том, что примерно девять из каждых десяти самоубийц на момент совершения акта суицида страдали в той или иной форме психическими расстройствами, среди которых чаще всего встречается депрессивное расстройство. Важная роль депрессивных расстройств подтверждается данными о том, что среди страдающих ими отмечается повышенная частота самоубийств. Депрессивные больные, кончающие жизнь самоубийством, по симптоматике не отличаются от других больных с тем же расстройством. Однако определенные характерные признаки, специфичные для данной группы, все же существуют. Так,у этих больных в анамнезе имеются сведения о большем количестве совершенных ранее суицидальных попыток; среди них чаще встречаются одинокие, разведенные, вдовцы и вдовы, а также пожилые люди. Среди мужчин риск суицида, как и обычно, выше, чем среди женщин. Алкоголизм — второе из психических расстройств, наиболее распространенных среди тех, кто совершает самоубийство: этот диагноз присутствует по крайней мере в 15-25% случаев завершенного суицида. Данные катамнестических исследований подтверждают наличие высокого риска самоубийства у страдающих алкогольной зависимостью. Так, среди алкоголиков, прошедших курс психиатрического лечения в стационаре, частота самоубийств в течение последующих пяти лет оказалась почти в 80 раз выше, чем среди населения в целом. Наиболее высок риск суицида у пожилых мужчин с длительным анамнезом пьянства и с выраженным депрессивным состоянием,особенно если прежде они уже предпринимали попытки покончить с собой. Повышен риск и в тех случаях, когда пьянство приводит к развитию соматических осложнений, проблемам в супружеских отношениях, к неприятностям на работе либо к арестам за появление в общественном месте в состоянии явного опьянения или за другие правонарушения. Наркотическая зависимость также сопряжена с повышенной вероятностью суицида. Так,в Калифорнии среди 133 молодых людей, совершивших самоубийство, у 55% злоупотребление психоактивными веществами было основным психиатрическим диагнозом. Обычно в подобных случаях речь идет о длительном злоупотреблении наркотиками с применением более чем одного вещества. Примерно у 33-50% самоубийц еще при жизни, или путем ретроспекции, было выявлено расстройство личности. К этой группе относятся в основном более молодые люди, которые зачастую воспитывались в неблагополучных, неполных семьях, а также сформировались и жили в условиях субкультуры, где насилие и злоупотребление алкоголем или наркотиками представляют собой обычное явление. Во многих случаях расстройство личности, вероятно, сочетается с другими причинами, приводящими к повышению риска суицида. Так, в результате проведенного специального исследования пришли к заключению, что расстройство личности было почти у 50% алкоголиков и примерно у 20% депрессивных больных, покончивших жизнь самоубийством. При хроническом неврозе риск самоубийства также возрастает. Шизофреники составляют только 3% самоубийц, но все же при лечении пациентов с этим диагнозом следует помнить о наличии такого риска. При шизофрении суицид более вероятен у молодых больных в раннем периоде развития расстройства, особенно если у них наблюдается депрессивная симптоматика. К самоубийству могут приводить и хронические, причиняющие тяжкие страдания соматические заболевания, особенно у пожилых людей. Риск самоубийства у эпилептиков примерно в четыре раза больше, чем в общей популяции. Вероятность суицида высока также среди тех, кто для поддержания жизни нуждается в регулярном диализе, среди неврологических и раковых больных. Отмеченные выше связи между самоубийством и целым рядом разнообразных факторов, разумеется,не дают оснований считать, что этиология данного явления установлена. Однако, они указывают на ведущую роль двух наборов взаимовлияющих факторов, причем среди социальных факторов на первый план выдвигается социальная изоляция, а среди медицинских особенно выделяются депрессивные расстройства, алкоголизм и расстройства личности. «Рациональное» самоубийство Несмотря на все рассмотренные данные, не подлежит сомнению, что иногда самоубийство может представлять собой рациональный акт, совершаемый психически здоровым человеком. Более того, известны случаи массовых самоубийств среди различных групп людей, и представляется маловероятным, чтобы все эти лица страдали психическими расстройствами. Примером может служить религиозная община в Джонстоуне, многие члены которой покончили с собой, одновременно приняв яд, или Российские староверы, сжигавшие себя целыми общинами. Тем не менее, при клиническом обследовании человека, говорящего о самоубийстве, целесообразно исходить из того, что его суицидальные намерения обусловлены психическими нарушениями. Если такое предположение правильно — а обычно оно подтверждается, — то стремление к самоубийству должно уменьшиться по мере излечения пациента от этого болезненного психического состояния. Но даже если предположение окажется ошибочным (т. е. речь идет об одном из тех редких случаев, когда человек принимает обдуманное и сознательное решение умереть), врач все же должен попытаться защитить пациента, постараться не допустить, чтобы он причинил самому себе вред. Во многих случаях человек может отказаться от своих суицидальных намерений, если предоставить ему достаточно времени для размышлений наряду с соответствующей информацией. Например, онкологический больной, узнав,что смерть от рака не обязательно должна быть такой мучительной, как ему представлялось, может изменить решение, принятое рационально, но основанное на ложных предпосылках. Дети и младшие подростки Точно установить количество самоубийств среди детей еще сложнее, чем среди взрослых. Известно,однако, что среди них это редкое явление. В ряде стран имеются четкие данные о явно выраженном увеличении количества самоубийств среди подростков старшего возраста, а в некоторых аналогичная тенденция наблюдается также среди детей и младших подростков. Это может быть обусловлено многими факторами, в частности ростом числа распавшихся семей, изменением отношения к самоубийству и умышленному самоповрежденпю, влиянием определенных публикаций в средствах массовой информации. В возрастной группе от 12 до 14 лет самоубийство чаще совершают мальчики, причем они склонны прибегать к более жестоким методам, таким как самоповешение или самоубийство из огнестрельного оружия, тогда как девочки чаще принимают чрезмерную дозу лекарственных препаратов. Некоторые из пациентов, находящихся под наблюдением детских психиатров, нередко угрожают самоубийством, но большинство из них свою угрозу не выполняют. Однако почти в 50% изученных случаев суицида среди детей самоубийству предшествовали высказываемые ребенком суицидальные идеи, в частности в форме угрозы, или соответствующие попытки. Факторы, приводящие к самоубийствам у детей, мало изучены. Обычно у них наблюдалось асоциальное поведение, а среди их родителей, братьев и сестер были распространены суицидальное поведение и депрессивные расстройства. Некоторые психиатры выделяют две группы малолетних самоубийц. В первую вошли дети с высокоразвитым интеллектом, которые оказались отчужденными от своих необразованных родителей. У многих из них мать страдала психическим заболеванием. Незадолго до своего ухода из жизни дети выглядели подавленными и погруженными в себя; некоторые из них в этот период не посещали школу. Ко второй группе отнесены импульсивные,склонные к насилию, не переносящие критики дети. Старшие подростки и молодые взрослые люди Между 1972 и 1983 годами наблюдался рост количества самоубийств среди подростков и молодежи в возрасте от 15 до 24 лет, причем в большинстве европейских стран он был выше среди юношей, чем среди девушек. Причины, как всегда при решении этой проблемы, не вполне ясны, но, по-видимому, здесь могли сыграть свою роль такие факторы, как все большее распространение злоупотребления алкоголем, безработица и увеличение числа распавшихся семей вследствие участившихся разводов. ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА Врач должен уметь выявить и оценить риск самоубийства. Во-первых, нужно тактично, но недвусмысленно расспросить больного о его намерениях. Во-вторых, необходимо постоянно быть бдительным, уделяя особое внимание общим факторам,указывающим на повышенный риск суицида. Расспросить о суицидальных намерениях — отнюдь не значит спровоцировать суицидальное поведение. Напротив, если врач затронет этот вопрос, то больной, который уже думал о самоубийстве,почувствует, как глубоко доктор понимает его состояние; в результате он станет больше доверять врачу, что может способствовать уменьшению риска суицида. Если пациент не помышлял ранее о самоубийстве, то тактично проведенные врачом расспросы не толкнут его на этот путь. Наиболее явным и настораживающим признаком возможного суицида является прямое заявление о намерении осуществить его. Сейчас это уже стало общепризнанным, однако не лишним будет повторить вновь и вновь, что глубоко ошибочно мнение, будто бы тот, кто говорит о самоубийстве,не совершает его. Факты свидетельствуют о противоположном: ведь две трети покончивших жизнь самоубийством кому-либо сообщали о своих намерениях. Самую большую опасность представляют именно те случаи, когда человек часто говорит о самоубийстве. Со временем окружающие уже не воспринимают такие заявления всерьез и не обращают на них внимания, расценивая как пустые угрозы, как попытку таким образом повлиять на других людей. На самом же деле некоторые из тех,кто многократно угрожал самоубийством, в конце концов действительно убивают себя. В период,непосредственно предшествующий акту самоубийства, могут произойти едва уловимые изменения в их манере говорить о смерти; иногда они начинают прибегать к намекам, иносказаниям, и это должно обеспокоить больше, чем первоначальные прямые заявления. При оценке риска учитываются также факторы, которые, как свидетельствуют данные исследований,связаны с самоубийство. Чем старше больной, тем больше риск. Кроме того, суицид более вероятен у одиноких и у страдающих хроническими заболеваниями, которые сопровождаются сильной болью. Большое значение имеют депрессивные расстройства, причем опасность особенно велика при серьезных нарушениях настроения в сочетании с бессонницей, анорексией и снижением массы тела. Нужно помнить, что самоубийство может быть совершено выздоравливающим от депрессии больным,у которого суицидальные намерения возникли ранее, когда он находился в более тяжелом депрессивном состоянии и не мог реализовать их ввиду недостатка энергии и отсутствия инициативы. Состояние безнадежности — важный предвестник самоубийства, которое может произойти сразу же или через некоторое время. Как показали данные десятилетнего катамнестического наблюдения за больными, которые в свое время были госпитализированы в связи с суицидальными идеями, именно чувство безнадежности выступало основным фактором, побуждавшим их к самоубийству в какой-томомент времени на протяжении этого периода. Как уже отмечалось, риск самоубийства повышен при алкогольной зависимости (особенно если пьянство приводит к соматическим осложнениям или влечет за собой серьезный социальный ущерб,наркотической зависимости, при эпилепсии, расстройствах личности. Нелегко бывает распознать шизофреников с суицидальными идеями' лишь немногие из них предупреждают о намерении покончить с собой, в большинстве случаев не отмечается и явных колебаний настроения, но если в анамнезе присутствуют сведения о случаях умышленного самоповреждения, это следует рассматривать как важный признак, свидетельствующий о наличии риска самоубийства. Оценив общие факторы риска, необходимо с учетом полученных данных, не спеша, сочувственно побеседовать с пациентом, что позволит постепенно подвести его к откровенному разговору, в котором больной сможет открыть врачу свое отчаяние и признаться в намерении причинить себе вред. Как правило, целесообразно сначала расспросить о текущих проблемах, проследив при этом за реакцией больного. Далее следует коснуться потерь — не только личных (таких, как смерть близкого человека или развод) или финансовых, но и связанных с утратой прежнего социального статуса. Необходимо постараться получить информацию о конфликтах между пациентом и окружающими его людьми или о социальной изоляции. Нужно также расспросить больного о физических недугах; особенно важно не упустить из внимания любое болезненное, причиняющее страдания состояние, если речь идет о пожилом человеке. При оценке преморбидной личности следует иметь в виду, что если больной страдает депрессией,то описание, данное им самим, может быть искажено под влиянием испытываемого им подавленного настроения. Поэтому для получения более объективной картины следует, если есть такая возможность, расспросить и других информаторов. С точки зрения оценки риска суицида большое значение имеют такие моменты, как перепады настроения, склонность к импульсивным действиям или к агрессивному поведению, а также отношение пациента к религии и к смерти. Особенно тщательно должна быть проведена оценка настроения; следует также обратить внимание и на когнитивные функции. Затем надлежит перейти к оценке суицидальных намерений. Обычно целесообразно сначала спросить пациента, не считает ли он, что жизнь чересчур длинна, или не думает ли он иногда, что продолжать жить уже не хочется. После этого можно поставить более прямые вопросы, касающиеся мыслей о самоубийстве, особых планов и определенных действий, таких как накапливание таблеток. Необходимо постоянно помнить, что при тяжелой депрессии у больного порой возникают и мысли об убийстве; так, он может быть убежден, что, лишив жизни другого человека (чаще всего в подобных случаях речь идет о супруге или о собственном ребенке), свершит тем самым акт милосердия, поскольку погибший будет «избавлен от невыносимых страданий». Такие гомицидальные идеи не должны оставаться не выявленными; их следует воспринимать чрезвычайно серьезно. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ САМОУБИЙСТВА Как уже отмечалось, многие люди, совершившие самоубийство, обращались к своему врачу незадолго до смерти. Большинство из них страдали психическими расстройствами, а четыре пятых принимали назначенные им психотропные средства, хотя не всегда выбор препарата и дозы был оптимальным. Из этих данных следует, что существует насущная потребность усовершенствовать профессиональные навыки и мастерство врачей в выявлении больных с повышенным риском суицида и в планировании их лечения. С другой стороны, известно, что многих больных, страдающих депрессией, успешно лечат врачи общей практики. Поэтому было бы неправильно полагать, что решение рассматриваемой проблемы всецело зависит от повышения качества специальной подготовки врачей, хотя это могло бы внести свой вклад в улучшение ситуации.
Будем рады встретиться с Вами и рассмотреть Ваши предложения. Вы можете задать любые интересующие Вас вопросы по телефонам.
|