Лейкоцитурия

Увеличение числа лейкоцитов в моче (свыше 10 в п/з или более 4000 в 1 мл) называется лейкоцитурией. Лейкоцитурия выявляется при микроскопии осадка мочи. Пиурия—массивное выделение лейкоцитов (гноя) с мочой, которое можно заподоз­рить уже при макроскопическом анализе (осмотре) мочи при обнаружении диффузного помутнения (с наличием комочков, хлопьев), не исчезающего после подогревания или добавления нескольких капель 10% раствора уксусной кислоты. Различают почечную лейкоцитурию и лейкоцитурию из нижних мочевых путей.

В последние годы установлено, что лейкоцитурия встреча­ется не только при бактериальных воспалительных процессах мочевой системы (инфекционная лейкоцитурия), но может обнаруживаться при асептическом, аутоиммунном воспа­лении почечной ткани (так называемая асептическая лейко­цитурия). При пиелонефрите в составе лейкоцитов мочи преоб­ладают нейтрофилы, при гломерулонефритах, интерстициальных нефритах, амилоидозе, хроническом отторжении почечного трансплантата наблюдается лимфоцитурия.

Фагоцитоз антигенов в воспалительном очаге в почке осуществляют нейт­рофилы, лимфоциты обладают свойствами иммунорегуляторов и специфи­ческих клеточных антител (Т-лимфоциты), участвуют в синтезе гуморальных антител (В-лимфоциты). При изучении асептической лейкоцитурии показано, что моча больных хроническим гломерулонефритом содержит Т-лимфоциты и вызывает LЕ-клеточный феномен при добавлении мочи к лейковзвеси донора, индуцируя нейтрофилы донора к фагоцитозу своих собственных эритроцитов— эритроцитофагоцитозу. При этом выраженность Т-лимфоцитурии и эритроцито-фагоцитоза коррелирует с активностью гломерулонефрита. Предполагается, что источником почечной лейкоцитурии служат воспалительные инфильтраты в почечной ткани и качественный состав лейкоцитов мочи отражает характер этих инфильтратов. В табл. 7 приведены особенности мочевого осадка при различных видах лейкоцитурии.

Диагностика лейкоцитурии сводится к установлению факта лейкоцитурии, к уточнению ее генеза и источника (топическая диагностика). Пиурию, заподозренную при внешнем осмотре мочи, легко обнаружить в так называемых сухих пробах и при общем анализе мочи. Для выявления умеренной и минималь­ной лейкоцитурии большую диагностическую ценность приоб­ретают количественные методы (проба Нечипоренко), которые проводят в динамике до и после «провокационных» проб.

Топическая диагностика лейкоцитурии является наиболее ответственной и сложной задачей. Почечная инфекционная лейкоцитурия, по сравнению с лейкоцитурией из нижних мочевых путей, имеет гораздо более серьезное диагностическое и прог­ностическое значение, нередко служит ранним признаком хро­нического пиелонефрита или туберкулеза почки и требует активной антибактериальной терапии, а иногда и хирургического лечения. Для дифференциальной диагностики почечной лейко­цитурии и лейкоцитурии из нижних мочевых путей могут быть использованы трехстаканная проба, внутривенная урография, радиоизотопное и ультразвуковое сканирование почек, цитоскопия, при необходимости с исследованием мочи, взятой из мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок (по Нечи­поренко и на бактериурию).

Сочетание почечной лейкоцитурии с бактериурией, дизурическими явлениями, эпизодами болей в пояснице (с ознобом и лихорадкой), а нередко и с гипертонией — симптомокомплекс, характерный для хронического пиелонефрита— самого распространенного заболевания почек, часто приводящего к почечной недостаточности. Особенно неблагоприятно протекает пиелонефрит у беременных и у больных сахарным диабетом. Ранняя диагностика хронического пиелонефрита сложна, так как латентное течение заболевания может быть длительным. Лейкоцитурия может не обнаруживаться вне обострения пиелонефрита, а иногда и при тяжелом обострении—при обструктивном, гема­тогенном и апостематозном пиелонефрите. Гипертония также нередко не обнаруживается в дебюте заболевания. Посев мочи не всегда служит надежным методом диагностики пиелонефрита. Это обусловлено трудностями выявления в моче протопластов и L-форм бактерий, играющих важную роль в возникновении обострений пиелонефрита. Кроме того, бактерии могут высе­ваться из мочи и в отсутствии пиелонефрита: бессимптомная бактериурия встречается у 6% практически здоровых лиц.

Ошибочная трактовка любой лейкоцитурии как инфекционной влечет за собой принципиально неверную диагностику и лече­ние (например необоснованное применение антибиотиков). Для уточнения генеза лейкоцитурии важное значение имеет исследо­вание морфологии лейкоцитов мочи, определение процентного содержания активных лейкоцитов (клеток Штернгеймера—Мальбина), бактериурии. При инфекционной лейкоцитурии, в отли­чие от асептической, в составе лейкоцитов мочи преобладают нейтрофилы, активные лейкоциты (см. табл. 7). Особенно ценное дифференциально-диагностическое значение имеет вы­явление значительной бактериурии (более 10⁵ в 1 мл мочи). Определенное значение имеют также и неспецифические при­знаки бактериального воспалительного процесса (лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево).

Таблица 7 Характеристика мочевого осадка при различных видах лейкоцитурии

От хронического пиелонефрита следует отличать хронический интерстициальный нефрит, который развивается при злоупотреблениях лекарствами (анальгетиками, сульфаниламидами, антибиотиками и др.), обменных заболеваниях (подагра, гипероксалурия) и не связан с бактериальной инфекцией. Его лечение отличается от лечения хронического пиелонефрита. Для хронического интерстициального нефрита более характерна микрогематурия, лейкоциты мочи представлены преимуществен­но лимфоцитами и эозинофилами, значительная бактериурия не выявляется. Важное дифференциально-диагностическое зна­чение имеет выявление факта злоупотребления лекарствами, обнаружение гиперурикемии или гипероксалурии.

Абактериальная (асептическая) лейкоцитурия нередко обна­руживается при остром гломерулонефрите, обостре­нии хронического нефрита (как Брайтова, так и волчаночного), амилоидозе. При этом также наблюдается лимфоцитурия: доля лимфоцитов составляет 40—60%. С развитием ремиссии хронического гломерулонефрита процентное содержа­ние лимфоцитов уменьшается параллельно снижению общего числа лейкоцитов в моче.