Определение суточной протеинурии.

При заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией, уровень выделения белка с мочой в течение суток колеблется в широких пределах. Поэтому в клинической практике выраженность протеинурии принято оценивать по суточной потере белка с мочой (суточной протеинурии).

В 8 ч утра пациент мочится в унитаз, после чего всю выделенную в течение суток (до 8 ч следующего дня) мочу собирают в отдельную емкость объемом 3 литра. Затем измеряют общее количество мочи, тщательно размешивают ее и наливают в отдельную банку емкостью 150–200 мл. В этой порции мочи определяют концентрацию белка по одному из методов, описанных выше.

Суточную протеинурию (в граммах) рассчитывают по формуле:

P_c=PxV,

где Р_с — суточная протеинурия (в граммах); Р — концентрация белка в суточной моче (г/л); V — суточный диурез.

У здорового человека в разовой порции мочи при использовании перечисленных выше методов белок не определяется. Выделение белка с мочой (протеинурия) имеет важное диагностическое значение. Даже следы белка (0,033 г/л), обнаруженные в разовой порции мочи, требуют уточнения причин протеинурии.

 

Диагностическая информация

В отдельных порциях мочи здорового человека содержится ничтожно малое количество белков, которое не обнаруживается с помощью обычных качествен­ных реакций, используемых для его открытия.

По данным многих авторов, суточная экскреция белков с мочой до 150 мг может расцениваться как физиологическая норма для взрослого человека.

Белки, выводимые с мочой, имеют различное происхождение.

1. Белки плазмы крови, профильтровавшиеся в клубочках и нереабсорбиро-
занные в канальцах.

2. Белки, секретированные в мочу эпителием канальцев нефронов и мочевы-
делительного тракта. Основной среди них в количественном отношении — белок
Тамма—Хорсфалля, который секретируется клетками толстой восходящей части
петли Генле.

3. Десквамированные клетки эпителия канальцев.

В норме интактный гломерулярный фильтр служит препятствием для про­никновения белков плазмы крови в первичную мочу, так как он проявляет изби­рательность как в отношении размера и конфигурации белковых молекул, так и в отношении их заряда (клубочковый фильтр является электростатическим ба­рьером для отрицательно заряженных белков плазмы) (рис. 1).

Попавшие из крови в ультрафильтрат белки крови подвергаются реабсорбции в проксимальных канальцах нефронов путем пиноцитоза. Способность про­ксимальных канальцев реабсорбировать индивидуальные белки различна. Реабсорбция белков является насыщаемым процессом. Существуют конкурентные отношения между транспортом отдельных белков в канальцах (вариант А).

 

 

Протеинурия — повышение выведения белка с мочой — может быть различной по механизму развития.

Почечная клубочковая протеинурия (варианты В и С) связана с изменениями барьерных свойств клубочкового фильтрата, (вариант В: в мочу поступают белки плазмы с небольшой молекулярной массой — альбумин, трансферрин, α₁-антитрипсин). Развивается селективная протеинурия или (и) потеря избирательности фильтра по отношению к размеру частиц (вариант С: в мочу, помимо белков, обнаруживаемых при селективной протеинурии, поступают крупномолекулярные белки — а₂-макроглобулин, иммуноглобулин G и другие. Развивается неселективная протеинурия).

Почечная канальцевая протеинурия (вариант D) связана с патологией проксимальных канальцев нефронов, при которой нарушается реабсорбция профильтровавшихся белков. Выделение белка с мочой обычно незначительное. В моче содержатся белки, в норме проникающие через неповрежденный гломерулярный фильтр.

Почечная протеинурия может быть функциональной и патологической (органической).

Функциональная почечная протеинурия не связана с поражением почек, а является следствием временного, преходящего увеличения фильтрации белков сыворотки крови в ответ на сильные внешние раздражители. Причиной функциональной протеинурии может быть тяжелая физическая нагрузка, лихорадка, эмоциональное напряжение, охлаждение. К функциональной относят также ортостатическую протеинурию.

Органическая протеинурия обусловлена поражением самой паренхимы почек возникает как на фоне почечных заболеваний, так и различных видов патологии, при которых почки страдают вторично: различные варианты гломерулонефрита, нефротический синдром, врожденные и наследственные нефропатии, туберкулез, амилоидоз почек, поражение почек при сахарном диабете, злокачественный нефросклероз на фоне тяжелой гипертензии, системнаякрасная волчанка, геморрагический васкулит, хронический пиелонефрит.

Внепочечная преренальная протеинурия, или протеинурия перегрузки (вариант Е), связана с повышением концентрации общего белка в плазме крови или появлением в крови парапротеинов в высокой концентрации. В этом случае белок в ультрафильтрате оказывается в таком количестве, которое превышает способность канальцев к реабсорбции. Перегрузочная протеинурия может быть
вызвана тремя распространенными белками: легкие цепи иммуноглобулинов (белки Бенс-Джонса в моче при миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема), гемоглобин (гемолиз, сопровождающийся полным насыщением системы гаптоглобина), миоглобин (например, при рабдомиолизе).

К преренальной протеинурии относят также протеинурию, связанную с гемодинамическими расстройствами в почках, возникающими при сердечной недостаточности, гиповолемии, гиперлордозе и др.

Внепочечная постренальная протеинурия, которую часто называют «ложной», свойственна заболеваниям мочеполового тракта (воспаление, опухоли мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы и др).

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Заполните схему

 

2. Какое происхождение имеют белки, выводимые с мочой?

 

3. Заполните бланк анализа мочи, если исследуемая моча желтого цвета, мутная, относительная плотность 1028, реакция кислая, белок обнаружен 0,33г/л.

 

АНАЛИЗ МОЧИ №__________________________ «............»...............................................................200…..г. дата взятия биоматериала Фамилия и., о............................................................ Возраст ……………………………………………… Учреждение.................. отделение................. палата......... Участок.................................... медицинская карта №........... Физико-химические свойства Количество.......................................... л.................. мл................ Цвет............................................................................................ Прозрачность...................................................................................... Относительная плотность.................................................................. Реакция........................................................................................ Белок.................................... г/л........................ г%...................... Глюкоза.............................. ммоль/л........................ г%.................. Кетоновые тела............................................................................... Реакция на кровь................................................................................... Билирубин............................................................................................... Уроби линоиды...................................................................................... Желчные кислоты.................................................................................... Индикан.......................................................................................... Микроскопия осадка I. Эпителиальные клетки Плоские.................................................. п/зр........................................ Полиморфные …………………………………………………………… 2. Лейкоциты........................................ п/зр.......................................... 3. Эритроциты..................................п/зр........................................... 4. Цилиндры Гиалиновые.......................................... п/зр…………………………. Зернистые............................................... п/зр…………………………… 5. Клетки почечного эпителия………………………………………… 6. Соли: оксалаты.......................................... ураты…………………………. фосфаты..................................... кр. мочев. к-ты...................................... 7. Слизь………………………………………………………………… 8. Бактерии………………………………………………………………   Анализ производил «............»................................................20