ПРОТОКОЛ: ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО

КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОНМК)

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (ГИ) СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (САК) ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ. Для этих форм ОНМК - характерно острое начало: головная боль, тошнота, рвота, внезапное (или быстрое) угнетение сознания, подъем АД, судорожный синдром. Чаще развиваются на фоне физической или эмоциональной нагрузки, во время бодрствования. Для ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (кровоизлияние в вещество мозга) характерно быстрое появление очаговой неврологической симптоматики: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные растроиства. При САК – преобладает общемозговая симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии: упорная головная боль, рвота, судороги, двигательное возбуждение, тахикардия, повышение АД, потливость. Менингиальные симптомы появляются через несколько часов. При ОСТРОЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, как форме ПНМК, в клинике преобладает синдром внутричерепной гипертензии: резкая распирающая головная боль, тошнота, рвота, иногда угнетение сознания, судорожные синдромы и умеренно выраженная очаговая симптоматика. Рекомендован срочный осмотр невролога или нейрохирурга. Консультативную помощь может оказать врач ДКПН. Геморрагические формы ОНМК могут протекать с быстрым угнетением витальных функций (дыхания, сердцебиения) и требуют интенсивной терапии и вызова в помощь реанимационных бригад скорой помощи. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (ИИ), ПРЕХОДЯЩЕЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ПНМК) Ишемические формы ОНМК развиваются на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни или их сочетания, К ИИ могут приводить заболевания крови, сопровождающиеся нарушениями коагуляции, анемия. Клинические проявления – постепенное (на протяжении часов или минут) нарастание неврологических симптомов (парезы конечностей, поражение черепных нервов, выпадения различных видов чувствительности, расстройства речи или памяти, нарушения зрения, глотания, координации и пр.), соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Выраженность очаговой симптоматики не редко преобладает над общемозговой. ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ могут развиваться на фоне нормального и даже пониженного АД, часто выявляются после сна. При тромбэмболиях – начало более внезапное. В случае ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ПНМК, ТИА), очаговая неврологическая симптоматика, вследствие быстротечности локальной ишемии мозга, подвергается полному регрессу за период менее 24 часа. Дифференциальный диагноз проводят с ЧМТ, опухолями и воспалительными заболеваниями головного мозга, эпилепсией, эндогенными и экзогенными интоксикациями, патологией глаз или ЛОР-органов и др. Рекомендована срочная консультация невролога. При необходимости вызов неврологической бригады СП.

ОИДАЛЬНОЕ

Оксигенотерапия ИВЛ или ВВЛ

При артериальной гипотензии: выяснить причину: Кардиогенный шок - (см. протокол «Кардиогенный шок»). Аритмогенный шок – (см. протоколы «Тахиаритмии,», «Брадиаритмии»). Внутреннее кровотечение (желудочно-кишечное, см. протокол «Гиповолемический шок»). Инфекционно-токсический шок – см. протокол «Септический шок». Гиповолемический шок (обезвоживание больного, находившегося длительно без помощи – единственная причина гипотензии при ОНМК – см. протокол «Гиповолемический шок»).

провести обследование

Консультация по телефону с врачом ДКНП (для ФБ обязательна)

при нарушениях дыхания и сердцебиения – протоколы «Острая дыхательная недостаточность», «Тахиаритмии,», «Брадиаритмии»

вызов спецбригады - НРБ

Внутривенная инфузия: солевые р-ры

При систолическом АД больше 220 мм рт. ст., диастолическом АД больше 110 мм рт. ст.: инъекции: клофелин 0,01% 0,5-1,0 в/в струйно в 0,9% р-ре натрия хлорида. При систолическом АД меньше 200 мм. рт. ст., диастолическом АД меньше 110 мм.рт.ст.: внутрь (сублнгвально), нифедипин 5-10 мг, каптоприл 12,5-25 мг, анаприлин 20-40 мг. Возможно применение других гипотензивных препаратов.

Симптоматическая терапия: При судорогах: см. протокол «Судорожный синдром». Рвота, тошнота: церукал 2 мл в/в, вит. В6, 2-3- мл в/в, Обезболивание: анальгин 2-4 мл., баралгин 5 мл. Оксигенотерапия. Гипертермия: анальгин 2-4 мл., физические методы охлаждения

Экстренная транспортировка на носилках под контролем жизненно важных функций в ОРИТ стационаров с нейрохирургическими отделениями. При предполагаемом диагнозе САК – консультация с неврологом ДКНП для осуществления адресной госпитализации.

Нейропротекция: глицин до 10 таб. сублингвально. Магния сульфат 25% 5-10 мл внутривенно капельно, не чаще 60 кап/мин на 0,9% р-ре натрия хлорида или солевом р-ре. Противопоказания: нарушение дыхания центрального типа.

ПРОТОКОЛ:

провести обследование больного

припадок купировался до приезда бригады

судорожный приступ в присутствии бригады

Если припадок впервые или серия припадков

Для предупреждения повторного приступа: диазепам 2 мл в/м или в/в

При высоких цифрах АД – протокол «ОНМК»

При нарушении дыхания – протокол «ОДН»

При ЧСС <60 или >100: ЭКГ протокол «брадиаритмия» или «тахиаритмия»

При отказе больного от госпитализации: ФБ – доклад отв. врачу 03

Активный вызов врача районной службы СП или участкового врача поликлиники в этот же день

При появлении очаговой или общемозговой симптоматики – срочная консультация врача ДКПН

Предупреждение травматизации головы, тела и языка больного (воздуховод, подушки под голову)

Обеспечение проходимости ВДП, санация ротоглотки

Диазепам (реланиум, седуксен) 2-4 мл на физ. растворе в/в, При неэффективности – повторное введение через 5 мин.

Фуросемид до 20-40 мг на физ. растворе в/в (только при повторных припадках)

Ингаляция смеси кислорода и закиси азота (1:2), продолжить оксигенотерапию

При неэффективности: вызов в помощь реанимационной бригады СП, до прибытия – протокол «нарушение дыхания»

Госпитализация

Экстренная госпитализация в отделение реанимации или палату интенсивной терапии неврологического отделения минуя приемный покой

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

СУДОРОЖНЫЙ припадок – внезапный приступ тонических сокращений и/или клонических подергиваний различных групп мышц. Имеются разновидности эписиндромов: Генерализованный судорожный припадок – клонико-тонические судороги или тонико-клонические судороги в конечностях сопровождаются утратой сознания, аритмией дыхания, цианозом лица, пеной у рта, часто прикусом языка. 2-3 минуты приступа, сменяются комой, а далее глубоким сном или спутанностью сознания. После приступа зрачки расширены, без реакции на свет, цианоз и гипергидроз кожи, артериальная гипертензия, иногда очаговая неврологическая симптоматика (паралич Тодда). Простые парциальные судорожные припадки – без утраты сознания, клонические или тонические судороги в отдельных группах мышц. Возможна генерализация. Комплексные парциальные припадки – сопровождаются нарушением сознания, изменением поведения с торможением двигательной активности или психомоторным возбуждением. По окончанию приступа отмечается амнезия. Нередко перед припадком может быть АУРА (разные формы «предчувствия») Несколько судорожных приступов подряд –серии или статусы - являются опасными для жизни больного состояниями. Эпилептический статус – фиксированное состояние продолжительного судорожного приступа (более 30 минут) или нескольких приступов, повторяющихся через короткие интервалы времени, между которыми больной не приходит в сознание или сохраняется постоянная фокальная двигательная активность. Различают судорожную и бессудорожную формы статуса. К последниму виду относятся повторяющиеся абсансы, дисфории, сумеречные состояния сознания. Дифференциальный диагноз проводят между генуинной («врожденной») и симптоматической эпилепсией (ОНМК, ЧМТ, нейроинфекция, опухоли, туберкулез, синдром МАС, фибрилляция желудочков, эклампсия) или интоксикации. На ДГЭ выявить причины эписиндрома крайне трудно. ПРИМЕЧАНИЕ: аминазин не является противосудорожным препаратом. Сульфат магния малоэффективен при купировании судорожного припадка. При гипокальциемических судорогах: 10-20 мл 10% р-ра глюконата или хлорида кальция.При гипокалиемических судорогах: панангин, аспаркам, их аналоги в/в, хлористый калий 4% в/в капельно.