Околопузырный абсцесс.

Перфорация желчного пузыря. Острый калькулезный холецистит может привести к трансмуральному некрозу стенки жёлчного пузыря и его перфорации. Перфорация происходит за счёт давления камня на некротизированную стенку либо разрыва дилатированных инфицированных синусов Рокитанского-Ашоффа.

Обычно разрыв происходит по дну - наименее васкуляризированной области жёлчного пузыря. Прорыв содержимого жёлчного пузыря в свободную брюшную полость наблюдается редко, обычно формируются спайки с прилежащими органами и абсцессы. Прорыв в прилегающий к жёлчному пузырю полый орган заканчивается образованием внутренней жёлчной фистулы.

Симптомы перфорации включают тошноту, рвоту и боль в правом верхнем квадранте живота. В половине случаев в этой области определяется пальпируемое образование, с такой же частотой встречается лихорадка. Осложнение часто остаётся нераспознанным. КТ и УЗИ помогают выявить жидкость в брюшной полости, абсцессы и конкременты.

Выделяют три клинических варианта перфорации жёлчного пузыря.

Острая перфорация с жёлчным перитонитом. В большинстве случаев указания в анамнезе на желчнокаменную болезнь отсутствуют. Сопутствующие состояния - сосудистая недостаточность или иммунодефицит (атеросклероз, сахарный диабет, коллагенозы, использование кортикостероидов или декомпенсированный цирроз печени). Следует в первую очередь исключить этот диагноз у иммунокомпрометированных больных (например, у больных СПИДом) с острым животом. Прогноз плохой, смертность составляет около 30%. Лечение включает большие дозы антибиотиков, инфузионную терапию, традиционное или чрескожное удаление/дренирование гангренозного жёлчного пузыря, дренирование абсцессов.

Подострая перфорация с околопузырным абсцессом. В анамнезе отмечается желчнока­менная болезнь, клиническая картина промежуточная между вариантами 1 и 3.

Хроническая перфорация с образованием пузырно-кишечного свища, например с ободочной кишкой.

перитонит;

механическая желтуха;

холангит;

жёлчные свищи (наружные или внутренние);

острый панкреатит.

 

32. Показання до екстрених операцій.

экстренная операция выполняется только при наличии разлитого желчного перитонита;

 

33. Показання до термінових операцій (24-48 годин)

срочное оперативное вмешательство выполняется при неэффективности консервативного лечения острого холецистита в течение 12–24 ч или при прогрессировании желтухи;

 

34. Характер оперативних втручань при гострому холециститі.

При гострому холециститі виконують в основному два типи операцій: холецистектомію та холецистостомію.

Методом вибору є холецистектомія. За технікою виконання розрізняють три її види:

1) від шийки;

2) від дна;

3) комбіновану.

Закінчують операцію дренуванням підпечінкового простору трубкою, яку виводять через контрапертуру у правому підребер’ї. У ряді випадків під печінку заводять тампон. Основними показами до його введення є:

· неможливість зашивання ложа міхура;

· необхідність у зупинці паренхіматозної кровотечі;

· необхідність зупинки холереї з ложа;

· наявність параміхурового абсцесу.

Холецистостомія використовується дуже рідко. Її виконують:

· важким хворим, з супутньою патологією, які не перенесуть холецистектомію, як більш тривалу і травматичну операцію;

· при параміхурових інфільтратах, коли диференціація структур міхура неможлива і видалення його пов’язане з небезпекою пошкодження інших органів;

· при безкам’яних холецистопанкреатитах.

 

35. Характер оперативних втручань при ускладненнях гострого холециститу.

1. Операцией выбора является холецистэктомия с интраоперационной холангиографией, выполняемая под интубационным наркозом.

2. При наличии холангита, панкреатита или гнойной замазкообразной желчи в общем желчном протоке наряду с холецистэктомией показана холедохостомия по Вишневскому или Керу.

3. При экстренных операциях у больных с перитонитом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями возможно наложение холецистостомии с удалением камней из желчного пузыря, выполняемой под местной анестезией с добавлением нейролептоаналгезии; необходимым условием этой операции является проходимость пузырного протока и отсутствие перфорации у шейки пузыря.

4. При операциях в отсрочечном и плановом периоде обследование внепеченочных путей во время операции, а также выбор метода операции такие же, как при хроническом холецистите и желчнокаменной болезни.

5. При экстренных И срочных показаниях операция заканчивается дренированием брюшной полости с подведением дренажа и тампона к винслову (сальниковому) отверстию и катетера для последующего введения антибиотиков. При наличии разлитого перитонита промывание брюшной полости, дренирование и наложение перитонеального диализа производится, как указано в разделе, по лечению перитонита.

 

36. Показання до мініінвазивних оперативних втручань (ендоскопічних, лапароскопічних, під контролем КТ та ультразвуку).

Эти операции, обеспечивающие более быстрое выздоровление, снижение дискомфорта в послеоперационном периоде, раннее возвращение к активной деятельности наряду с косметическим эффектом стали популярными как среди врачей, так и среди пациентов с желчнокаменной болезнью. Однако при остром калькулезном холецистите к миниинвазивным вмешательствам прибегают значительно реже, что связано со значительными техническими трудностями их выполнения при остром воспалении желчного пузыря и более частым переходам к лапаротомии

 

37. Інтраопераційні ускладнення та їх лікування.

К таким осложнениям относят кровотечения и возможность инфицирования брюшины гнойным и желчным содержимым.

 

38. Післяопераційні ускладнення та їх профілактика та лікування.

У таких больных в послеоперационном периоде воз­никало нагноение раны или инфильтрат вокруг нее, ко­торый нередко нагнаивался. При остром панкреатите и остром холецистопанкреатите, нагноение послеопераци­онной раны нередко сопровождалось полным расхожде­нием ее краев, что, по-видимому, связано с обычно раз­витой подкожно-жировой клетчаткой у данного контин­гента больных, а также с возможностью попадания фер­ментов поджелудочной железы из выпота брюшной по­лости в операционную рану или несколько позже. Оча­говая пневмония чаще имела место после холецистэк-томии по поводу деструктивного холецистита.

 

39. Передопераційна підготовка хворих.

При операции на желчных путях, как и при любой другой, успех во многом зависит от правильной предоперационной подготовки. С этой целью рекомендуется внутривенное введение 40%-ного раствора глюкозы (20—40 мл с аскорбиновой кислотой). Более тяжелым больным при явлениях выраженной интоксикации показано капельное внутривенное введение 5%-ной глюкозы (1 — 1,5 л с добавлением 1—2 мл 5%-ного раствора витамина С), а при выраженных нарушениях сердечно-сосудистой деятельности — 0,25—0,5 мл строфантина. Показано также подкожное введение 5—10 ед. инсулина

 

40. Післяопераційне ведення пацієнтів.

Режим у першу добу № 1, надалі, в залежності від стану хворих, рухальне навантаження поступово збільшують. Після лапароскопічних втручань хворим дозволяють вставати з ліжка, іноді навіть ходити у день операції.

Дієта: у першу добу - голод; на другу - дозволяють пити. На 3-4 добу дієта № 1, з 5-6 доби - № 5.

Знеболення в перші три доби проводять наркотичними аналгетиками, надалі - ненаркотичними. Характерно, що після лапароскопічних втручань больові відчуття незначні, і введення наркотиків часто не потрібне.

Усім хворим з гострим холециститом призначають антибактеріальну терапію.

Для корекції гомеостазу та парентерального харчування проводять інфузійну терапію.

У хворих з жовтяницею, перитонітом, іншими важкими ускладненнями проводять відповідну терапію.

У пацієнтів, яким виконувалося зовнішнє дренування холедоха, з 5-6 доби починають “тренування” дренажа. Для цього перекривають його просвіт на короткий проміжок часу, який поступово збільшують. Показами до видалення дренажу є впевненість у достатній прохідності позапечінкових жовчних шляхів.

Дренажі з підпечінкового простору, при відсутності з них значних виділень, видаляють на 3-4 добу. Тампони починають підтягувати з 4-5 доби й остаточно видаляють на 7-8 день.

 

41. Анатомо-функціональні відомості про підшлункову залозу.

Поджелудочная железа, pancreas, лежит позади желудка на задней брюшной стенке в regio epigastrica, заходя своей левой частью в левое подреберье. Сзади прилежит к нижней полой вене, левой почечной вене и аорте.

При вскрытии трупа в лежачем положении она действительно лежит под желудком, отсюда и название ее. У новорожденных она располагается выше, чем у взрослых; на уровне XI-XII грудных позвонков.

Поджелудочная железа делится на головку, caput pancreatis, с крючковидным отростком, processus uncinatus, на тело, corpus pancreatis, и хвост, cauda pancreatis.

Головка железы охвачена двенадцатиперстной кишкой и располагается на уровне I и верхней части II поясничных позвонков. На границе ее с телом имеется глубокая вырезка, incisura pancreatis (в вырезке лежат а. и v. mesentericae superiores), а иногда суженная часть в виде шейки.

Тело призматической формы, имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю.

Передняя поверхность, facies anterior, вогнута и прилежит к желудку; близ соединения головки с телом обычно заметна выпуклость в сторону малого сальника, называемая tuber omentale.

Задняя поверхность, facies posterior, обращена к задней брюшной стенке.

Нижняя поверхность, facies inferior, обращена вниз и несколько вперед.

Три поверхности отделены друг от друга тремя краями: margo superior, anterior и inferior. По верхнему краю, в правой его части, идет a. hepatica communis, а влево вдоль края тянется селезеночная артерия, направляющаяся к селезенке. Железа справа налево несколько поднимается, так что хвост ее лежит выше, чем головка, и подходит к нижней части селезенки. Капсулы pancreas не имеет, благодаря чему резко бросается в глаза ее дольчатое строение. Общая длина железы 12-15 см. Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности pancreas, задняя ее поверхность совершенно лишена брюшины.

Выводной проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, принимает многочисленные ветви, которые впадают в него почти под прямым углом; соединившись с ductus choledochus, проток открывается общим отверстием с последним на papilla duodeni major. Эта конструктивная связь ductus pancreaticus с duodenum, кроме своего функционального значения (обработка поджелудочным соком содержимого duodeni), обусловлена также развитием поджелудочной железы из той части первичной кишки, из которой образуется двенадцатиперстная кишка. Кроме главного протока, почти постоянно имеется добавочный, ductus pancreaticus accessorius, который открывается на papilla diodeni minor (около 2 см выше papilla duodeni major).

 

42. Етіологія та патогенез гострого панкреатиту.

Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:

злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);

желчекаменная болезнь;

инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);

травмы поджелудочной железы;

хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;

прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу;

врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;

воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит).

В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.

 

43. Класифікація гострого панкреатиту.

I. По фазам морфологических изменений:
1). Отёчный панкреатит:
- серозный
- серозно-геморрагический
2). Панкреонекроз (некротический панкреатит):
- геморрагический некроз
- жировой некроз
- смешанный некроз (с преобладанием того или иного вида некроза).
3). Гнойный панкреатит:
- первично гнойный
- вторично гнойный
- обострение хронического гнойного панкреатита.

II. По степени тяжести (обусловлена гемодинамическими нарушениями и общим состоянием) - лёгкая, средней тяжести, тяжёлая и крайне тяжёлая (молниеносная).

III. По клиническому течению - регрессирующий, прогрессирующий, рецидивирующий.

IV. По распространённости - локальный, субтотальный, тотальный.

V. По периодам заболевания:
1). Гемодинамических нарушений - 1-3 суток.
2). Функциональной недостаточности паренхиматозных органов - 5-7 суток.
3). Постнекротических осложнений - 3-4 недели.

 

44. Методи обстеження хворих на гострий панкреатит.

ОАК.
БАК.
УЗИ.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Рентгеноконтрастное исследование желудка и 12-перстной кишки.
Релаксационная дуоденография.
Селективная целиакография.
КТ и МРТ.
Лапароскопия.

 

45. Типова клінічна картина гострого панкреатиту.

В начальной стадии характерно наличие триады Мондора - боль, рвота, метеоризм.

1). Боль.
Локализация боли - эпигастриум, левое подреберье, левый рёберно-позвоночный угол (симптом Мейо-Робсона). Локализация зависит от зоны поражения ПЖ.
Иррадиация болей - в место прикрепления левой кивательной мышцы (симптом Кала), в левое плечо (симптом Березнеговского), в область сердца.
Боль часто носит опоясывающий характер (симптом Блисса).
Интенсивность боли - от ноющей до болевого шока.

2). Многократная рвота, не приносящая облегчения.

3). Изменение окраски кожных покровов.
Может быть желтушность склер и кожи (что обусловлено сдавлением холедоха).
Может быть локальный или генерализованный цианоз (обусловлен распространением процесса на диафрагму, плевру и нарушением экскурсии лёгких).
Симптом Мондора - фиолетовые пятная на лице и туловище.
Симптом Холстедта - цианоз отдельных участков кожи живота.
Симптом Грюнвальда - экхимозы вокруг пупка.
Симптом Грея-Тернера - цианоз боковых стенок живота.
Симптом Лагерлофа - цианоз лица и конечностей.
Симптом Девиса - бурая окраска кожи в области нижних рёбер справа.

4). Повышение температуры. Температура сначала субфебрильная, при развитии гнойных осложнений становится гектической.

5). Нарушение гемодинамики. АД кратковременно повышается, а затем снижается и наблюдается стойкая гипотония.

6). Явления пареза кишечника и кишечной непроходимости.
Парез сначала локальный, а затем распространяется на другие отделы (симптом Бонде).
Метеоризм отмечается в эпигастрии из-за пареза желудка и поперечно-ободочной кишки.

Симптом Керте - поперечная болезненность и резистентность мышц брюшной стенки в проекции ПЖ.
Симптом Махова - кожная гиперестезия пупка.
Симптом Кача - кожная гиперестезия по паравертебральной линии слева на уровне Д7-Д9.
Симптом Раздольского - боль при перкуссии ПЖ.
Симптом Чухриенко - боль в верхней половине живота при толчкообразных движениях кистью, расположенной левее и ниже пупка.
Симптом Воскресенского - отсутствие пульсации аорты в эпигастрии.
Симптом Нидлера - пальпация аорты воспринимается ладонью исследующего в левом подреберье.

 

46. Диференційна діагностика гострого панкреатиту.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:

острым аппендицитом и острым холециститом;

перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);

острой кишечной непроходимостью;

острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);

острый ишемический абдоминальный синдром.

 

47. Діагностична програма.

Общий клинический анализ крови — проводят с целью обнаружить признаки воспаления (повышение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ и др.).

Биохимический анализ крови — выявление повышенного уровня ферментов амилазы, липазы, трипсина подтвердит наличие заболевания (чаще, при остром панкреатите). Анализ крови на сахар может показать повышение уровня глюкозы.

Анализ мочи — обнаружение амилазы в моче также свидетельствует о панкреатите (в основном, при остром панкреатите).

УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить изменения поджелудочной железы и других органов (например, желчного пузыря).

Гастроскопия (ЭГДС) нужна для оценки вовлечения желудка и 12-перстной кишки в воспалительный процесс.

Рентгенография органов брюшной полости. Обзорная рентгенограмма области поджелудочной железы нередко позволяет выявить кальцификацию поджелудочной железы и внутрипротоковые камни.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Холецистохолангиография.

Компьютерная томография.

Копрограмма (анализ кала).

Функциональные тесты (секретин-холецистокининовый тест, тест Лунда, ПАБК-тест и т.д.)

 

48. Лікувальна тактика.

Лечение. Ведущим является консервативное лечение. 5-10% больных нуждаются в хирургическом лечении.

Основные направления консервативного лечение:

1). Борьба с болью - ненаркотические и наркотические анальгетики, спазмолитики.

2). Угнетение секреции ПЖ:
- локальная гипотермия (на брюшную стенку и желудочная)
- голод на 3-7 дней
- м-холинолитики (атропин, скополамин, метацин)
- Н2-блокаторы
- соматостатин, сандостатин, глюкагон, кальцитонин
- цитостатики
- липофундин.

3). Антиферментная терапия - ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, овомин).

4). Коррекция гемостаза - вливание растворов.

5). Дезинтоксикационная терапия - форсированный диурез, экстракорпоральные методы детоксикации.

6). Антибактериальная и противовоспалительная терапия.

7). Десенсибилизирующая терапия.

8). Иммунотерапия.

9). Физиолечение.

 

49. Ускладнення гострого панкреатиту.

1). Местные осложнения (со стороны самой железы):
- парапанкреатит
- абсцесс ПЖ
- забрюшинная флегмона
- межкишечные абсцессы.
2). Внутрибрюшинные осложнения. Перитонит по характеру экссудата может быть серозным, фибринозным, геморрагическим и гнойным. В экссудате определяются ферменты ПЖ.
3). Внебрюшинные осложнения:
- со стороны легочной системы
- шок и сердечно-сосудистая недостаточность
- острые поражения почек (анурия, кальциевый некроз)
- острые поражения печени
- интоксикационные психозы
- механическая желтуха
- тромбозы сосудов
- острые язвы
- желудочно-кишечные кровотечения
- ферментативный перикардит и перитонит.
Осложнения также делят на ранние и поздние.

50. Особливості клінічної картини гострого панкреатиту при наявній супутній патології.

51. Клінічна картина ускладнень гострого панкреатиту та їх диференційна діагностика.

Частые осложнения:

холестаз (желтушный и безжелтушный варианты);

реактивный гепатит;

инфекционные и воспалительные осложнения (панкреатогенные абсцессы, гнойный холангит, оментит, лигаментит, эпиплоит, парапанкреатиты (острые, хронические), септические состояния, реактивный выпотной плеврит, пневмония);

кисты и псевдокисты;

рак поджелудочной железы.

Редкие осложнения:

эрозивный эзофагит;

гастродуоденальные изъязвления;

синдром Мэллори-Вейса;

кровотечения из указанных источников;

острая постгеморрагическая и железодефицитная анемии;

гиповолемический шок;

панкреатогенный СД, гипогликемические кризы;

абдоминальный ишемический синдром;

подпеченочная форма портальной гипертензии;

тромбоз портальной и селезеночных вен;

асцит;

хроническая дуоденальная непроходимость;

острый респираторный дистресс-синдром;

паранефрит;

острая почечная недостаточность;

синдром ДВС.

 

52. Показання до оперативних втручань.

Показания к хирургическому лечению в ранние сроки:
1). Нарастание признаков перитонита и прогрессирующей полиорганной недостаточности в течение 1-3 сут, что свидетельсвтует об обширном панкреонекрозе.
2). Билиарный панкреатит. Производится РХПГ и ПСТ.
3). Наличие обширных деструкций в ПЖ.

Показания к хирургическому лечению в поздние сроки:
1). Развитие гнойно-септических осложнений.
2). Аррозивные кровотечения.

 

53. Характер оперативних втручань при гострому панкреатиті.

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проходит только при наличии нарастания симптомов болезни. Хирургическая операция проводится с целью проведения блокады поджелудочной, при которой вводят 0,25 процентный подогретый раствор новокаина с трасилолом (или одним из его аналогов) в корень ободочной и тонкой кишки.

При хирургических операциях возможно проведение дренирования и тампонады сальниковой сумки с дальнейшим рассечением капсулы поджелудочной.

54. Характер оперативних втручань при ускладненнях гострого панкреатиту. Панкреатогенный ферментативный перитонит - показано лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующим перитонеальным диализом и инфузией ЛС.
Иногда также накладывают холецистостому с целью декомпрессии желчных путей.

Абдоминизация ПЖ - проводится с целью изолирования забрюшинного пространства от прогрессирующего патологического процесса. Рассекается брюшина по верхнему и нижнему краю ПЖ. Путём дигитоклазии отделяют ПД вместе с селезёночными сосудами от клетчатки. Операция заканчивается постановкой дренажей.

Дренирование сальниковой сумки по Шалимову, Бакулеву, Мартынову.

Резекция ПЖ или панкреатэктомия - при некрозе ПЖ.

Тотальная дуоденопанкреатэктомия - при некрозе 12-перстной кишки.

 

55. Показання до мініінвазивних оперативних втручань (ендоскопічних, лапароскопічних, під контролем УЗД).

Показания
• на этапе постановки диагноза (ДЛ) / при необходимости дифф. диагноза
• при панкреонекрозе с явлениями ферментативного перитонита/ при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в бр. полости

Інтраопераційні ускладнення та їх лікування.

К таким осложнениям относят кровотечения и возможность инфицирования брюшины гнойным содержимым, а также возможность попадання в брюшную полость панкреатических верментов, что вызывает аутолиз тканей..

 

56. Післяопераційні ускладнення їх профілактика та лікування.

Опасность острого панкреатита заключается в высокой вероятности развития тяжелых осложнений. При инфицировании воспаленной ткани железы бактериями, обитающими в тонком кишечнике, возможен некроз участков железы и возникновение абсцессов. Это состояние без своевременного лечения (вплоть до хирургического вмешательства) может закончится летальным исходом.

При тяжелом течении панкреатита может развиться шоковое состояние и, как следствие, полиорганная недостаточность.

После развития острого панкреатита в ткани железы могут начать формироваться псевдокисты (скопления жидкости в паренхиме), которые разрушают структуру железы и желчных протоков. При разрушении псевдокисты и истечении ее содержимого возникает асцит.

 

57. Передопераційна підготовка хворих.

Предоперационная подготовка при одних заболева­ниях (хронический панкреатит, кисты) требует дли­тельного времени и нередко может приобрести характер терапии, излечивающей пациента, давая повод к откло­нению операции. Грани между предоперационной под­готовкой и консервативным лечением могут сглажи­ваться. Предоперационная подготовка при других забо­леваниях поджелудочной железы (деструктивный пан­креатит, травма) резко укорачивается по срокам и должна быть максимально интенсивной.

 

58. Ведення пацієнтів у післяопераційному періоді.

КЛИНИКА НОРМАЛЬНОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕ-РИОДА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ включает в себя наложенную на исходное состояние больного операционную агрессию. Хирургическая операция - это нефизиологическое воздействие, в связи с чем весь организм, отдельные его системы и органы испытывают перегрузку. Организм справляется с операционной агрессией при открытом классическом доступе в течение 3-4 суток. При этом боли стихают и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Самочувствие улучшается. Температура снижается с субфебрильных или фебрильных цифр. Расширяется двигательная активность. Язык влажный. Живот становится мягким, перистальтика кишечника восстанавливается к 3-4 суткам. На 3 сутки перед отхождением кишечных газов и каловых масс могут отмечаться умеренные вздутие живота и болезненность с некоторым ухудшением самочувствия. Незначительная болезненность остается лишь в области оперируемого органа при глубокой пальпации.

 

59. Анатомо-функціональні відомості про шлунок та дванадцятипалу кишку.

Ventriculus (gaster), желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь.

В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево, - большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, incisura angularis, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi.

В желудке различают следующие части:место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum (от греч. cardia - сердце; входное отверстие желудка расположено ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка - pars cardiaca; место выхода - pylorus, привратник, его отверстие - ostium pyloricum, прилежащая часть желудка - pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium, cardiacum называется дном, fundus, или сводом, fornix. Тело, corpus ventriculi, простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica разделяется в свою очередь на antrum pyloricum - ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus - более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus. Рентгеноанатомически corpus ventriculi обозначается как saccus digestorius (пищеварительный мешок), a pars pylorica - как canalis egestorius (выводной канал). Границей между ними служит физиологический сфинктер, sphincter antri.

Двенадцатиперстная кишка (лат. duodenum) - начальный отдел тонкой кишки у человека, следующий сразу после привратника желудка. Характерное название связано с тем, что её длина составляет примерно двенадцать поперечников пальца руки. Двенадцатиперстная кишка имеет особое гистологическое строение слизистой, делающее её эпителий более устойчивым к агрессивности как желудочной кислоты и пепсина, так и концентрированной желчи и панкреатических ферментов, чем эпителий более дистальных отделов тонкой кишки. Строение эпителия двенадцатиперстной кишки отличается также и от строения эпителия желудка.

Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части:

pars superior направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior, переходит в

pars descendens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, flexura duodeni inferior, причем кишка направляется влево и образует

pars horizontdlis (inferior), идущую поперечно впереди v. cava inferior и аорты, и

pars ascendens, поднимающуюся до уровня I-II поясничного позвонка слева и спереди.

 

60. Методи обстеження хворих з перфоративною визакою.

Рентгенологическое исследование (примерно в 60 —70 % случаев можно выявить пневмоперитонеум — воздух в брюшной полости. Чаще под правым куполом диафрагмы).

Электрогастроэнтерография (позволяет оценить моторно-эвакуационную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки)^[1]

Эндоскопическая гастродуоденоскопия.

Лапароскопия (можно выявить выпот в брюшной полости).

Общий анализ крови (позволяет выявить увеличение количества лейкоцитов).

 

61. Класифікація перфоративної виразки.

По клиническому течению

• Типичная форма — вытекание содержимого в свободную брюшную полость.
• Атипичная форма — дефект прикрыт сальником или соседним органом.

По патолого-анатомическим признакам

• Прободение острых язв. Острая язва может возникать как осложнение других заболеваний, например, инфаркт миокарда, инсульт, при обширных ожогах, приеме некоторых лекарственных средств
• Прободение хронических язв. Является осложнением язвенной болезни

По локализации прободной язвы

• Язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны).
• Пилородуоденальная язва
• Сочетанная форма (язва и в желудке и в двенадцатиперстной кишке)
• Прободение пептических язв анастомоз

 

62. Етіологія та патогенез перфоративної віразки.

Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока. Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита.

 

63. Клініка типової перфоративної виразки.

Перфорация язвы на фоне бессимптомного течения язвенной болезни встречается очень редко и наблюдается в основном у лиц молодого возраста. Г. Мондор придавал большое значение следующей триаде признаков:

1. наличие язвенного анамнеза;
2. «кинжальная» боль;
3. доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки.

В клиническом течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выделяют 3 фазы:

1. фазу шока;
2. фазу мнимого благополучия;
3. фазу перитонита.

Для типичной клинической картины перфорации характерна внезапная резкая боль в надчревной области, которую больные сравнивают с ударом кинжала или ножа («кинжальная» боль). Вслед за этим нередко наблюдается однократная рвота. Больные занимают вынужденное положение - полусидя с приведенными к животу нижними конечностями, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Лицо бледное. Лоб покрыт капельками холодного липкого пота. Видимые слизистые оболочки синюшны. Дыхание поверхностное, редкое, грудного типа. Кожа конечностей холодная на ощупь.

Больные жалуются на резкую боль в надчревной области или во всем животе, которая нередко иррадиирует в шею (френикус-симптом).

Пульс вначале редкий. Затем, по мере развития реактивного разлитого воспалительного процесса в брюшной полости, он становится частым, малым, слабого наполнения. Живот в акте дыхания не участвует, втянут. У пациентов пониженного питания под кожей живота четко контурируются напряженные мышцы передней брюшной стенки, особенно прямые. Боль в животе заметно усиливается при форсированном дыхании, покашливании, перемене положения тела.

При поверхностной перкуссии и пальпации, которые необходимо проводить крайне осторожно и только теплыми руками, выявляют резкое напряжение всей передней брюшной стенки (доскообразный живот).

Обнаруживают уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости, что объясняется выходом воздуха через перфоративное отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в свободную брюшную полость и его накоплением в верхних отделах брюшной полости. Описанная клиническая картина характерна для 1-й фазы перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки - фазы шока.

Через 10-12 ч от момента перфорации болезненный процесс переходит в фазу мнимого благополучия. Больные отмечают резкое уменьшение или даже исчезновение боли в животе. Вместе с тем признаки неблагополучия в брюшной полости сохраняются. Пульс частый. Язык обложен, сухой. При исследовании живота выявляют непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины (например, симптом Щеткина-Блюмберга), а также уменьшение или отсутствие печеночной тупости.

К концу 1-х суток, как правило, развивается выраженный разлитой перитонит. Боль в животе усиливается и становится нестерпимой. Присоединяются икота, тошнота и, нередко, рвота. Температура тела повышается до 38 -39 °С. Нарастает тахикардия, отмечается вздутие живота. Симптомы раздражения брюшины становятся резко выраженными. Перистальтика кишок или ослаблена, или еле прослушивается, или отсутствует полностью.

Клиническая картина прикрытой перфорации обусловлена механизмом ее развития. После» образования перфоративного отверстия и истечения в брюшную полость содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки это отверстие прикрывается чаще всего участком сальника или стенкой соседнего органа. Начало болезни характеризуется типичной клиникой перфоративной язвы - триадой Г. Мондора. При стекании желудочного или кишечного содержимого по правому боковому каналу в область соответствующей подвздошной ямки и малый таз у больных развивается клиническая картина, чрезвычайно сходная с таковой при остром аппендиците (симптом Кохера). На догоспитальном этапе это нередко приводит к диагностическим ошибкам.

 

64. Диференціальна діагностика перфоративної виразки.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

Острый аппендицит

Острый холецистит

Перфорация опухоли

Печёночная колика

Острый панкреатит

Мезентериальный тромбоз

Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты

Почечная колика

Инфаркт миокарда

Нижнедолевая пневмония

Плеврит

Пневмоторакс

 

65. Особливості перебігу атипової перфоративної виразки.
Атипичные перфорации язв наблюдаются при высоких перфорациях желудка, при перфорации задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, при выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости.

При перфорации задней стенки желудка, когда содержимое его выходит в сальниковую сумку, а потом постепенно через отверстие Винслова в брюшную полость, а также при перфорации язв двенадцатиперстной кишки в забрюшинное пространство могут отсутствовать основные симптомы перфорации - острое начало с боли в ж