Стадии перитонитаВ развитии перитонита принято различать реактивную, токсическую терминальную фазы
133. Методи обстеження хворих на гострий перитоніт. Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов, выслушивается симптом «гробовой тишины», «падающей капли», «шум плеска». Ректальное и вагинальное исследование при перитоните позволяет заподозрить воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), наличие экссудата или крови в дугласовом пространстве. Обзорная рентгенография брюшной полости при перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа (симптома «серпа») под куполом диафрагмы; при кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Косвенными рентгенологическими признаками перитонита служат высокое стояние и ограниченная экскурсия купола диафрагмы, наличие выпота в плевральных синусах. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при ультразвуковом исследовании. Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации. Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.
134. Клінічна картина місцевого гострого перитоніту. В реактивном периоде перитонита отмечаются абдоминальные боли, локализация и интенсивность которых определяются причиной воспаления брюшины. Первоначально боль имеет четкую локализацию в области источника воспаления; может иррадиировать в плечо или надключичную область вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмы гнойно-воспалительным экссудатом. Постепенно боли распространяются по всему животу, становятся незатихающими, теряют четкую локализацию. В терминальном периоде в связи с параличом нервных окончаний брюшины болевой синдром становится менее интенсивным. Характерными симптомами перитонита служат тошнота и рвота желудочным содержимым, которые в начальной стадии возникают рефлекторно. В более поздние сроки перитонита рвотная реакция обусловлена парезом кишечника; в рвотных массах появляется примесь желчи, затем - содержимое кишечника (фекальная рвота). Вследствие выраженного эндотоксикоза развивается паралитическая кишечная непроходимость, клинически проявляющаяся задержкой стула и неотхождением газов. При перитоните, даже в самой ранней стадии, обращает на себя внимание внешний вид больного: страдальческое выражение лица, адинамия, бледность кожных покровов, холодный пот, акроцианоз. Пациент принимает вынужденное положение, облегчающее боль – чаще на боку или спине с поджатыми к животу ногами. Дыхание становится поверхностным, температура повышенная, отмечается гипотония, тахикардия 120-140 уд. в мин., не соответствующая субфебрилитету.
135. Клінічна картина поширеного перитоніту. В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжелым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен темным налетом. Живот вздут, при пальпация малоболезненен, при аускультации выслушивается «гробовая тишина».
136. Диференційна діагностика гострого перитоніту. Перитонит следует отличать от патологических процессов в брюшной полости, развивающиеся в близлежащих органах и тканях. Клиника «острого живота» может появляться при переломах костей таза, позвоночника, нижних ребер, пневмониях. В таких случаях с целью дифференциальной диагностики необходимы динамическое наблюдение, повторные осмотры больного, результаты которых позволяют определиться относительно диагноза. Редко клинику перитонита может вызвать "сухотка" спинного мозга. Известны также случаи, когда при узелковом периартериите с поражением сосудов брюшной полости наблюдали клиническую картину "острого живота" (в частности перфоративной язвы и панкреатита). При абдоминальной форме инфаркта миокарда выраженный болевой синдром и мышечная защита могут побудить хирурга к неоправданной лапаротомии. Важным дифференциально-диагностическим тестом в таких случаях являются результаты электрокардиографии, а иногда и лапароцентеза. Болезнь Шенлейн-Геноха (капилляротоксикоз), особенно абдоминальная форма, сопровождается признаками раздражения брюшины. Геморрагические проявления заболевания и петехии на коже существенно помогают в дифференциальной диагностике. Расслоенная аневризма брюшного отдела аорты и висцеральный-ишемический синдром также могут сопровождаться клиникой «острого живота». Однако при этих заболеваниях имеется перистальтика кишечника и характерен систолический шум над брюшной аортой или брюшным стволом, которые позволяют установить правильный диагноз.
137. Діагностична програма у хворого на гострий перитоніт. Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов, выслушивается симптом «гробовой тишины», «падающей капли», «шум плеска». Ректальное и вагинальное исследование при перитоните позволяет заподозрить воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), наличие экссудата или крови в дугласовом пространстве. Обзорная рентгенография брюшной полости при перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа (симптома «серпа») под куполом диафрагмы; при кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Косвенными рентгенологическими признаками перитонита служат высокое стояние и ограниченная экскурсия купола диафрагмы, наличие выпота в плевральных синусах. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при ультразвуковом исследовании. Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации. Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.
138. Лікувальна тактика у хворого на гострий місцевий перитоніт. Лечение местных перитонитов при незначительной выраженности явлений, наклонности процесса к затуханию, в особенности в случаях пластического воспаления брюшины, обычно консервативное: строгий постельный режим с ограничением движении больного, щадящее, но калорийное и обогащенное витаминами питание, рано начатая энергичная терапия антибиотиками: внутримышечно пенициллин по 100 000 — 500 000 ЕД каждые 3 часа, стрептомицин по 0,5 через 8—12 часов, внутрь тетрациклин и другие антибиотики широкого спектра действия не менее чем по 1 000 000 — 2 000 000 ЕД в сутки. При выявлении осумкованных гнойников необходимо хирургическое вмешательство с последующим лечением большими дозами антибиотиков.
139. Лікувальна тактика у хворого на гострий поширений перитоніт. Современное лечение распространенного перитонита основывается на применении комплекса лечебных мероприятий патогенетического воздействия: 1) хирургическое вмешательство с целью радикального устранения источника перитонита, предоперационная подготовка, обезболивание и оперативный доступ; 2) тщательная интраоперационная санация брюшной полости; 3) декомпрессивная интубация тонкой кишки; 4) рациональное дренирование брюшной полости и послеоперационная санация ее; 5) местная антибактериальная терапия; 6) общая целенаправленная антибактериальная терапия; 7) интенсивная корригирующая инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию, стабилизацию гемодинамических показателей, улучшение микроциркуляции, на компенсацию водно-электролитных, белковых и энергетических потерь; 8) борьба с парезами и паралитической кишечной непроходимостью; 9) лечение послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости и ран брюшной стенки.
140. Ускладнення гострого перитоніту. Патогенетически местные и системные осложнения разделить невозможно, поскольку механизмы их развития универсальны: повышенная функциональная нагрузка при неполноценном обеспечении кислородом и питанием. К местным осложнениям можно отнести: К общим осложнениям можно отнести:
141. Особливості клінічної картини гострого перитоніту при наявній супутній патології. 142. Лікувальна тактика при гострому перитоніті 143. Особливості передопераційної підготовки при госторому перитоніті Всех больных с распространенными формами гнойного перитонита мы оперировали под эндотрахеальным обезболиванием. Предоперационная подготовка включала общеизвестный комплекс лечебных мероприятий и проводилась в основном у больных в токсической и терминальной стадии. При установленном диагнозе эта подготовка включала введение наркотиков (п), сердечных препаратов — строфантин 0,01—1,0%, а также 5% раствор глюкозы — 500 мл, 400 мл реополиглюкина, 500 мл раствора Дарроу. Ввиду опасности возникновения некорригируемых метаболических сдвигов, необходимо первоначально устранить волемические нарушения и крайне редко вводить щелочные растворы [Dietzel W., 1971]. Если такая предоперационная подготовка у больного в токсической стадии достаточна, то в терминальной стадии эффективность ее весьма сомнительна. Мы оперировали 12 больных в терминальной стадии (на 4-е и более сутки от начала заболевания) после обычной реанимационной подготовки. Все больные погибли в первые часы и ближайшие сутки после операции
144. Методи оперативних втручань при перитоніті в залежності від поширення запального процесу у черевній порожнині При перитоните показана операция. Разрез срединный, который при необходимости может быть расширен кверху и книзу. Осматривают верхний и средний отделы брюшной полости, малый таз. Место перфорации тонкой или толстой кишки может быть прикрыто фибрином и тогда оно обнаруживается с трудом. Устраняют источник перитонита (удаляют орган, часть кишки или зашивают дефект). Тщательно промывают брюшную полость теплым изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками. Для этого необходимо использовать от 3 до 6 л жидкости. Для постоянного вливания в брюшную полость растворов антибиотиков вводят катетер по средней линии. Полиэтиленовые или резиновые трубки вводят под печень, под брыжейку поперечной ободочной кишки, в малый таз. Через них происходит отток экссудата и введенного раствора. При разлитом перитоните, когда гнойный процесс распространяется на средний и нижний отделы, можно ограничиться постоянным орошением брюшной полости раствором антибиотиков, для чего достаточно одного дренажа, который вводят в малый таз или под поперечной ободочной кишкой. Марлевые тампоны применяют для дренирования отграниченных гнойников, имеющих сформированную капсулу. При отграниченном (местном) перитоните операция может быть закончена введением тонкой полиэтиленовой трубки для вливания антибиотиков.
145. Показання до мініінвазивних методів лікування хворих на гострий перитоніт. 146. Етапи оперативного втручання при гострому поширеному перитоніті. 147. Післяопераційні ускладнення при гострому перитоніті їх діагностика профілактика та лікування. Осложнения могут быть: Общие принципы: 148. Ведення пацієнтів у післяопераційному періоді. Лечение больных с перитонитом может быть успешным только при правильном ведении и организации послеоперационного периода. Больного помещают в палату интенсивной терапии, где имеется кислород и можно производить постоянную аспирацию желудочного содержимого через тонкий интраназальный зонд. Перитонеальный диализ в зависимости от баланса вводимой и оттекающей жидкости продолжается от 2 до 4 дней, орошение брюшной полости антибиотиками - до 4-5 дней, после чего дренажи удаляют и заменяют резиновыми (латексные) полосками. Для парентерального питания переливают жировые эмульсии (интерлипид) в сочетании с аминокислотами. Необходимо введение глутаминовой кислоты, хлорида калия (капельно), инсулина для полной утилизации вводимой глюкозы. Проводят коррекцию КОС, электролитных нарушений. Одновременно проводят комплекс мероприятий, направленных на профилактику легочных осложнений (ингаляции, дыхательная гимнастика, микротрахеостомия для стимуляции кашлевого рефлекса, промывание трахеи). С целью профилактики тромбоэмболических осложнений под контролем показателей свертывающей системы крови назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин) в сочетании с введением реополиглюкина, а затем непрямого действия (фенилин). При длительной тяжелой интоксикации в связи с истощением коры надпочечников назначают преднизолон (90 мг в сутки), гидрокортизон (до 200 мг в сутки). Для стимуляции кишечника делают паранефральные блокады - по 80 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны. При гипертермии показано локальное охлаждение (голова, пах), введение жаропонижающих средств. При дыхательной недостаточности больного переводят на длительное управляемое дыхание. В ряде случаев эффективна оксибаротерапия. Начинать кормить больного можно только после ликвидации пареза желудка и кишечника. Питание должно быть калорийным и разнообразным. Пищу дают небольшими порциями до 6 раз в день, начиная с жидкой и полужидкой. Постепенно рацион расширяют. Больному необходимо проводить гигиенические процедуры, массаж и протирание спины, крестца для профилактики пролежней, лечебную и дыхательную гимнастику, следить за полостью рта. Швы снимают на 12-14-й день, так как при раннем их снятии возможно расхождение краев раны. Течение послеоперационного местного перитонита менее тяжелое, однако срок лечения таких больных больше, чем при неосложненном течении основного заболевания.
149. Визначення поняття грижі. Гры́жа — выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих, либо наличие условий для этого.
150. Причини виникнення грижі. К причинам возникновения паховых грыж относятся ожирение, беременность, поднятие тяжестей, напряжение мышц при дефекации. К грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводят также ожирение, беременность, а также очень плотная, обтягивающая одежда, резкие физические усилия, напряжение мышц, кашель, рвота или ранения в области живота.
151. Загальна симптоматика гриж. При неосложненных грыжах больные предъявляют жалобы на болевые ощущения, локализующиеся в месте выхождения грыжи, в животе, поясничной области. Появление боли обычно совпадает с вхождением грыжевого содержимого в грыжевой мешок или с вправлением грыжи. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться различные расстройства: тошнота, иногда рвота, отрыжка, запоры, вздутие живота. Один из объективных симптомов, характерных для вправимой грыжи, – визуально определяемое опухолевидное образование, то появляющееся, то исчезающее в области грыжевых ворот. Грыжевое выпячивание связано обычно с напряжением брюшного пресса, кашлем (симптом «кашлевого толчка»), а в положении больного лежа оно самостоятельно или при помощи ручного вправления уходит в брюшную полость. При начинающихся грыжах выпячивание определяется лишь пальцем, введенным в грыжевой канал, который ощущает его как толчок при кашле или натуживании. По степени развития различают грыжи: 1) начинающиеся; 2) неполные, или внутриканальные; 3) полные; 4) грыжи огромных размеров. Кроме осмотра и пальпации, при обследовании больного с грыжей необходимо применять перкуссию и аускультацию. Так, наличие в грыжевом мешке полого органа (кишки) при перкуссии дает тимпанический звук, а при аускультации – ощущение урчания. Если в грыжевом мешке находится плотный орган (например, сальник), то перкуссия дает тупой звук. При подозрении о наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря проводят рентгенологическое исследование с введением в мочевой пузырь контрастного вещества.
152. Значення форми і розмірів грижі для перебігу захворювання. 153. Класифікація зовнішніх гриж черевної стінки. К клиническому типу классификации грыж относятся следующие виды: 1. По происхождению. Сюда традиционно относят следующие виды грыж: Врожденные. Этот вид грыж обычно относят к такому понятию,как врожденные пороки развития. Именно поэтому они имеют свои причинные, топографо-анатомические и клинические особенности. Приобретенные, т.е. те, что образовались после рождения человека в силу различных причин. 2. По наличию осложнений, развившихся вследствие появления грыжи: Неосложненные, т.е. те, которые ничем, кроме анатомических особенностей, себя не проявляют. Осложненные. Грыжи могут осложняться ее невправимостью, воспалением, застоем каловых масс, разрывом содержимого грыжевого мешка, а также ущемлением грыжи. Именно осложненные грыжи традиционно требуют срочного оперативного вмешательства. 3. По клиническому течению: Первичные. Впервые возникшие грыжи. Рецидивные. Обычно так называют появление грыж на месте, где уже проводилась операция грыжесечения. Послеоперационные. Грыжа, возникающая вследствие ослабления брюшной стенки после какого-либо оперативного вмешательства. 4. По возможности вправимости без хирургического вмешательства: Вправимые, т.е. те грыжи, содержимое которых может быть легко вправлено в брюшную полость через грыжевые ворота или даже вправляется самостоятельно без участия человека. Невправимые (чаще в результате развития сращений, спаек). Невправимость грыжи обычно развивается постепенно. Внезапно развившаяся невправимость грыжи, которая ранее была вправимой, является характерным признаком ее ущемления и обычно требует срочной госпитализации. Несколько особняком стоит «гигантская грыжа» - hernia permagna, более 10 см в диаметре, которая порой достигает размеров детской головки или даже футбольного мяча.
154. Ускладнення гриж. Ущемление грыжи живота считается самым частым и наиболее опасным осложнением, которое может возникнуть при данной патологии. При этом вышедшие в грыжевой мешок внутренние органы подвергаются сдавлению обычно в области грыжевых ворот, хотя оно может произойти и в области шейки грыжевого мешка, и непосредственно в самом мешке, а точнее в одной из его камер (при многокамерных грыжах). Основной клинический признак внезапно произошедшего ущемления грыжи - появление острой боли в месте её выхода. Ситуация требует немедленного хирургического разрешения. Невправимой называют ту грыжу, содержимое которой не вправляется назад, в брюшную полость. Проблема эта возникает в результате образования соединительнотканных сращений между стенками грыжевого мешка и вышедшими в его просвет внутренними органами. Нередко такие грыжи бывают многокамерными. Невправимое грыжевое выпячивание (в отличие от ущемлённого) безболезненно либо даёт незначительной интенсивности неприятные ощущения, не напряжено и не сопровождается явлениями кишечной непроходимости кишечника. При натуживании невправимая грыжа может несколько увеличиваться в объёме. Может осложняться копростазом и частичной непроходимостью кишечника. Грыжесечение осуществляется в плановом порядке, однако при подозрении на ущемление показана срочная операция. Копростаз, или, другим словами, каловый застой в грыжевом мешке развивается вследствие ослабления перистальтики кишки и обычно наблюдается у лиц пожилого возраста и стариков, страдающих склонностью к запорам. В роли предрасполагающих факторов здесь выступают малоподвижный образ жизни, ожирение и обильная еда. Симптомы нарастают медленно. Пациенты предъявляют жалобы на упорную задержку стула, общее недомогание, невыраженные боли, тошноты. Грыжевое выпячивание имеет тестоватую консистенцию и медленно увеличивается в размерах. Ведут таких больных консервативно, назначая лёгкий массаж грыжевого выпячивания, клизмы с вазелиновым маслом либо с глицерином и опорожненяя желудок при помощи зонда. Слабительные средства противопоказаны ввиду того, что они вследствие переполнения приводящей петли способствуют переходу копростаза в так называемую каловую форму ущемления. Воспаление грыжи живота возникает на фоне инфицирования грыжевого мешка и его содержимого. Кстати, именно со стороны последнего, как правило, и начинается этот патологический процесс. Однако проникновение инфекции может произойти и из брюшной полости, и с кожных покровов. Воспаление грыжи обычно протекает в острой форме по типу серозного, серозно-фибринозного, гнойного или гнилостного. Лечение воспаления вентральной грыжи, если к нему привело инфицирование со стороны грыжевого содержимого, предполагает выполнение срочного хирургического вмешательства с удалением источника инфицирования. Если причиной стало воспаление кожных покровов, тактика консервативная. Нечасто на практике встречается такое осложнение, как туберкулёз грыжи. В основном он носит вторичный характер и выражается либо в изолированном поражении стенок грыжевого мешка, либо внутренних органов, содержащихся в нём, или же развивается смешанный вариант. При обследовании особое внимание уделяют состоянию лифоузлов брыжейки и илеоцекальной области. В случае обнаружения туберкулёзного процесса во время операции по поводу ущемлённых или неущемлённых грыж вмешательство производят по обычному плану с последующей комплексной антибактериальной терапией. Инородные тела (конкременты, отшнуровывавшиеся отдельные участки сальника и жировых привесков толстой кишки) в грыжевом мешке, повреждения его и его содержимого, опухоли (фибромы, липомы, фибролипомы, саркомы и карциномы) встречаются очень редко
155. Грижі білої лінії живота. Клініка, класифікація, діагностика, диференційна діагностика, лікування. Грыжа белой линии живота (она же предбрюшинная липома) – состояние, при котором в сухожильных волокнах между мышцами по средней линии живота образуются щели, через которые выходит сначала жир, а затем и органы брюшной полости. Грыжа белой линии живота проявляется болезненным выпячиванием в любом месте по средней линии живота. Лечением грыжи белой линии живота занимается хирург. Обращаться к врачу желательно при первых признаках дискомфорта. Симптомы грыжи белой линии живота: болезненное выпячивание средней линии живота, чаще в верхних отделах; боль в верхних отделах живота, особенно при натуживании и резких движениях; расхождение мышц (диастаз) по средней линии живота; тошнота, иногда рвота. Методы диагностики грыжи белой линии живота: обследование у хирурга; рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки; гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия); герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи; УЗИ грыжевого выпячивания; компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости. Течение заболевания В зависимости от расположения относилельно пупка различают следующие грыжи белой линии живота: надпупочные - расположенные выше пупка; околопупочные - находящиеся рядом с пупочным кольцом; подпупочные - расположенные ниже пупка. В ряде случаев грыжи белой линии живота ничем себя не проявляют и обнаруживаются случайно. Выделяют три стадии грыжи: предбрюшинную липому, начальную и сформированную грыжу. На стадии липомы через щелевидные дефекты белой линии живота выпячивается предбрюшинный жир. Затем образуется грыжевой мешок - это уже начальная стадия. При появлении расхождения мышц (диастаза) и прогрессировании процесса в грыжевой мешок попадает часть сальника или участок стенки тонкой кишки. Грыжа сформировалась: в области белой линии живота возникает плотное болезненное образование, грыжевые ворота (через которые выходят органы брюшной полости) обычно овальной или округлой формы, их диаметр колеблется от 1 до 12 см. Нередко возникают множественные грыжи белой линии живота, располагающиеся одна над другой. Болевой синдром выражен даже на ранних стадиях грыжи белой линии живота, что связано с ущемлением нервов предбрюшинной клетчатки. Осложнения: ущемление грыжи — внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Неотложная помощь требуется при ущемлении пупочной грыжи и появлении следующих симптомов: тошнота, рвота; кровь в кале, отсутствие дефекации и отхождения газов; быстро нарастающая боль в животе; грыжа не вправляется при легком нажатии в положении лежа на спине.
156. Пупкові грижі. Клініка, класифікація, діагностика, диференційна діагностика, лікування. Пупочная грыжа – состояние, при котором внутренние органы (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через отверстие, локализующееся в области пупка (пупочное кольцо). Лечением пупочной грыжи занимается хирург. Обращаться к врачу желательно при первых признаках дискомфорта. Симптомы пупочной грыжи: выпячивание в области пупка, которое уменьшается в размерах или исчезает в лежачем положении; боль в животе, возникающая при физической нагрузке и кашле; расширение пупочного кольца; тошнота. Методы диагностики пупочной грыжи: обследование у хирурга; рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки; гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия); герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи УЗИ грыжевого выпячивания. Заболевания с похожими симптомами: метастазы рака желудка в пупок. Течение заболевания Пупочные грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденная грыжа обнаруживается сразу после рождения: в области пупка имеется шаровидное выпячивание с широким основанием, переходящее в пупочный канатик. При крике ребенка грыжевое выпячивание увеличивается. Проявления пупочной грыжи зависят от ее величины, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса и сопутствующего ожирения. Грыжи бывают вправляемыми и невправляемыми, когда грыжевой мешок срастается с окружающими тканями при помощи спаек. Нередко небольшие пупочные грыжи не доставляют больным беспокойства, если грыжевые ворота достаточно широкие и грыжа свободно вправляется. Большие и невправимые грыжи затрудняют продвижение содержимого по кишечнику, поэтому больные страдают запорами, периодически появляющимися болями, у них часто бывает тошнота и даже рвота. Осложнения: ущемление пупочной грыжи — это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах; воспаление грыжи – вызвано воспалением в органе, находящемся в грыжевом мешке; копростаз – застой каловых масс в толстом кишечнике. Неотложная помощь требуется при ущемлении пупочной грыжи и появлении следующих симптомов: тошнота, рвота; кровь в кале, отсутствие дефекации и отхождения газов; быстро нарастающая боль в паху или мошонке; грыжа не вправляется при легком нажатии в положении лежа на спине.
157. Косі пахові грижі. Клініка, класифікація, діагностика, диференційна діагностика, лікування. Косая паховая грыжа, как и многие другие, возникает в силу наличия естественного «слабого звена» в брюшной стенке. В норме у любого человека существует такое понятие, как паховый канал. Его «податливость» при обычных условиях минимальна и потому грыжа развивается далеко не у всех и не всегда. Известно, что сравнительная распространенность паховых грыж очень велика: около 70 % всех грыж живота относится к паховым. Попробуем разобраться в причинах и особенностях возникновения паховых грыж. Взрослый человек может долгое время не знать, что имеет врожденную косую паховую грыжу, т.к. наличие анатомических условий для ее образования вовсе не означает обязательное клиническое развитие заболевания. Для проявления грыжи необходимы еще 2 условия: Ослабление структур, формирующих канал Увеличение внутрибрюшного давления. Ослабление мышц и сухожилий развивается, к примеру, при отсутствии регулярных физических нагрузок. Однако этому могут способствовать и другие процессы: некоторые заболевания, возраст, наследственные дефекты строения пахового канала и т.д. Увеличение внутрибрюшного давления довольно часто играет решающую роль в прогрессировании заболевания, которое почти всегда проходит несколько стадий, т.к. происходит постепенное расширение пахового канала по направлению от внутреннего пахового кольца к наружному. Различают следующие стадии: начальную, канальную, собственно паховую, пахово-мошоночную и спрямлённую. Лечение косой паховой грыжи хирургическое. Часто применяются классические методики прошлого столетия, которые в некоторых случаях показывают неплохие отдаленные результаты лечения. Сегодня во многих случаях для закрытия канала используются специальные сетки, наглухо закрывающие ворота канала. Но в любом случае правилом хорошего тона считается использование микроинвазивной хирургии, ярким примером которой является эндовидеохирургическая герниорафия (ушивание грыжи с помощью эндоскопической техники). Какую из доступных методик предпочесть решает врач совместно с пациентом. Результаты лечения будут зависеть от уровня оснащения клиники, профессионализма врача, качества ухода и, что также важно, выполнения пациентом врачебных рекомендаций.
158. Прямі пахові грижі. Клініка, класифікація, діагностика, диференційна діагностика, лікування. Прямая паховая грыжа имеет другое происхождение. Этот тип грыжи возникает при «продавливании» брюшины и элементов брюшной стенки через место проекции выхода из пахового канала, т.е. наружного пахового кольца, непосредственно под кожу. Если говорить более точно, то происходит выпячивание брюшины через анатомическое образование, именуемое внутренней паховой ямкой (fovea inguinalis medialis). Грыжа проникает в паховый канал вне семенного канатика, через паховый промежуток. При этом грыжа, как правило, не опускается в мошонку. Исключение составляют лишь грыжи больших размеров. Итак, прямая паховая грыжа встречается реже, чем косая. Основное объяснение кроется в том, что косая грыжа является довольно распространенным врожденным дефектом, а потому требуются лишь условия для заполнения грыжевого мешка, который уже существует. Прямая паховая грыжа всегда приобретённая, поэтому для развития требуются более выраженные условия, приводящие к существенному увеличению риска образования грыжевого мешка. К таким условиям относят значительное ослабление брюшной стенки и увеличение внутрибрюшного давления. Ослабление брюшной стенки происходит благодаря появлению причин, вызывающих истончение мышечного слоя и сухожильного апоневроза. Это случается как вследствие недостаточности физических нагрузок (малоподвижный образ жизни), так и в случае наличия предрасполагающих заболеваний, а также возрастных изменений. Увеличение внутрибрюшного давления обычно сопряжено с увеличением массы тела, склонностью к запорам, развитием некоторых заболеваний. Грыжа самостоятельно не проходит. Даже если она является вправимой, то грыжевые ворота самостоятельно не закроются, а это значит, что заболевание может прогрессировать и вызывать осложнения. Избавиться от грыжи можно только хирургическим путем. Лечение прямой паховой грыжи заключается в ушивании дефекта, т.е. предотвращении выпячивания брюшины через дефект в брюшной стенке. Герниопластика (ушивание грыжи) заключается, прежде всего, в восстановлении целостности брюшной стенки. Возможны два варианта восстановления: ушивание дефекта до минимального размера, которое обычно происходит с использованием сухожильного апоневроза. Такая «штопка» хоть и эффективна во многих случаях, но применима не всегда. Герниопластика с использованием специальной «заплатки», которую часто за характерный вид называют «сетка». Иногда прибегают к одновременному использованию обоих вариантов лечения. Современное оперативное вмешательство вне зависимости от методики пластики канала заключается в использовании эндоскопической техники, которая позволяет при минимальной травматизации брюшной стенки добиться максимального эффекта.
159. Післяопераційні грижі. Клініка, класифікація, діагностика, диференційна діагностика, лікування. Послеоперационная грыжа (она же вентральная грыжа, рубцовая грыжа) – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы брюшной стенки в области рубца, образовавшегося после хирургической операции. Послеоперационная грыжа живота проявляется выпячиванием в области послеоперационного рубца, которое уменьшается или исчезает в горизонтальном положении. Лечением послеопер
|
