Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

При небольших диафрагмальных грыжах лечение неоперативное: назначается диета с дробным питанием небольшими порциями, лечение запоров. Применяются препараты для уменьшения желудочной секреции. При возникновении больших грыж и осложнений показано оперативное лечение.

 

173. Які причини розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми?

174. Який механізм розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми?

175. Які існують види гриж стравохідного отвору діафрагми?

По происхождению диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические.

В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка их подразделяют на грыжи истинные и ложные.

Среди нетравматических грыж выделяют следующие разновидности (Б.В. Петровский, 1966):

• Ложные врожденные грыжи.

• Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

• Истинные грыжи атипичной локализации.

• Грыжи естественных отверстий диафрагмы.

 

176. Які скарги хворих спостерігаються при грижі стравохідного отвору діафрагми?

177. Які об’єктивні прояви грижі стравохідного отвору діафрагми?

178. Які ускладнення можуть виникати при грижі стравохідного отвору діафрагми?

179. Назвіть діагностичну програму при стравохідного отвору діафрагми?

180. З якими за Дайте сучасне визначення виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки?

181. Які існують фактори агресії у розвитку виразкової хвороби?

К факторам агрессии относятся:

усиление воздействия ацидопептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты и пепсина;

нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс).

 

182. Що відноситься до факторів захисту слизової оболонки шлунка?

Факторами защиты являются:

резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных факторов;

желудочное слизеобразование; адекватная продукция бикарбонатов;

активная регенерация поверхностного эпителия слизистой оболочки;

достаточное кровоснабжение слизистой оболочки; нормальное содержание простагландинов в стенке слизистой оболочки;

иммунная защита.

 

183. Які анатомічні зони має шлунок?

В желудке различают кардиальный отдел, субкардию, дно, тело и антральный отдел.
1). Кардиальный отдел - часть желудка, непосредственно прилегающая к кардии. По малой кривизне это расстояние составляет 2-3 см.
2). Субкардия - ниже кардиального отдела, 5 см по малой кривизне.
3). Дно желудка - часть желудка выше пищеводно-желудочного перехода.
4). Тело желудка - от субкардии до антрального отдела.
5). Антральный отдел - проксимально ограничен линией от угла желудка (место внедрения в его стенку переднего нерва Латтарже) к середине большой кривизны, дистально - линия пересечения желудка выше пилорического жома на 2 см.

В желудке различают 2 отверстия, 2 кривизны (2 края) и 2 поверхности.

Отверстие, посредством которого желудок сообщается с пищеводом, называется кардиальным отверстием. Оно расположено слева от срединной линии, на уровне X-го грудного позвонка. Левый край пищевода продолжается в малую кривизну желудка, а правый края формирует с большой кривизной острый угол, который называется кардиальной вырезкой.
Пилорическое отверстие - помощью него сообщаются желудок и двенадцатиперстная кишка. Лежит справа от срединной линии по верхнему краю I-го поясничного позвонка.

Малая кривизна - располагается по правому краю желудка. К ней прикрепляется два листка печёночно-желудочной связки, между листками которой проходят левая желудочная артерия и правая желудочная ветвь печёночной артерии.
Большая кривизна - в 4-5 раз больше малой. Её наивысшая точка достигает хряща шестого левого ребра.

Две поверхности - передне-верхняя и нижне-задняя.

 

184. За рахунок яких артерій кровопостачається шлунок?

Основным питающим его сосудистым стволом является чревный ствол (truncus caeliacus), от которого непосредственно отходит левая желудочная артерия (а. gastrica sinistra). Левая желудочная артерия идет по верхнему краю поджелудочной железы в желудоч-но-поджелудочную складку и подходит к стенке желудка у кардиального края малой кривизны, где делится на восходящую и нисходящую ветви. В 20% случаев вместо восходящей ветви образуется левоже-лудочно-печеночный ствол, т. е. дополнительная левая печеночная артерия, кровоснабжающая левую долю печени. Левая желудочная артерия является единственной артерией, которая при перевязке остальных желудочных артерий может обеспечить полноценное кровоснабжение желудка.

От общей печеночной артерии (a. hepaticae communis) или одной из ее ветвей отходит правая желудочная артерия (a. gastrica dextra), которая значительно тоньше левой желудочной артерии и анастомозирует с ней.

Большая кривизна желудка также хорошо кровоснабжается окружающими сосудами. Здесь проходят левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra), начинающаяся от селезеночной артерии (a. lienalis), и справа от желудочно-двенадцатиперстной (a. gastroduodenalis) — правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra).

Дно желудка кровоснабжается через короткие желудочные артерии (аа. gastricae brиves). Эти тонкие неанастомозирующие сосуды (в количестве 3-4), берущие начало от селезеночной артерии непосредственно в воротах селезенки, достигают желудка в составе желудочно-диафрагмальной и желудочно-селезеночной связок. Эти сосуды обеспечивают полноценное кровоснабжение культи желудка после субтотальной резекции желудка. После субтотальной резекции других источников кровоснабжения культи желудка не имеется. При спленэктомии короткие артерии желудка сохранить невозможно, поэтому сочетание субтотальной резекции желудка со спленэктомией является недопустимым.

 

185. Який вплив на шлунок має блукаючий нерв?

Блуждающий нерв обладает различными влияниями на желудок: непосредственная холинергическая стимуляция клеток, продуцирующих гастрин, усиление гастринового эффекта на главные желудочные железы, регуляция моторики антрального отдела желудка.

Этими влияниями объясняется гиперсекреция желудочного сока при дуоденальных язвах. О повышении воздействия блуждающего нерва на желудок у таких больных указывают следующие моменты: сближение величин базальной и стимулированной секреции, высокая секреция пепсина по отношению к соляной кислоте, снижение базальной секреции после ваготомии, несмотря на повышенный уровень гастрина.

 

186. Який вплив на шлунок має симпатична інервація?

Торможение секреции желудочного сока происходит за счет раздражения эфферентных симпатических волокон, идущих из центров спинного мозга.

 

187. Які ускладнення виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки?

Осложнения язвенной болезни являются опасными для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Прободение (перфорация) язвы

Прободение (перфорация) язвы — образование сквозного отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом их содержимое попадает в брюшную полость, и развивается воспаление брюшины — перитонит.

Прободение сопровождается внезапной интенсивной («кинжальной») болью в животе. Больной не может встать с постели — лежит тихо и неподвижно на боку с притянутыми к животу ногами (поза «эмбриона»), на лбу выступает пот. Повышается температура тела. Язык становится сухим, живот — «доскообразным» (напряжённым, плоским). По мере развития перитонита состояние больного ухудшается; при отсутствии немедленного хирургического вмешательства наступает летальный исход.

При подозрении на прободение язвы следует немедленно вызвать «Скорую помощь». Самостоятельных лечебных действий принимать не следует, запрещено прикладывать к животу грелку.

Лечение прободения — только срочная операция. Чаще всего разрыв зашивают, в некоторых случаях необходимо также удаление части пораженного органа.

Пенетрация язвы

Это тоже образование отверстия в стенке желудка или 12-перстной кишки. Однако оно открывается не в брюшную полость, а в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, толстый кишечник, печень, малый сальник и т.д.

Проявления зависят от того, в какой орган произошло прободение.

Общие симптомы: боли усиливаются и становятся постоянными. Они не проходят после приема пищи и употребления антацидов (альмагель, маалокс). Повышается температура тела.

Лечение неотложное, хирургическое.

Кровотечение

Увеличение язвы может привести к обнажению стенки сосуда поражённого органа, и ее «разъеданию» кислотой. Возникает кровотечение. Симптомы зависят от объема кровопотери.

Признаки кровотечения:

внезапная слабость,

обморок,

падение артериального давления,

рвота алой кровью или «кофейной гущей» (свернувшейся кровью),

жидкий дегтеобразный черный стул (так называемая мелена).

Лечение кровотечения осуществляется только в условиях хирургического стационара.

Для выявления источника кровотечения выполняют гастроскопию. Во время этой процедуры кровотечение останавливают с помощью специальных растворов или прошивания кровоточащего сосуда специальными скрепками. Кроме того, больному назначают внутривенное введение препаратов, снижающих выработку соляной кислоты.

Если кровотечение прекратилось, то пациента на 3-5 дней оставляют в стационаре для наблюдения.

Если остановить кровотечение во время ЭГДС не удалось, прибегают к хирургическому вмешательству. Тип операции выбирает хирург в зависимости от особенностей болезни: от прошивания сосуда до удаления части органа.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки

Иначе называется «непроходимость пилорического отдела желудка», т.е. затруднение прохождения пищи из желудка в кишечник в результате деформации или сужения места перехода желудка в 12-перстнуюкишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в конечном отделе желудка или начальном отделе 12-перстной кишки.

Незначительная степень сужения привратника проявляется тяжестью в верхней половине живота в течение нескольких часов после еды, отрыжкой кислым, периодической рвотой съеденной пищей, приносящей облегчение.

По мере прогрессирования этого состояния происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, отрыжка тухлым, больные жалуются на интенсивную боль в животе, постоянную рвоту пищей. Нарушение пищеварения со временем приводит к истощению и обезвоживанию больного.

Лечение хирургическое.

 

188. Які особливості больового синдрому при шлунковій локалізації виразки?

Основным клиническимсимптомом язвенной болезни является боль в верхних отделах живота. Боль чаще локализуется по центру, но может распространяться под левое и правое подреберье, в околопупочную область, отдавать в спину. Она связаны с приемом пищи и имеет сезонный характер с весенними и осенними обострениями. Язвенная боль купируется приемом антацидов и молока, уменьшается после рвоты. Боли при язвах разной локализации имеют свои особенности. При язве тела желудка имеет место «ранняя» боль, которая возникает приблизительнео через час после еды, длится около 2 часов, а затем постепенно уменьшается и исчезает.

 

189. Які особливості больового синдрому при дуоденальній локалізації виразки?

При наличии язвы в двенадцатиперстной кишке или препилорическом отделе желудка (непосредственно перед переходом желудка в двенадцатиперстную кишку) возникают «поздние» боли, начинающиеся через 2 часа после еды, а также ночные боли, заставляющие пациентов просыпаться и принимать пищу или теплое молоко.

 

190. Які об’єктивні клінічні ознаки виявляють при виразковій хворобі шлунку та дванадцятипалої кишки?

Помимо болевого синдрома могут наблюдаться тошнота, рвота, отрыжка, тяжесть, распирание и переполнение в области желудка. Аппетит, как правило, хороший, однако в тех случаях, когда пища вызывает появление болей, пациенты стараются есть меньше.

В последнее время все чаще наблюдаются малосимптомные, бессимптомные («немые») или атипичные клинические варианты язвенной болезни. Такие варианты чаще свойственны пожилым больным, лицам страдающим сахарным диабетом, принимающим нестероидные противовоспалительные средства или злоупотребляющим алкоголем. У таких пациентов язвенная болезнь долгое время может оставаться недиагностированной, и лишь развитие осложнений может заставить больного обратиться за медицинской помощью.

 

191. У чому суть діагностичної програми при виразковій хворобі шлунку та дванадцятипалої кишки?

192. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки?

193. Які скарги спостерігаються у хворих при наявності перешкоди на рівні вихідного відділу шлунку?

194. Які скарги спостерігаються у хворих при наявності перешкоди на рівні дистального відділу дванадцятипалої кишки?

195. Дайте визначення пілородуоденального стенозу?

Сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка развивается у 10-40 % больных язвенной болезнью. Причиной чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже - препилорические язвы и язвы пилорического канала.

 

196. Які причини розвитку пілородуоденального стенозу?

Нарушение продвижения пищи приводит к усиленной работе мышечной стенки желудка. Развивается её гипертрофия. Со временем компенсаторные возможности истощаются. Желудок увеличивается в объёме, стенка его истончается. Желудок полностью не опорожняется. Застой в желудке приводит к появлению рвоты, которая прогрессирует со временем.
Рвота привдит к потере жидкости и электролитов. Развивается гипохлоремический алкалоз.
Развивается нарушение обмена кальция, что обуславливает появление судорог.
Гипокалиемия приводит к мышечной слабости, парезам, параличам.
При снижение уровня калия менее 1,5 ммоль/л развивается парез межрёберных нервов, диафрагмы с остановкой дыхания.

 

197. Яка класифікація пілородуоденального стенозу?

Различают рубцовый стеноз (когда стеноз обусловлен разрастанием соединительной ткани) и рубцово-язвенный стеноз (когда стеноз обусловлен воспалительным инфильтратом, отёком). Первый вид стеноза является постоянным, второй - поддаётся консервативной терапии.

В течение пилородуоденального стеноза выделяют три стадии - компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

 

198. Які скарги спостерігаються при субкомпенсованому стенозі?

Стадия субкомпенсации - чувство тяжести и полноты становятся постоянными, характерны приступообразные боли в эпигастрии, свзяанные с перистальтикой. Характерна отрыжка с запахом тухлых яиц. Почти каждый день позникает рвота, приносящая облегчение.
Пилородуоденальный канал сужен до 0,5-0,8 см.
При рентгенологическом исследовании - желудок увеличен, перистальтика ослаблена, эвакуация замедленна до 12-24 ч.

 

199. Які скарги спостерігаються при компенсованому стенозі?

Стадия компенсации - состояния больных удолетворительное. Жалобы на чувство полноты, тяжести в эпигастрии после принятия пищи. Возможна эпизодическая рвота. Видна перистальтика. Просвет пилородуоденального канала составляет 0,8-1 см.
При рентгенологическом исследовании - желудок обычных размеров или несколько расширен. Опорожнение происходит своевременно или замедлена на срок от 6 до 12 ч.

 

200. Які скарги спостерігаються при декомпенсованому стенозі?

Стадия декомпенсации - содержимое желудка из-за нарушение эвакуации подвергается брожению и гниению. Ежедневно, часто неоднократно возникает рвота разложившимися пищевыми массами. Объективно находят дефицит массы тела, сухость кожи, шум плеска натощак. Видимая на глаз перистальтика отсутствует
При ФГДС жулодок имеет большие размера, слизистая атрофична. Пилородуоденальный канал меньше 0,5 см.
Рентгенологическое исследование - контрастная масса скапливается в нижнем отделе желудка в виде широкой чаши или полулуния с горизонтальным верхним уровнем. Эвакуация происходит больше чем за 24 часа.

 

201. Які об’єктивні клінічні ознаки субкомпенсованого і некомпенсованого пілородуоденального стенозу?

202. Рентгенологічні ознаки ступеня пілородуоденального стенозу?

203. Які принципи лікування пілородуоденального стенозу?

Пилородуоденальный стеноз является абсолютным показанием к операции.

Перед операцией проводится коррекция имеющихся нарушений - противоязвенная терапия, промывание желудка (3-4 раза в день), парентеральное питание, восполнение ОЦК, коррекция электролитного баланса.
Длительность предоперационной подготовки при компенсированном стенозе составляет 5-6 дней, при суб- и декоспенсированным - до нормализации основных показателей.
Можно давать молоко с сахаром (только не твёрдую пищу).

Операция - резекция желудка или ваготомия с дренирующей операцией. Обычно в качестве дренирующей операции выполняется гастроэнтероанастомоз, т.к. пилоропластику или дуоденопластику выполнить иногда сложно из-за рубцовой ткани.

 

204. Які існують показання до хірургічного лікування виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки?

205. Яким методам операцій слід надавати увагу при локалізації виразки у дванадцятипалій кишці?

206. Яким методам операцій слід надавати увагу при локалізації виразки у шлунку?

207. Дайте визначення пептичній виразці анастомозу?

Пептическая язва анастомоза — рецидивная язва двенадцатиперстной кишки после селективной проксимальной ваготомии — заболевание, проявляющееся возникновением язвы в области анастомоза после резекции желудка или ваготомии в сочетании с дренирующей желудок операцией, либо рецидивом язвы двенадцатиперстной кишки после перенесенной селективной проксимальной ваготомии, причинами которой являются недостатки как самого метода хиургического лечения язвенной болезни, так и технические погрешности в выполнении операции.

 

208. Які причини виникнення пептичної виразки анастомозу?

Главной причиной возникновения пептической и рецидивной язвы является сохраненная кислото- и пепсинообразующая функции желудка. Они могут быть следствием экономной резекции желудка, неправильно выполненной резекции желудка на выключение язвы, повышенного тонуса блуждающего нерва, неполной ваготомии, а также особенностей резекции желудка по Бальфуру, Ру и гастроэнтеростомии без ваготомии.
Обычно пептические и рецидивные язвы появляются в течение первых трех лет после перенесенной операции, однако отмечено их появление и в более отдаленный период — через 5—10 лет, что более характерно для органосохраняющих операций с применением ваготомии.

 

209. Які скарги хворих при пептичній виразці анастомозу?

Основным симптомом пептической и рецидивной язв является боль, которая в подавляющем большинстве случаев имеет такой же характер, как и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При пептической язве тощей кишки после резекции желудка по Бильрот-Н, гастроэнтеростомии отмечено перемещение боли в левое подреберье или в область пупка. После изолированной селективной проксимальной ваготомии или ваготомии, сочетающейся с пилоропластикой или резекцией желудка по Бильрот-I, боль локализуется в правом подреберье или справа от пупка. Вначале боль может быть связана с приемом пищи и усиливается после приема грубой и острой пищи. Как правило, отмечается усиление боли в ночное время, боль на тощий желудок. По мере хронизации язвенного процесса боль становится постоянной, пациент отмечает ее большую интенсивность, чем до перенесенной операции. Пептические язвы характеризуются болью, иррадиирующей в область грудины, сердца, левое плечо, поясницу, что зависит, как правило, от вида перенесенной операции и локализации язвы. У больных с пептической или рецидивной язвой могут наблюдаться изжога, тошнота, рвота.

 

210. Які об’єктивні клінічні ознаки можна виявити при пептичній виразці анастомозу?

Диагностика пептических и рецидивных язв базируется на результатах эндоскопического, рентгенологического исследований и изучения секреторной функции желудка. Эндоскопическое исследование играет главную роль в диагностике пептических и рецидивных язв. При его проведении обращают внимание на состояние слизистой оболочки пищевода и желудка, отмечают визуальное соответствие выявленных анатомических изменений характеру перенесенной операции, тщательно осматривают область анастомоза и при технической возможности двенадцатиперстную или тощую кишку за линией анастомоза. Рентгенологическая диагностика пептической или рецидивной язвы часто бывает затруднительной, особенно при плоских, неглубоких язвах, выраженных сращениях и деформации анастомоза. Прямым рентгенологическим признаком язвы является «ниша», косвенным — воспалительные изменения слизистой оболочки культи желудка и кишки в области анастомоза при пептической язве или луковицы двенадцатиперстной кишки при рецидивной язве после селективной проксимальной ваготомии. Однако рентгенологический метод позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка, проходимость анастомоза, наличие рефлюксов и других патологических состояний.
Важное значение в диагностике пептических и рецидивных язв имеет изучение желудочной секреции. Обычно оценивают уровень базальной секреции и максимальный гистаминовый или пентагастриновый тест, низкий уровень которых позволяет предположить отсутствие язвы. Для получения объективных данных, характеризующих секреторную активность слизистой оболочки желудка, целесообразно при желудочном зондировании проводить рентгенологический контроль установки зонда в желудке и по возможности проводить активную аспирацию желудочного содержимого. Течение пептической язвы анастомоза и рецидивной язвы двенадцатиперстной кишки после селективной проксимальной ваготомии характеризуется склонностью к различным осложнениям в виде кровотечений, перфорации, пенетрации в соседние органы, образованием желудочно-тонко-толстокишечного свища.

 

211. Яка суть діагностичної програми при пептичній виразці анастомозу?

212. З якими захворюваннями слід діагностувати пептичну виразку анастомозу?

213. Яке медикаментозне лікування застосовується при пептичній виразці анастомозу?

214. Який обсяг хірургічного втручання при пептичній виразці анастомозу?

215. Дайте визначення синдрому Маллорі-Вейса?

Синдром Мэлори-Вейса - это продольный разрыв слизистой оболочки пищевода, происходящий при сильных позывах к рвоте или во время самой рвоты.

 

216. Які скарги у хворих із синдромом Маллорі-Вейса?

Жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочные состояния, жажду, рвоту свежей кровью или кофейной гущей, дёгтеобразные каловые массы.

 

217. Які об’єктивні прояви синдрому Маллорі-Вейса?

Клинически синдром Мэлори-Вейса будет проявляться наличием крови в рвотных массах. При чем кровь может отсутствовать во время первых приступов рвоты, когда только происходит разрыв слизистой.

Кроме рвоты с примесью крови у больных с данным синдромом возможно наличие болей в животе, стула черного цвета (мелены).

При осмотре определяются общие признаки любого кровотечения: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, вялость, тахикардия, гипотония, возможно развитие шока.

 

218. Які методи дослідження використовуються для уточнення діагнозу синдрому Маллорі-Вейса?

Из инструментальных методов диагностики синдрома Мэлори-Вейса наибольшую ценность представляет эндоскопическое исследование (фиброэзофагогастродуоденоскопия). Данное исследование позволяет увидеть продольный разрыв слизистой оболочки пищевода. Кроме того, если обнаруживается кровотечение, то его можно попытаться остановить эндоскопически (см. Лечение синдрома Мэлори-Вейса).
В анамнезе больных синдромом Мэлори-Вейса часто можно встретить упоминание об употреблении алкогольных напитков в большом количестве, вследствие чего возникала рвота.
При осмотре больного с синдромом Мэлори-Вейса можно обнаружить общие признаки всех кровотечений: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, вялость, тахикардия, гипотония, возможно, даже развитие шока.
В клиническом анализе крови будет снижение количества эритроцитов, уровня гемоглабина, повышение количества тромбоцитов, что свидетельствует о наличии кровотечения.

219. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику синдрому Маллорі-Вейса?

220. Що включає у себе лікувальна тактика при синдромі Маллорі-Вейса?

Первостепенной задачей при синдроме Мэллори — Вейса является восстановление объема циркулирующей крови. Для этого используют различные кристаллоидные (0,9% раствор NaCl, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), а в случае тяжелой кровопотери — гемотрансфузии (введение эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы). При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал). Для консервативной остановки кровотечения также используют этамзилат натрия, хлористый кальций, аминокапроновую кислоту, октреотид.
Для механической остановки кровотечения используют зонд Блэкмора. Гемостатический эффект достигается за счет механического сдавления кровоточащих сосудов пищевода.
При продолжающемся, несмотря на консервативную терапию, кровотечении применяют различные эндоскопические методики его остановки (обкалывание места кровотечения адреналином — сосудосуживающий эффект препарата, аргоноплазменная коагуляция или электрокоагуляция, введение склерозантов — полидоканола, лигирование или клипирование сосудов или сочетания различных методов).

 

 

221. Які показання до хірургічного лікування синдрому Маллорі-Вейса?

При неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов рекомендовано хирургическое лечение (гастротомия и прошивание кровоточащих сосудов).

 

222. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику при грижі стравохідного отвору діафрагми?

Дифференцировать грыжи пищевода приходится со всеми заболеваниями органов пищеварения, которые проявляются болями в эпигастральной и загрудинной областях, дисфагией (затруднением при глотании), изжогой, отрыжками, рвотой. Словом, необходимо исключать и хронический гастрит, и пептическую язву желудка, двенадцатиперстной кишки, и хронический панкреатит, и даже патологию толстой кишки и желчевыводящих путей.

 

223. У чому полягає консервативне лікування грижі стравохідного отвору діафрагми?

Лечение больных с аксиальной грыжей, осложненной пептической язвой пищевода, в настоящее время разработано недостаточно, несмотря на обилие фармакологических препаратов. Это состояние служит прямым показанием к хирургическому вмешательству в значительном проценте случаев. Однако в некоторых ситуациях (преклонный возраст пациентов, сопутствующие тяжелые заболевания, отказ больного от операции и др.) предпочтение следует отдавать именно фармакотерапии. Общие принципы последней шалогичны таковым при рефлюкс-эзофагите, тактика же имеет свои особенности. Лечение пептической язвы пищевода "в рамках" рыжи ПОД должно быть более интенсивным и длительным, требует дисциплины от пациента и настойчивости со стороны врача. Зсе это связано с тем, что в силу особенностей патогенеза язры (постоянное воздействие желудочного сока и келчи на слизистую оболочку пищевода в целом и на изъязвленный участок в частности) влияние повреждающих факторов обычно превалирует над воздействием факторов защиты. Терапия гаких больных нередко затягивается на месяцы. Длительность ремиссии в значительной степени зависит от выполнения определенных рекомендаций врача и своевременности проведения диспансе-жзации.

действием и лестно-действующих противовоспалительных средств. Таких больных необходимо госпитализировать. Курс лечения в условиях стационара длится не менее l-2 мес. При необходимости фарма-сотерапию можно продолжить амбулаторно. Основной ее задачей являются незамедлительная и полная ликвидация всех симптомов эзофагита, рубцевание пептической язвы. Лишь это дает хоть какое-то основание полагать, что процесс укорочения или стенозиювания пищевода остановится. Если же сужение органа имеет зыраженный характер, то консервативное лечение служит своего юда предоперационной подготовкой, после чего больные должны быть направлены в специализированные хирургические стационары идя оперативной коррекции или бужирования. Следует подчеркнуть, что по соображениям безопасности не рекомендуется проводить бужирование в условиях терапевтической клиники и тем юлес амбулаторно.

Больных с аксиальной грыжей, осложненной укорочением шщевода, целесообразно направлять на оперативное лечение, по-гкольку укорочение препятствует низведению грыжевого мешка)братно в брюшную полость.

 

224. Які показання до хірургічного лікування грижі стравохідного отвору діафрагми?

Оперативное вмешательство при грыжах ПОД показано при безуспешности адекватно проводимых неоднократных курсов медикаментозного лечения в условиях специализированного стационара, при лечении больших грыж, сопровождающихся выраженной дисфагией или регургитацией в сочетании с аспирационной пневмонией, при сочетании грыж с пептическим рефлюкс-эзофагитом, не поддающимся консервативным лечебным мероприятиям, при частых кровотечениях, пептической стриктуре пищевода.

 

225. У чому суть оперативних втручань при стравохідного отвору діафрагми?

Из большого числа различных методов хирургического лече-рния скользящих грыж ПОД наибольшее распространение получили операции, направленные на ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия), фиксацию желудка в брюшной полости (различные варианты гастропексии), восстановление острого угла Гиса, предотвращение или ликвидацию желудочно-пищеводного рефлюкса (фундо-пликация).

 

226. Тимчасова непрацездатність і реабілітація хворих при грижі стравохідного отвору діафрагми.

227. Профілактика та прогноз у хворих з грижами.

 

В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. Особенно часто рецидивы развиваются после натяжной герниопластики. В остальных случаях прогноз для трудоспособности и качества жизни благоприятный.

Задачи профилактики паховой грыжи включают укрепление мышц брюшной стенки, борьбу с запорами, отказ от курения, приводящего к кашлю, контроль веса, ношение бандажа в период беременности.