Факторы риска
Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза коронарных артерий. Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких факторов риска (ФР) как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия (ДЛП), АГ, табакокурение, СД, повышенная ЧСС, нарушения в системе гемостаза, низкая физическая активность, избыточная масса тела (МТ), злоупотребление алкоголем. После появления у больного признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом, ФР продолжают оказывать неблагоприятное воздействие, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз, поэтому коррекция ФР у больного должна быть составной частью тактики лечения и вторичной профилактики. Большинство из перечисленных ФР связаны с образом жизни, одним из важнейших компонентов которого является питание. Влияние питания на развитие атеросклероза многообразно: изменение липидного спектра крови, влияние на процессы тромбообразования и т.д. Больным стенокардией, которые относятся к лицам с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф, важно рекомендовать диету, при которой следует потреблять в день менее 300 мг холестерина, более 30 г пищевой клетчатки и не более 5 г поваренной соли. Значение повышенного АД как фактора риска сердечно-сосудистых осложнений доказано многочисленными исследованиями. По результатам исследований ГНИЦ ПМ, около 40% населения России страдают АГ, при этом 30-40% из них не знают о своем заболевании; всего десятая часть пациентов контролирует свое АД, несмотря на то, что выявить этот ФР очень просто. Многие исследования, в т.ч. выполненные в России, убедительно показали, что путем активной диагностики и регулярного лечения АГ можно существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Крупные эпидемиологические работы доказали, что между повышенным содержанием в плазме крови ОХС, ХС ЛНП и риском развития атеросклероза существует четкая положительная связь, тогда как с ХС ЛВП эта связь обратная, иными словами, ЛВП можно рассматривать как фактор антириска. В практической работе для выбора тактики лечения достаточно определения в крови концентраций ОХС, ХС ЛВП и ТГ. Коррекцию ДЛП у больных стенокардией следует проводить даже при небольших нарушениях в липидном спектре крови. Связь курения с развитием и прогрессированием атеросклероза хорошо известна. К сожалению, курение отличается высокой распространенностью среди российских мужчин - 60-62%. Наблюдается быстрый, угрожающий рост распространенности курения среди женщин - 15-17 %, особенно молодых. Следует помнить, что совет врача прекратить курение иногда имеет решающее значение, и не стоит этим пренебрегать. СД (инсулинозависимый - 1 типа, инсулиннезависимый - 2 типа) повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Относительный риск смерти даже у лиц с нарушением толерантности к глюкозе повышается на 30%, а у больных СД 2 типа на 80%. Для снижения риска сосудистых осложнений у больных СД необходима коррекция углеводного обмена и других ФР, в первую очередь АГ и ДЛП. Ожирение часто сочетается с повышением риска развития АГ, ГЛП, СД, подагры. Особенно неблагоприятно ожирение по андроидному типу, когда жир откладывается в области живота. Отношение ОТ/ОБ не должно быть >0,9 у мужчин и >0,85 у женщин. Для снижения избыточной МТ первостепенное значение имеют два компонента: низкокалорийная диета и повышение физической активности. У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, ИБС встречается в 1,5-2,4 раза чаще, чем у физически активных. При выборе программы физических упражнений для больного необходимо учитывать их вид, частоту, продолжительность и интенсивность. Дозированные физические нагрузки должны проводиться в индивидуальной зоне безопасного пульса. В последние годы уделяется пристальное внимание изучению таких ФР развития ИБС и ее осложнений как психосоциальный стресс, иммунное воспаление (СРБ и др.), гипергомоцистеинемия, нарушения системы гемостаза (фибриноген и др.), дисфункция сосудистого эндотелия, повышенная ЧСС. Следует учитывать семейный анамнез ССЗ, развившихся по мужской линии до 55, по женской до 65 лет и состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда - заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции. У женщин развитию коронарной недостаточности могут способствовать преждевременная менопауза, прием контрацептивных гормональных препаратов и др. Диагноз ишемической болезни сердца ставится на основании клинических данных и результатов дополнительных исследований. Это электрокардиограмма в покое, при физической нагрузке, векторокардиография, показатель липидного обмена, коронарография и велоэргометрия. Велоэргометрия или тредмил (нагрузочная проба с одновременной регистрацией ЭКГ и АД). Чувствительность — 50–80%, специфичность — 80–95%. Критерий положительной нагрузочной пробы при велоэргометрии — изменения ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента ST более 1 мм продолжительностью более 0,08 с. Кроме того, при нагрузочных пробах можно выявить признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом для больных со стенокардией напряжения: - типичный болевой синдром - депрессия сегмента ST более 2 мм - сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения нагрузки - появление депрессии сегмента ST при частоте сердечной системы (ЧСС) менее 120 в минуту - наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во всех отведениях, за исключением aVR - отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку - возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).
|
