Медикаментозное лечение

1. Антитромботическая терапия

•Ацетилсалициловую кислоту (кардиомагнил, тромбо асс, клопидогрел) назначают всем больным с подозрением на острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST при отсутствии противопоказаний. Рекомендуемая начальная доза препарата составляет 300 мг, поддерживающая — не менее 75 мг. Поддерживающая доза, превышающая 150 мг. Механизм действия ацетилсалициловой кислоты связан с необратимым ингибированием циклооксигеназы тромбоцитов, вследствие чего уменьшается образование тромбоксана А2 — одного из основных индукторов агрегации.

2. Антикоагулянты

Нефракционированный гепарин: антикогуляционный эффект НФГ связан с антитромбиновым действием, в меньшей степени — с подавлением фактора Ха. Начинают введение с болюса 60–80 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, далее постоянная инфузия 12–18 ЕД/(кгЧч), но не более 1250 ЕД/ч. Обычная начальная скорость инфузии 1000 ЕД/ч. Продолжительность инфузии обычно 2–3 дня, однако допустимо более длительное введение. Лечение НФГ осуществляют под контролем АЧТВ.

•Основной побочный эффект — кровотечения. Возможны аллергические реакции, при длительном приёме — тромбоцитопения. При развитии кровотечений на фоне инфузии гепарина для нейтрализации препарата используют протамина сульфат, который вводят в/в из расчёта 1 мг протамина сульфата на 100 ЕД гепарина. Так, после внутривенного введения 5000 Ед НФГ необходимо ввести 50 мг протамина. Протамин следует вводить медленно (за 1–3 мин), он может вызывать гипотензию и брадикардию.

Низкомолекулярные гепарины (средняя молекулярная масса 4000–7000 дальтон) высокоэффективные антитромботические средства. Противосвёртывающий эффект связан в первую очередь с блокадой фактора Xa. Преимущества применения препаратов НМГ — возможность более доступного подкожного введения и отсутствие необходимости в лабораторном мониторинге. НМГ оказывает быстрое и вместе с тем пролонгированное антитромботическое действие, обычно достаточно его двукратного введения.

Эффективность в лечении острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST показана для трёх НМГ — далтепарина, эноксапарина и надропарина кальция. Важно помнить, что НМГ выделяются через почки. При почечной недостаточности концентрация НМГ резко повышается, что ведёт увеличению риска кровотечений. Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно до 8 сут. Для быстрого начала действия иногда сначала вводят в/в болюс 30 мг.

•Далтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч до 8 сут. В отдельных случаях возможно более длительное применение.

Тромболитические препараты больным с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST не показаны.

3. Антиангинальная терапия

Наркотические анальгетики назначают больным с интенсивным ангинозным приступом, не купируемым нитратами, особенно при появлении признаков левожелудочковой недостаточности.

Нитраты — вазодилататоры, увеличивающие коронарный кровоток и уменьшающие потребность миокарда в кислороде. Последний эффект связан с уменьшением преднагрузки за счёт расширения вен. По данным крупных исследований, нитраты не влияют на прогноз у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST, поэтому показания для назначения нитратов только клинические: сохраняющиеся ангинозные боли, признаки сердечной недостаточности, неконтролируемая АГ.

Противопоказания — артериальная гипотензия и индивидуальная непереносимость, чаще — сильная головная боль. Внутривенная инфузия нитроглицерина- начальная скорость введения — 10 мкг/мин. Затем её увеличивают на 10 мкг/мин каждые 3–5 мин до появления реакции АД или улучшения симптоматики. Не следует снижать АД ниже 100 мм рт.ст. у нормотоника или более чем на 25% от исходного у пациента с АГ. Максимальная доза (скорость введения) нитроглицерина 200 мкг/мин. При отсутствии ангинозных приступов в течение 12–24 ч введение нитроглицерина можно прекратить. Общая продолжительность инфузии не должна превышать 48–72 ч, так как в дальнейшем часто развивается толерантность к нитратам.

Пероральные нитраты назначают только при сохранении ангинозных приступов. Предпочтительны препараты на основе изосорбида мононитрата. Для предотвращения развития толерантности свободный от приёма нитратов интервал должен быть не менее 10 ч.

4. β-Адреноблокаторызначительно уменьшают риск последующего развития ИМ у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST. Антиишемический эффект связан с уменьшением потребности миокарда в кислороде. Кроме того, β-адреноблокаторы предотвращают опасные нарушения ритма сердца. β-Аадреноблокаторы показаны всем больным с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST при отсутствии противопоказаний. •

- Метопролол в дозе 5 мг в/в медленно каждые 5 мин до достижения максимальной дозы 15 мг или желаемой ЧСС (около 60 в мин); затем 25–50 мг перорально каждые 8 ч.

•Атенолол в дозе 5 мг в/в, затем 50–100 мг 1 раз в день.

Внутривенное назначение β-адреноблокаторов показано только в случае специальных показаний (нестабильная гемодинамика, гипотония и т.д.).

5. Антагонисты медленных кальциевых каналов. Препараты этой группы обычно назначают при сохранении симптомов и отсутствии эффекта от нитратов и β-адреноблокаторов, назначенных в полной дозе, или при наличии противопоказаний к этим препаратам. Больным с сохранной функцией миокарда ЛЖ, нормальными АВ-проводимостью и ритмом лучше назначить недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил). Следует избегать дигидропиридинов короткого действия (нифедипин), они ухудшают прогноз у больных острым коронарным синдромом.

6. Ингибиторы АПФ назначают больным с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST, имеющим дисфункцию ЛЖ, АГ, сахарный диабет, начальную почечную недостаточность (кроме двустороннего стеноза почечных артерий).

7. Ингибиторы ГМГ-коэнзим А-редуктазы (статины) — обязательный компонент терапии при всех формах ИБС. Раннее назначение статинов с первых дней от момента госпитализации у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST даёт лучшие результаты по сравнению с отсроченным назначением.

•общий ХС менее 4,0 ммоль/л (160 мг/дл),

•ХС ЛПНП — менее 2,5 ммоль/л (100 мг/дл). Все больше данных о том, что идеальное снижение ХС ЛПНП – до уровня 1,8 ммоль/л (70 мг/дл).

Относительно назначения статинов при исходном уровне ХС ниже этих значений нет общего мнения.