Препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия

 

В лечении беременных с гестозом акцент смещается с широкого применения гипотензивных и диуретических препаратов на использование в качестве основных (базовых) препаратов антиагрегантного и антикоагулянтного действия. К ним относятся трентал (агапурин), курантил, гепарин, малые дозы аспирина, фраксипарин, реополиглюкин.

Конечным итогом действия антиагрегантов является улучшение кровотока, реологических свойств крови, перфузии тканей, снабжение их кислородом и питательными веществами.

Антиагреганты (трентал, курантил, малые дозы аспирина) подавляют действие фермента циклооксигеназы, снижают синтез тромбоксана и тем самым восстанавливают нарушенный баланс в продукции и содержании простагландинов прессорного и депрессорного действия.

Антиагреганты активируют плазминоген, улучшают текучесть крови, предупреждают формирование микротромбов. Трентал, кроме того, воздействует на мембрану эритроцитов, которая при фиксации на ней ЦИК становится жесткой, ригидной. Повышая ее эластичность, трентал восстанавливает способность к деформабельности. Эритроцит, имеющий диаметр больше диаметра капилляра, сохраняет специфическую дискоидную форму и более легко проскальзывает в узкий капилляр, где происходят основные процессы обмена между кровью и тканями. Трентал и курантил снижают продукцию тромбоксана и агрегацию тромбоцитов, повышают противоагрегационную активность эндотелия и продукцию простациклина.

Трентал (пентоксифиллин) снижает способность тромбоцитов и эритроцитов к агрегации, что значительно улучшает реологические свойства крови.

Курантил (дипиридамол) увеличивает концентрацию цАМФ в тромбоцитах, угнетает адгезию и агрегацию тромбоцитов к сосудистой стенке.

Таким образом, антиагреганты по сущности своего действия наиболее патогенетически обоснованы для лечения и профилактики сосудисто-тромбоцитарных, микроциркуляторных и гемостатических нарушений, присущих позднему гестозу.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) относится к препаратам, тормозящим агрегацию тромбоцитов. Антиагрегантный эффект аспирина наиболее выражен в малых дозах (60—80 мг в сутки), в то время как дозы 500—1000 мг проявляют в основном свойства обезболивающего и жаропонижающего характера.

Аспирин в малых дозах относится к основным антитромбоцитарным препаратам [Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В., 1998]. Более высокие дозы аспирина угнетают синтез простациклина, тогда как малые дозы блокируют циклооксигеназу и снижают синтез тромбоксана, сохраняя синтез простациклина.

Эйкозопиноеновая кислота (эйконол) — это вещество, полученное из некоторых видов морских рыб, относится к классу полиненасыщенных жирных кислот — омега 3. Является ингибитором циклооксигеназы тромбоцитов, поэтому не образуется тромбоксан, а усиливается синтез простациклина (мощный антиагрегант). Кроме того, препарат снижает артериальное давление и уровень триглицеридов. Применяют в дозе 10 г в сутки.

Обоснованием для назначения гепарина является его способность блокировать локальный тромбоз и предотвращать генерализацию процесса во всей системе микро- и макроциркуляции. Особенно эффективно назначение малых доз гепарина при начавшемся гестозе, так как при тяжелых или критических формах, когда сформировался хронический ДВС-синдром или развилась подострая (острая) фаза, применение гепарина не всегда эффективно, а также рискованно, в связи с тем что он снижает количество тромбоцитов.

Гепарин не проникает через плацентарный барьер, не обладает тератогенным или другим повреждающим действием на плод, не обнаруживается в молоке матери в период лактации, поэтому его применение у беременных и родильниц безопасно. Препарат относится к антикоагулянтам прямого действия и влияет практически на все фазы процесса свертывания крови. Он является катализатором антитромбина III, в 2000— 3000 раз (!) ускоряет реакцию взаимодействия гепарин — антитромбин III — тромбин.

Эффективность действия гепарина зависит от концентрации в крови антитромбина III. При низком содержании последнего гепарин не действует. Поэтому при назначении гепарина, перед лечением, при длительном применении (5—7 дней) необходимо исследовать в крови содержание плазминогена как субстрата антитромбина III. При высоком уровне плазминогена достаточно ограничиться малыми дозами гепаринотерапии (в сутки 10 000 - 20 000 ЕД), короткими курсами (3 дня). Если уровень антитромбина снижен (на 30—50% от нормы), перед назначением гепарина необходимо ввести свежезамороженную плазму.

Наряду с гипокоагуляционными свойствами гепарин увеличивает легочную вентиляцию, блокирует ряд ферментов, подавляет воспаление, увеличивает коронарный кровоток, активирует липопротеинлипазу. После внутривенного введения гепарин быстро распределяется в тканях. Частично он разрушается гепариназой, а часть в неизменном виде выделяется с мочой.

Гепарин опасно применять при тяжелой гипертензии (среднее артериальное давление 115— 120 мм рт. ст. и выше), так как имеется угроза геморрагического инсульта в головной мозг, образования подкапсульной гематомы печени.

 

Противопоказаниями к назначению гепарина являются кровотечения любого происхождения, геморрагический диатез, язвы различной локализации, а также тяжелые формы гестоза и процесс родоразрешения.

В последние годы вместо гепарина применяют низкомолекулярные гепарины — фраксипарин и фрагмин. Они, так же как и гепарин, не проникают через плаценту. Накопленный опыт свидетельствует о приоритетном применении низкомолекулярного гепарина по сравнению с обычным нефракционированным гепарином.

Преимущества низкомолекулярного гепарина:

• фиксированная доза;

• подкожное введение 1 раз в сутки;

• не требует мониторирования АЧТВ. Достаточно увеличения ВК и ВСК в 1,5 раза;

• обладает лучшей биодоступностью, более длительным периодом полужизни и предсказуемым эффектом;

• не обладает такими побочными эффектами (в сравнении с нефракционированным гепарином), как тромбоцитопения, кровотечения.

Дозы: фрагмин вводят по 2500—5000 ME, фраксипарин — по 0,3 мл (2850 ME) или по 0,6 мл (5700 ME).

Продолжительность терапии 3 дня (под кожу живота).