РАССТРОЙСТВА

Кожно-кинестетическая, или общая чувствитель­ность занимает особое место среди разных видов чувствительности. Биологическая значимость ее, по-видимому, более важна, чем спе­циальных видов чувствительности – зрения, слуха, обоняния, вкуса. Отсутствие специальных видов чувствительности совмести­мо с жизнью, отсутствие же общей, кожно-кинестетической чувст­вительности – нет. Кожно-кинестетическая чувствительность филогенетически является самой древней; это сборное понятие, объединяющее несколько видов чувствительностей. В целом их можно подразделить на две категории:

а) виды чувствительности, связанные с рецепторами, содержа­щимися в коже;

б) виды чувствительности, связанные срецепторами, нахо­дящимися в мышцах, суставах и сухожилиях.

Известно, что и в коже, и в мышцах, и в сухожилиях, и в сус­тавах человека сосредоточено огромное количество рецепторов.

Внутри кожной рецепции можно выделить по крайней мере 4 самостоятельных вида рецепции. Это тепловая и холодовая (или температурная) чувствительности, тактильная и болевая чувст­вительности. Некоторые исследователи выделяют еще как самосто­ятельный вид вибрационную чувствительность, другие считают, что она является комплексной и не представляет собой специаль­ного вида чувствительности.

Четырем основным видам кожной чувствительности соответст­вуют различные рецепторные аппараты, которые сосредоточены в коже человека.

Установлено, что рецепторные аппараты, находящиеся в коже человека, очень разнообразны по форме и по принципу своего действия. Описаны различные виды рецепторных аппаратов, при­чем назначение многих из них до сих пор остается неизвестным. К числу основных рецепторных аппаратов кожи относятся: колбочки Краузе, раздражение которых дает ощущение холода; цилиндрические рецепторы Руффини, при раздражении которых возникают тепловые ощущения; корзинчатые сплетения и тельца Мейснера, которые находятся около волосяных луковиц и обеспе­чивают возникновение ощущений прикосновения и давления, и так называемые свободные нервные окончания, которые, по-видимому, связаны с болевыми ощущениями.

Предполагается, что вибрационная чувствительность обеспе­чивается работой всех, и, прежде всего, тактильных, рецепторов, а также возможно и болевых и температурных.

Помимо кожных рецепторов существуют рецепторы мышц, суставов и сухожилий, связанные с кинестетической (или проприоцептивной) чувствительностью. Это те ощущения, которые поступают от мышц, суставов и сухожилий в момент, когда человек принимает какую-либо позу, или в момент, когда он совершает движение. Иными словами, это рецепторы позы и движения, пере­дающие информацию о расположении и движении мышечно-суставного аппарата.

Для передачи этих ощущений известны три вида рецепторов:

а) мускульные веретена, которые находятся в мышцах и раз­дражаются в момент растяжения мышц, что происходит, когда мышцы начинают сокращаться;

б) сухожильный орган Гольджи – рецептор, находящийся в сухожилиях и воспринимающий разную степень натяжения сухо­жилий, т. е. регистрирующий момент начала движения;

в) Паччиниевы тельца, находящиеся в суставах, которые реагируют на смену положения суставов относительно друг друга и обеспечивают так называемое «суставное чувство».

Существует и ряд других рецепторов, назначение которых пока неизвестно.

В целом кожа человека и его опорно-мышечный аппарат представляют собой огромный рецептор – периферический отдел кожно-кинестетического анализатора, который вынесен наружу для первичной оценки контактных воздействий.

Из работ по физиологии сенсорных систем хорошо известно, что кожа неоднородна по количеству и характеру представленных в ней рецепторов. В ней есть места, очень чувствительные к при­косновению и к температурным, и к болевым воздействиям, и есть места, менее чувствительные. Наиболее чувствительными, как известно, являются ладонь руки, область вокруг рта, язык; наиме­нее чувствительны – средняя зона спины, где чувствительность во много раз ниже, чем чувствительность области ладони.

Различное количество рецепторов отражает различную функ­циональную значимость этих областей тела.

Афферентные раздражения, идущие от рецепторов кожи и опорно-двигательного аппарата, проводятся по трем типам воло­кон, являющихся отростками клеток, расположенных в спинальных ганглиях. Аксоны этих клеток, как известно, делятся на две ветви, одна из которых вступает в задний корешок, а другая – в периферический нерв.

Данные волокна (типа А, В и С) проводят разные виды чувст­вительности и различаются по степени миелинизации, а следова­тельно, по скорости проведения возбуждения; они различаются также по своему диаметру, что тоже прямо оказывает влияние на скорость проведения возбуждения.

Волокна типа А хорошо миелинизированы, их диаметр по­рядка 8 – 12 мк; они проводят возбуждение со скоростью 120 м/с, эти волокна проводят тактильные и кинестетические ощущения, идущие от мышц, сухожилий и суставов.

Волокна типа В, снабженные тонкой миелиновой оболочкой, имеют меньший диаметр, порядка 4 – 8 мк проводят раздражения со скоростью 15 – 40 м/с. Эти волокна проводят, в основном темпе­ратурные и болевые раздражения, но с меньшей скоростью, чем волокна типа А.

Волокна типа С, без миелиновой оболочки, имеют наименьший диаметр (меньше 4 мк) и проводят возбуждение с наименьшей скоростью – 0,5 – 15 м/с.

По данным волокнам проводятся болевые и частично темпера­турные ощущения.

Таким образом, наблюдается определенная специализация волокон по отношению к видам чувствительности, которые они обеспечивают, но имеются и некоторые перекрытия. Так, болевая чувствительность преимущественно проводится самыми тонкими и хуже всего миеленизированными волокнами, а тактильные ощуще­ния главным образом наиболее крупными и хорошо миеленизиро­ванными волокнами. Температурная чувствительность проводится, по-видимому, разными типами волокон.

От рецепторов, сосредоточенных в коже и в различных мыш­цах, сухожилиях и суставах, волокна типа А, В, С поступают в задние рога спинного мозга. Наиболее крупные волокна (А и В типа), которые проводят тактильную и проприоцептивную чувстви­тельность, поступают через задние рога спинного мозга, не пре­рываясь, в пучки Голля и Бурдаха, находящиеся в задних столбах спинного мозга. Далее волокна пучков Голля и Бурдаха переходят в волокна нежного и клиновидного пучков продолговатого мозга и кончаются в ядрах этих пучков. Из ядер начинается второй нейрон пути, волокна которого, перекрещиваясь по средней линии, идут через продолговатый мозг, варолиев мост и четверохолмие к ядрам зрительного бугра (в составе медиальной петли). Волокна медиальной петли заканчиваются в вентральных ядрах зритель­ного бугра, где находится третий нейрон этого пути.

Таким образом, первый нейрон находится в спинальном ганг­лии, второй – в продолговатом мозге, а третий – в зоне таламуса. От вентральных ядер таламуса волокна идут в постцентральную область коры к 3-му первичному полю коры больших полушарий.

Волокна С и частично В типов, которые проводят в основном болевую и температурную чувствительность (и в меньшей степе­ни – тактильную), поступают через задние рога в спинной мозг. Здесь в сером веществе задних рогов находится второй нейрон, волокна которого переходят на противоположную сторону и обра­зуют передние и боковые столбы в составе так называемого пути Говерса. Волокна этого пути заканчиваются в ядрах зрительного бугра, где находится третий нейрон пути. Таким образом, пере­крест волокон С и частично В типов идет на большом протяжении спинного мозга. Путь Говерса состоит из двух самостоятельных путей: а) спинно-таламического пути, идущего от спинного мозга к таламусу; внутри спинно-таламического пути кнаружи распола­гаются волокна, идущие от нижних сегментов тела, а кнутри – от верхних;

б) спинно-церебеллярного пути, который идет к моз­жечку.

Таким образом, через путь Говерса, т. е. через передние и боко­вые столбы спинного мозга, проводится болевая и температурная чувствительность и частично тактильная.

При поражении спин­ного мозга (вследствие травмы и т. п.) при повреждении передних и боковых частей спинного мозга прежде всего страдает болевая и температурная чувствительности при относительной сохранности тактильных ощущений. Поскольку переход на противоположную сторону спинного мозга волокон С и В типов происходит не в месте проникновения этих волокон в спинной мозг, а значительно выше по уровню, поэтому поражение спинного мозга в поясничной и крестцовой областях ведет к нарушению чувствительности на той же стороне, а не на противоположной (так как перекрест путей еще не произошел). При поражении шейной и грудной частей спинного мозга расстройства чувствительности развиваются на противоположной стороне. При поражении задних столбов спинного мозга, где проходят пути Голля и Бурдаха, нарушается проприоцептивная (глубокая) чувствительность и в некоторой степени болевая. Вследствие перекрытия при разрушении одних путей проведения возбуждения чувствительность может частично восстановиться за счет других путей. Этим объясняют явление гиперпатии (повышение болевой чувствительности), возникающее при поражении задних столбов мозга.

Все виды чувствительности – тактильная, температурная, болевая и проприоцептивная – поступают в зрительный бугор соответствующего полушария (в вентральные, задние, медиаль­ные группы ядер, а также в центральное и чашковидное). Главным преемником различных видов афферентаций являются вентраль­ные ядра таламуса.

Кожно-кинестетический анализатор, как и зрительный, орга­низован по соматотопическому принципу. Это означает, что раз­личным участкам кожи, а также различным по расположению комплексам мышц, суставов и сухожилий соответствуют свои нерв­ные образования, куда проецируются сигналы, поступающие от этих участков тела. Этот принцип четко представлен в области таламуса. Раз­личные зоны таламуса (т. е. различные таламические ядра и участ­ки внутри ядер) связаны с переработкой афферентных импульсов, поступающих от разных участков тела. Таким образом, уже здесь можно видеть того миниатюрного «сенсорного человечка», который потом уже в развернутом виде будет представлен в коре больших полушарий (в 3-м поле постцентральной коры).

Поражение этой зоны мозга известно в неврологии под назва­нием «таламического синдрома», или «синдрома Дежерина», названного так по имени впервые его описавшего английского невропатолога Дежерина.

Это синдром не поражения, не выпадения функций таламической области, а синдром ее раздражения. В случае полного пора­жения области таламуса возникает грубое нарушение всех видов чувствительности на противоположной стороне тела. При «синдро­ме Дежерина», который развивается при раздражении вентролатерального ядра зрительного бугра, наблюдается целый комплекс чувствительных расстройств. Выпадает или резко ослабляется тактильная и глубокая чувствительности, а температурная и боле­вая резко изменяются. При данном синдроме на одной стороне тела, контралатеральной пораженному таламусу (или только на руке, ноге), пороги болевых и температурных ощущений резко повышаются, но когда ощущение возникает (при большой интен­сивности раздражителя) оно субъективно характеризуется как максимальное по интенсивности (по принципу «все или ничего»). Болевые и температурные ощущения локализуются больными неточно, хотя и проецируются на периферию. Одновременно эти ощущения широко генерализованы. Так, укол в предплечье вызы­вает ощущение боли во всей руке. Кроме того, эти ощущения име­ют аффективный характер, они крайне неприятны для больного. Повышена и длительность болевых и температурных ощущений.

На основании описания этого синдрома можно сделать неко­торые выводы. Во-первых, кора больших полушарий вносит в наши ощущения точность локализации прикосновений. Далее, в функции коры входит различение градаций дозировки ощущений. Наконец, кор­ковые влияния, по-видимому, тормозят аффективный компонент ощущений. На уровне коры больших полушарий ощущения при­обретают сигнальное значение.

Таким образом, на этой клинической «модели» возникает воз­можность дифференциации подкорковых и корковых функций кожно-кинестетического анализатора.

Следующий уровень кожно-кинестетического анализатора – 3-е первичное сенсорное поле коры, расположенное вдоль Роландовой борозды и непосредственно примыкающее к 4-му двигатель­ному полю.

3-е поле, как и 17-е, имеет четкую соматотопическую органи­зацию, т. е. в разных участках этого поля представлены разные участки тела. Однако зона представительства соответствует не площади, которую занимает данная часть тела или орган, а функциональной значимости этого органа, в связи с чем рука, лицо, язык и стопы представлены в 3-м поле в значительно боль­шей степени, чем остальные части тела. Вследствие этой нерав­номерности «чувствительный человечек» (по У. Пенфилду) очень дисгармоничен: у него огромный язык, рост, руки, стопы и малень­кое тело.

Все виды чувствительности представлены в одних и тех же участках 3-го поля. Иными словами, в 3-м поле нет участков, которые были бы связаны только с холодовой рецепцией или толь­ко с тепловой, тактильной или болевой рецепциями. Все виды чувствительности перекрывают друг друга. 3-е поле каждого полу­шария мозга связано с противоположной половиной тела, однако есть и ипсилатеральные связи. Наиболее значимые отделы тела мышцы и кожа лица, языка, глаз, кистей руки и стоп) представ­лены, по-видимому, одновременно в обоих полушариях (как и зона fovea в сетчатке), поскольку известно, что при одностороннем поражении 3-го поля коры анестезия возникает в обеих кистях и стопах (больше в противоположных очагу поражения).

3-е поле характеризуется, как и 17-е, хорошо развитым 4-м слоем афферентных клеток, которые принимают афферентные импульсы, идущие через таламус от различных частей тела; 3-е поле работает в тесной связи с 4-м полем, составляя с ним единую систему («сенсомоторную область коры мозга»), играющую центральную роль в регуляции двигательных актов.

При раздражении разных участков 3-го поля электрическим током возникают ощущения прикосновения (или боли) в опреде­ленном участке тела, которое воспринимается как идущее извне (по данным Пенфильда и Джаспера).

При поражении этой области коры наблюдаются явления ане­стезии – снижения или потери чувствительности на всей половине тела или в определенных участках тела. Чаще наблюдается более или не менее глобальное нарушение чувствительности на противо­положной стороне тела. Однако иногда наблюдаются и частичные изолированные нарушения чувствительности в разных участках тела (своего рода «чувствительные скотомы»).

Все описанные выше нарушения составляют класс относитель­но элементарных сенсорных расстройств в работе кожно-кинесте­тического анализатора. Более сложные гностические расстройства связаны с поражением вторичных полей теменной коры: 1-го, 2-го, частично 5-го (верхняя теменная область) и третичных – 39-го и 40-го полей (нижняя теменная область).

Поражение вторичных полей коры теменной области мозга сопровождается нарушением высших тактильных функций или тактильными агнозиями. Тактильными агнозиями обозначаются нарушения узнавания формы объектов при отно­сительной сохранности поверхностной и глубокой чувствитель­ности, т. е. при сохранности сенсорной основы тактильного воспри­ятия. История изучения тактильных агнозий начинается с 1884 г., когда впервые было описано неузнавание предметов на ощупь. С тех пор к этой теме обращались многие авторы.

В клинической литературе описаны два основных синдрома поражения теменной области мозга: нижнетеменной и верхнете­менной синдромы.

Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и лица в 3-м поле и связаны с нарушением сложных форм тактильного гнозиса, известных под названием «астереогноза», или тактильной предметной агнозии. Это наруше­ние способности воспринимать предметы на ощупь, невозмож­ность интегрировать тактильные ощущения, поступающие от объ­екта. Астереогноз может проявляться как при относительной сохранности разных видов чувствительности, т. е. на фоне сохран­ной сенсорной основы тактильного восприятия, так и на фоне изме­нений чувствительности, которые, однако, обычно не коррелируют с тяжестью астереогноза.

Это явление многократно описано в клинической литературе. Важно отметить, что больной правильно воспринимает предмет зрительно, но не узнает его при ощупывании с закрытыми глазами. Ощупывая мелкие предметы, например, ключ, карандаш, резинку, больной говорит, что у него в руке что-то длинное или острое, или мягкое, т. е. правильно оценивает отдельные признаки предмета. Однако он не может опознать предмет в целом. В некоторых слу­чаях неверно опознаются и признаки объекта. Таким образом, различают две формы этого нарушения: в одних случаях больной правильно воспринимает отдельные признаки предмета, но не может их синтезировать в единое целое, в других – нарушено опознание и этих признаков.

Встречаются трудности опознания самого материала, из кото­рого сделан предмет, т. е. трудности опознания таких качеств объекта, как шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и т. п., – качеств, которые характеризуют поверхность предмета. Этот тип нарушения тактильного гнозиса получил название «так тильной агнозии текстуры объекта».

При поражении нижнетеменной коры наблюдаются и другие формы нарушений тактильного восприятия. Нередко нарушается возможность называния пальцев руки, контралатеральной очагу поражения, а также способность узнавать пальцы рук с закрытыми глазами (синдром Герштмана, обозначаемый иногда как «пальце­вая агнозия»). При поражении этих областей коры (особенно левого полушария) возникают трудности опознания цифр или букв, написанных на кисти руки, противоположной очагу пора­жения. Здоровый человек опознает цифры, написанные на кисти руки, почти безошибочно, поскольку алфавит цифр состоит всего из девяти элементов; буквы опознаются с большим трудом из-за боль­шего алфавита, но тоже обычно довольно хорошо. Эта способ­ность тактильного опознания цифр или букв специально не выра­батывается, она возникает вторично после обучения грамоте. У больных с поражением нижнетеменных отделов коры больших полушарий опознание цифр, букв, написанных на коже, наруша­ется. Этот феномен получил в клинической литературе название «тактильной алексии». Некоторые авторы выделяют как специальную форму «так­тильную амнестическую афазию», или «тактильную асимболию» – невозможность больного назвать ощупываемый с закрытыми гла­зами объект при сохранности правильного описания объекта и его назначения. Однако другие авторы считают этот симптом проявле­нием амнестической афазии. При поражении верхней теменной области-коры мозга, которая примыкает к той части первичной сенсорной коры кожно-кинестетического анализатора, куда проецируется информация, посту­пающая от всего тела, наблюдается другая клиническая картина. В этих случаях чаще всего возникают симптомы нарушения «схемы тела» (или «соматоагнозия»), т. е. расстройство узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу. Обычно больной плохо ориентируется в одной левой половине тела («геми-соматоагнозия»), что сопровождает поражение правой теменной области мозга. Больной игнорирует левые конечности, иногда как бы «теряет» их. При этом часто возникают ложные сомати­ческие образы («соматопарагнозия») в виде ощущений «чужой» руки, увеличения, уменьшения частей тела (руки, головы), удво­ения конечностей, и т. п.

Важно отметить, что существуют четкие латеральные особен­ности нарушений тактильных функций при поражении теменных отделов мозга. И нижнетеменной, и верхнетеменной синдромы поражения левого и правого полушарий мозга – различны. Различны также и синдромы поражения передних и задних отде­лов теменной области. Способность нарисовать фигуру, предвари­тельно опознанную на ощупь, в большей степени страдает при по­ражении задних отделов теменной коры, примыкающей к затылоч­ной доле, а тактильные гностические расстройства – в большей степени проявляются при поражении передних отделов теменной коры. В целом, и предметная тактильная агнозия (астереогноз), и пальцевая агнозия, и соматоагнозия более грубо выра­жены при поражении правого полушария мозга. Тактильная алексия чаще связана с левосторонним пора­жением теменной коры.

АФАЗИИ

В соответствии с классификацией, разработанной А. Р. Лурия и основанной на теории системной динамической локализации высших психических функций, существует 7 форм афазий, каждая из которых связана с нарушением одного из факторов, на котором основана речевая система, и наблюдается при определенной лока­лизации патологического процесса.

При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы возникают следующие формы афазии.

Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височ­ной извилины левого полушария (у правшей). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слов.

Речевой слух является главным афферентным звеном речевой системы. Как уже говорилось выше, человек помимо неречевого слуха обладает и специализированным речевым слухом. Речевой и неречевой слух представляют собой две самостоятельные формы работы слуховой системы.

Речевой слух является всецело прижизненным образованием, он образуется в определенной речевой среде и формируется по за­конам этой речевой среды. Высказанные некоторыми авторами гипотезы о существовании врожденных прототипов языка, которые после рождения развертываются под влиянием речевых воздейст­вий, не получили экспериментального подтверждения.

Большинство крупнейших лингвистов считают, что в качестве врожденных задатков речи можно рассматривать лишь некоторые особенности работы слухового анализатора, например способность к большему или меньшему запечатлению слуховой информации, к более или менее быстрому овладению речью как таковой. Речевой слух – это фонематический слух, т. е. способность к анализу и синтезу речевых звуков, к различению фонем данного языка.

Каждый язык (русский, английский, немецкий и др.) харак­теризуется своим набором фонематических признаков, которые создают звуковую структуру языка. Фонемами обозначаются совокупности звуковых различительных признаков языка, сово­купности определенных признаков звуков речи, которые позволяют различать слова данного языка, различительные единицы звуково­го строя языка. Каждый язык имеет свою фонематическую систему. Таким образом, в каждом языке одни звуковые признаки высту­пают как смыслоразличительные, а другие —как несущественные для данного языка. В русском языке фонемами являются, во-первых, все гласные и их ударность. Это означает, что смена гласной и смена ударности гласной означает смену смысла слова. Такие признаки, как дли­тельность гласного звука, открытость или закрытость гласного звука, высота тона не важны для понимания русской речи (в отли­чие, например, от немецкого языка, где смыслоразличительным признаком является длительность гласных, или вьетнамского язы­ка, где различительным признаком является высота гласного зву­ка).

Во-вторых, фонемами являются согласные звуки русского языка, которые противопоставляются по таким признакам, как звонкость-глухость, твердость-мягкость (т. е. по месту и способу образования). Для русского языка слова «палка» и «балка», «пыл» и «пыль» имеют разный смысл, хотя они различаются только по одному фонематическому признаку (оппозиционные фонемы), а не по нескольким (дизъюнктные фонемы).

Таким образом, смена гласных или их ударности и смена согласных по их звонкости (глухоте) и твердости (мягкости) меняют смысл русского слова. Умение различать эти звуковые признаки и называется речевым или фонематическим слухом (по отношению к русскому языку).

Фонематический слух формируется у ребенка в процессе его обучения пониманию устной речи как первичная форма речевой деятельности. Овладение фонематическим строем языка предшест­вует другим формам речевой деятельности – устной речи, письму, чтению, поэтому фонематический слух является основой всей сложной речевой системы и потеря слуха ведет у детей к недораз­витию всей речевой системы (глухонемоте). Таков нормальный ход формирования родного языка. Овладение иностранным языком подчиняется иным законам. Однако и в этом случае слуховая афферентация является базальной для овладения разговорной речью. По мере овладения иностранным языком человек учится его слышать, так как у него формируется фонематический слух по отношению к данному языку.

Речевой, или систематизированный слух – весьма сложное образование. Существуют два уровня восприятия звукового сос­тава речи. Один из них характеризуется как уровень имитации звуков, не требующий их отнесения к опре­деленным буквам, т. е. речевой квалификации этих звуков. Когда же стоит задача не просто воспроизводить звуки, а относить их к опре­деленным звукамречи (буквам или категориям), то латентные периоды ответов резко возрастают. В этом случае восприятие звуков осуществляется на фонематическом уровне, на уровне квалификации звуков.

При нарушении фонематического слуха вследствие поражения ядерной зоны звукового анализатора (41, 42 и 22-е поля) левого полушария возникает грубое речевое расстройство, проявляющее­ся не только в невозможности различать звуки устной речи (т. е. понимать речь на слух), но и в нарушении всех других форм речевой деятельности.

41-е первичное и 42-е и 22-е вторичные поля звукового анали­затора по классификации А. Р. Лурия входят в зону т – зону, при поражении которой возникает сенсорная афазия.

В классической неврологии эта область коры носит название «зона Вернике» – немецкого невролога, впервые в 1874 г. описав­шего больного с сенсорными нарушениями речи при поражении этой зоны, вследствие чего сенсорную афазию иногда обозначают как афазию Вернике.

Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорга­низации всей речевой системы. При полном разрушении этой области коры у человека исчезает способность различать фонемы родного языка. Такие больные не понимают обращенную к ним речь. В менее грубых случаях они перестают понимать быструю или «зашумленную» речь (например, когда одновременно говорят двое людей), т. е. речь в усложненных условиях. Особенно затруд­нено для них восприятие слов с оппозиционными фонемами. Так, слово «голос» они слышат как «колос», «холост», «колоз» и т. п., так как звуки «г – к – х» и, «с – з» они не различают; слова «забор – собор – запор» звучат для них как одинаковые. Дефект понимания устной речи является центральным в этом заболевании. Однако, поскольку все формы речевой деятельности связаны меж­ду собой, нарушение одного звена влияет на всю речевую систему, вторично страдают и все другие формы речевой деятельности.

В грубых случаях у таких больных отсутствует активная спонтанная устная речь. Речевое высказывание заменяется «сло­весным салатом», когда больные произносят какие-то непонятные по своему звуковому составу слова или набор звуков. Иногда боль­ные правильно произносят только привычные слова. Как правило, они заменяют одни звуки другими. Эти замены носят название «литеральных парафазии» (замена одного звука или буквы дру­гим). Реже встречаются «вербальные парафазии» (замена одного слова другим). Для сенсорной афазии более характерны не вер­бальные, а литеральные парафазии, так как при этом распадается первичный звуковой состав слова, т. е. восприятие тех элементов (звуков),из которых складывается слово.

У таких больных резко нарушено письмо под диктовку, потому что для них не ясен тот образец, который подлежит написанию; у них резко затруднено повторение услышанных слов; нарушено также и чтение, поскольку нет контроля за правильностью своей речи. Иными словами, вследствие нарушения фонематического слуха распадается вся речевая система. В то же время у больных с сенсорной афазией нет нарушений музыкального слуха, у них сохранена артикуляция; им доступны любые оральные позы (по образцу).

В клинике локальных поражений головного мозга нередко встречаются стертые формы сенсорной афазии, когда для выявле­ния сенсорного дефекта требуются специальные усложненные (сенсибилизированные) пробы. К их числу относятся пробы на категоризацию звуков, на отчуждение смысла слова, пробы на подсказку слова, пробы на письмо под диктовку слов с оппозиционными фонемами и др.

Акустико-мнестическая афазия (впервые описанная А. Р. Лурия) возникает при поражении сред­них отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны звукового анализатора – это 21-е и частично 37-е поля. При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, больной правильно воспринимает звуки род­ного языка, понимает обращенную к нему устную речь. Однако он не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти.

Здоровый человек, как правило, запоминает при первом предъ­явлении на слух 10-ти слов, не связанных между собой по смыс­лу, 6 –7 слов (7 плюс минус 2). У некоторых испытуемых объем кратковременной слухоречевой памяти достигает 10 – 12 слов, а иногда и больше.

У больных с акустико-мнестической афазией объем слухоре­чевой памяти снижается до 3, а иногда и до 2 элементов. Это ведет к тому, что в специальных условиях, когда требуется запомнить большую фразу, возникает вторичное – из-за слабости слухоречевых следов – непонимание устной речи, поскольку понимание речи в значительной степени зависит и от запоминания речевого сообщения. Трудности понимания устной речи могут возникнуть у таких больных и в других усложненных условиях, связанных с объемом речевого сообщения.

У таких больных имеются отчетливые трудности в активной устной речи в виде поиска нужных слов, вербальных парафазии и др., т. е. амнестического типа нарушения речи. Эти больные характеризуются «скудной» речью, частым пропуском слов (обычно существительных). Центральным симптомом для данной категории больных является снижение объема запоминания. Оно проявляется в различных пробах. В опытах на повторение и сохра­нение серий слов у больных наряду со снижением объема воспроиз­ведения, как правило, нарушается и порядок воспроизведения слов, поскольку сохранение последовательности слов также зависит от состояния мнестических процессов.

У таких больных снижается скорость переработки словесной информации. Для правильного воспроизведения образца слова (слоги или буквы) им требуется предъявлять медленно, но и не с большими интервалами, так как в этих случаях может возникнуть уже вторичное забывание материала. Все эти трудности запечатления и воспроизведения словесного материала отражают повыше­ние ретроактивного и проактивного торможения следов.

Феномен ретроактивного торможения проявляется в виде воспроизведения последнего слова ряда (или слов) и забывания предшествующих слов (например, при предъявлении серии слов: «дом, лес, стол, кот» больной может повторить только одно послед­нее «кот»). Это торможение, направленное в ряду слов (или других речевых элементов) «назад».

Феномен проактивного торможения заключается в невозмож­ности больного повторить какие-либо элементы словесного после­довательного материала кроме первых (одного-двух). (Так, при Предъявлении той же серии слов больной повторяет только первое слово «дом».) Это торможение, направленное в ряду речевых элементов (слов, слогов, букв) «вперед».

Для больных с акустико-мнестической афазией характерны явления словесной реминисценции – лучшего воспроизведения словесного материала через несколько часов после его предъяв­ления.

Все эти феномены отражают нарушения работы слухоречевой системы на мнестическом уровне. Физиологические механизмы этих нарушений пока изучены недостаточно. Предполагается, что одним из них является механизм «уравнивания интенсивности следов», в связи с чем, и новые и прежние («побочные») следы воспроизводятся с равной вероятностью.

Нарушения нейродинамических процессов в слухоречевой сис­теме четко проявляются во всех формах речевой деятельности – устной активной речи, повторении слов, письме под диктовку и др.

Следует отметить, что больные и с сенсорной и с акустико-мнестической афазией активно используют в своей речи инто­нации, пытаясь с их помощью передать содержание сообщения. Часто слова сопровождаются жестикуляцией, которая также в определенной степени компенсирует речевой дефект.

Итак, нарушение слухового звена речевой системы приводит к развитию сенсорной или акустико-мнестической афазии. Эти две формы афазии отражают разную степень патологии данного звена.

Второе афферентное звено речевой системы зрительное. Поражение этого звена приводит к другим речевым расстройствам. Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задне-нижних отделов височной области (у правшей). К ним относятся нижние отделы 21-го и 37-го полей на конвекситальной поверх­ности полушария и задне-нижние отделы 20-го поля на конвекси­тальной и базальной поверхности мозга.

В основе этой формы афазии лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов. В классической невро­логии эта форма афазии носит название номинативной амнестической афазии (или оптической амнезии). Это довольно хорошо описанная форма речевых расстройств, которая состоит в том, что больные не способны правильно называть предметы. В этих случаях распадает­ся преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительным образом слов и их наименованием.

В устной речи это проявляется в том, что больные не могут наз­вать предметы и пытаются дать им словесное описание («Ну, это то, чем пишут», «Это такое, ну, чтобы запирать» и т. п.). В описаниях нет четких зрительных образов, это обычно попытка охарактеризовать функциональное назначение предмета.

У больных с оптико-мнестической афазией нет каких бы то ни было явных зрительных гностических расстройств: они прекрас­но ориентируются и в зрительном пространстве, и в зрительных объектах. Однако у них нарушена способность изображать объек­ты. Специальное изучение их рисунков показало, что они не могут изобразить даже элементарные объекты (типа стол, стул, дом и т.д.), которые может изобразить любой здоровый человек, не имеющий специальных художественных способностей и не обу­ченный рисованию.

Этот дефект рисования связан с нарушениями зрительных образов и входит в один комплекс симптомов вместе с расстройством называния предметов. Более грубо у этой категории больных страдает называние объектов при относительной легкости называния действий.

Нарушения называния объектов у больных с оптико-мнести­ческой афазией является центральным симптомом. Другие речевые функции страдают при этом вторично.

В целом в соответствии с классификацией А. Р. Лурия амнестическая афазия встречается в двух формах: акустико-мнести­ческой и оптико-мнестической афазии.

Более каудально расположенные очаги поражения в пределах левого полушария (у правшей) приводят к более грубому наруше­нию зрительного звена речевой системы. При поражении коры затылочных областей (или затылочно-теменных отделов) левого полушария возникает первичная оптическая алексия (нарушение чтения), которая может проявляться либо в виде неузнавания отдельных букв (оптическая литеральная алексия), либо в виде неузнавания целых слов (оптическая вербальная але